企业安全生产标准化评审申请Word下载.docx

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所在部门职务/职称

电话

备注

组长

成员

二、企业重要信息表

1．企业概况：

【XXXX公司坐落在。

。

地理位置优越，交通十分便利。

北依。

东临。

南傍。

西靠。

公司是集。

国家大型。

企业。

下设。

子公司。

现有职工。

人，其中工程技术人员。

人，工业园区占地。

万平方米，总资产。

亿元。

主导产品为。

公司是中国500家最大的。

公司先后完成省级以上科研项目XX项，其中XX项获得国家专利。

公司先后荣获了。

】

2.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况：

3.安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）：

【1.成立安全组织机构。

建立以总裁为组长的安全委员会，配备……………，实行安全生产重大责任事故一票否决制。

2.利用多种形式加强安全教育，增强职工安全意识。

…………..进行安全知识的学习、讨论，掌握各个车间及岗位安全操作规程，下发学习资料，及时传达、贯彻上级文件精神要求，分析讨论近期国内外各类事故案例，举一反三，结合公司实际查找问题并制定防范措施，提高………………….。

及时组织………..人员进行学习，持证上岗人员达…………。

3.签订安全目标责任书。

年度目标杜绝重大恶性事故发生，减少其他各类事故的发生频率。

4.有无特殊危险区域或限制的情况：

【特殊危险区域：

1.锅炉房

2.高压机房

3.。

限制区域：

1.XX车间XX炉】

三、其他事项表

1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?

□是□否

2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：

◇安全生产许可证复印件（未实施安全生产行政许可的行业不需提供）

◇工商营业执照复印件

◇安全生产标准化管理制度清单

◇安全生产组织机构及安全管理人员名录

◇工厂平面布置图

◇重大危险源资料

◇自评报告

◇自评扣分项目汇总表

◇评审需要的其他材料

3.企业自评评分：

4.企业自评结论：

【我公司按照（机械或轻工）行业安全生产标准化企业的相关的要求积极开展活动。

通过学习培训健全了规章制度，加强了。

法定代表人（签名）：

（申请企业盖章）

年月日

5.上级主管单位意见：

【集团公司上级（没有的不填）】

负责人（签名）：

（主管单位盖章）

6.安全生产监督管理部门意见：

【二级——市级

三级——区县局】

（安全监管部门盖章）

申请材料填报说明

1.“申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。

2.“申请行业”按本考评办法第二条的行业分类填写。

“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。

3.“申请性质”为“初次评审”或“延期”。

“等级”为“一级”、“二级”或“三级”。

4.“企业性质”按照营业执照登记的内容填写。

5.“本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业等级和时间”按“专业”、“等级”和证书颁发时间填写已经取得的所有专业的最高等级，如“冶金炼钢，一级，2010年3月5日”。

6.“企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模（包括职工人数、年产值、伤亡人数等）、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、本企业规模（产量和业务收入）、在行业中所处地位、安全生产工作特点等。

7.“重大危险源资料”附经过备案的重大危险源登记表复印件。

8.没有上级主管单位的，“上级主管单位意见”不填。

9.【】企业填写参考。

自评资料汇总

一、企业自评报告——————————————————2

二、企业自评得分表—————————————————3

三、企业自评分汇总表（基础管理）——————————4

四、企业自评分汇总表（燃爆热工）——————————5

五、企业自评分汇总表（电气/机械）——————————6

六、企业自评分汇总表（作业环境职业健康）——————7

七、设备设施及物品危险容量统计表——————————8

附件：

1.工商营业执照复印件

2.安全生产标准化管理制度清单

3.安全生产组织机构及安全管理人员名单

4.工厂平面布置图

5.重大危险源资料

6.安全生产标准化评审项目职能分配表

7.设备设施拥有量分布状态表

8.建筑物耐火等级及危险建筑面积汇总表

XXXX有限公司

企业安全生产标准化自评报告

【一、成立安全组织机构，实施。

二、建立健全安全生产责任制，严格奖惩考核，确保。

安全生产标准化自评得分表

企业名称：

一级要素

标准

空项分

应得分

实得分

得分率

（%）

自评人员

签字

要素（二级）

条款

分数

1.第1～5项

13

43

240

2.第6项

3

54

260

3.第7、10项

8

50

290

4.第8～9项

7

19

140

5．第11～13项

9

28

70

合计

40

194

1000

（自评组长）

自评结果

参加考评分数

实际得分数

按千分制换算得分

按百分制换算得分

符合等级得分标准

备注

冶金等工贸企业安全生产标准化自评/评审汇总表

要素

评审内容

拥有量

抽查数量

扣分分值

1

目标

20

2

组织机构和职责

30

／

安全生产投入

4

法律法规与安全管理制度，其中

100

4.1

法律法规、标准规范

26

4.2

规章制度

14

4.3

操作规程

4.4

评估

12

4.5

修订

4.6

文件和档案管理

16

5

教育培训，其中

5.1

培训管理（制度、计划、评估）

18

5.2

管理人员

5.3

1.岗位人员

2.新员工教育

3.“四新”教育

4.转岗、离岗教育

5.特种作业人员教育

5.4

1.相关方人员教育

2.其他人员（参观、学习）

5.5

安全文化建设

6

设备设施，其中

254

6.1

1.“三同时”管理制度

2.新、改、扩建工程

3.厂址选择

4.厂区平面布置

5.厂房照明

6.场所火灾危险性及防火间距

7.防雷设施

8.厂内休息室、浴室、更衣室、操作室、值班室设置

9.安全出入口设置

10.直梯、斜梯、平台

11.移动梯台

12.电气室（包括计算机房）

13.自备发电机

14.胶（皮）带运输机

15.燃爆、粉尘、蒸汽、腐蚀气体场所电气设施

16.压力设备（0.1MPa）

17.工业管道

18.起重机械（滑线、吊具）

19.车间电气室、地下（油库、液压站、润滑站、加压站）

20.集中监视、显示

21.设备设施合规性

10

22.建设项目管理

23.设备设施变更管理

6.2

1.设备检（维）修、保养制度

2.设备台账、检（维）修计划

3.设备、设施、仪器仪表、工具等检测检验资料

4.有毒有害气体报警仪

5.压力容器

6.锅炉与辅机

7.工业气瓶

8.厂内机动车辆

9.低压临时线路

10.低压电气线路（固定）

11.电网接地系统

12.金属切削机床

13.冲、剪、压机械

14.砂轮机

15.工业机器人

16.移动电气设备

17.手持电动工具

18.传动部位防护

19.危险化学品库

20.油库、油罐

21.专用设备

22.设备设施检维修方案

23.检维修计划实施情况

24.安全设备设施管理

6.3

设备设施验收、报废、拆除

作业安全

230

7.1

生产现场管理和生产过程控制

1.生产现场（车间）管理

2.架空电线跨越危险场所

3.安全通道和路线（条数）

4.行灯

5.应急照明灯

6.可燃或有毒介质导管监控（操作室等）

7.“三违行为”管理制度

8.危险作业安全管理制度

9.危险作业安全许可证

7.2

作业行为管理

1.风险隐患辨识种类措施

2.危险性作业工作票

3.要害岗位操作牌（种类）

4.劳动防护用品发放记录

5.严禁动火的易燃易爆区

6.有毒物质的设备和容器检修

7.易燃易爆易中毒操作分析记录

8.电气设备停电操作管理

7.3

警示标志

1.警示标志和安全防护管理制度

----

2.危险作业场所安全标志

3.危化品仓库、职业危害岗位

4.坑、井、洼、沟、陡坡

5.防护罩、防护栏、防护挡板

6.吊装孔

7.煤气使用场所

7.4

相关方管理

32

1.承包商、供应商等相关方管理制度

2.相关方管理档案

-----

3.风险控制、安全绩效监测

4.相关方交叉作业管理

5.相关方资质

7.5

变更

1.有关变更的管理制度

2.对变更控制措施

3.安全设施变更书面备案

隐患排查和治理，其中

80

8.1

隐患排查

24

1、隐患排查治理的管理制度

2、隐患汇总登记台账

3、及时组织隐患排查

4、隐患排查工作方案

8.2

排查范围和方法

8.3

隐患治理

1、隐患治理方案

2、治理验证和效果评估报告

3、书面统计分析报告

8.4

预测预警

1、安全预测指数系统

危险源监控

60

9.1

辨识与评估

1、危险源的管理制度

2、辨识、评价、分类、分级记录

9.2

登记建档与备案

1、重大危险源档案

2、重大危险源备案

3、放射物品使用许可证

9.3

监控与管理

1、对危险源采取措施监控

2、设置安全警示标志和警示牌

3、对危险源检查并签字

职业健康

10.1

职业健康管理

49

1.职业健康管理制度

2.符合要求的工作环境条件

---

3.粉尘作业点治理

4.职业健康监护档案

5职业病及禁忌症人员

6.职业危害作业点识别监测

7.急性职业危害场所报警、应急

8.粉尘、毒物场所作业保护

9.尘、毒厂房空气更新

10.放射源的管理与防护

11.防护器具存放点管理

12.急救用品、设备管理

10.2

职业危害告知和警示

1.劳动合同中职业危害告知

2.对员工和相关方宣传培训

3.职业危害点警示标志说明

10.3

职业危害申报

1.申报的职业危害因素种类

2.职业危害因素申报变更

11

应急救援

11.1

应急机构和队伍

1、事故应急救援制度

2、机构与队伍

/

3、定期组织训练

11.2

应急预案

1、编制应急预案

2、建立重大事故的专项应急预案

3、报主管部门及协作单位

4、定期评审并进行修订和完善。

11.3

应急设施装备物资

1、设立应急设施、装备、物资。

2、应急设施、装备和物资检查。

11.4

应急演练

1、预案演练计划，定期演练。

2、对应急演练的效果进行评估。

11.5

事故后启动应急预案

1、事故后应立即启动应急预案

2、结束后，应编制应急救援报告。

事故报告、调查、处理

12.1

事故报告

1、建立事故的管理制度

2、发生事故后应立即现场抢救

3、按规定报告，并保护现场

4、对事故进行登记建档管理。

12.2

事故调查和处理

1、按要求组织事故调查或配合

2、定期对事故、事件统计、分析。

3、对有关事故进行回顾、学习。

绩效评定和持续改进

13.1

绩效评定

1、建立绩效评定制度，可量化

2、评估、发现问题，提出方案

3、报告向所有部门、单位和人员

4、每年一次评定，并形成报告

5、评定结果纳入年度绩效考评

13.2

持续改进

1、根据评定结果进行修改完善

2、评定结果要明确6项具体事项

总计分数

评审分数