心理咨询心理辅导个案记录表.doc

心理咨询心理辅导个案记录表.doc

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个案编号（）

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个案记录表

案主姓名

接案人

记录人

一、接案记录表

案主资料：

姓名：

性别：

出生年月：

住址：

联络电话：

婚姻状况：

职业状况：

家庭经济情况：

居住类别：

（）住家；（）学校宿舍；（）亲友提供；（）其它（请注明）

使用社会服务的记录：

（）没有；（）曾经有（请注明服务及何时）；

（）现仍有接受服务（请注明）。

问题／需要:

（可多选）

1.主要问题:

（）行为问题（）学习问题（）经济援助（）儿童照顾

2.家庭关系:

（）婚姻（）兄弟姊妹（）父母子女（）其它

3.人际关系:

（）约会（）同学（）老师（）其它

4.情绪:

（）死亡（）疾病（）自杀（）悲剧（）其它

5.复康服务:

（）身体残疾（）智障（）精神复康

6.不良行为:

（）吸毒（）酗酒（）赌博（）未婚怀孕（）滥交

7.家庭暴力:

（）虐儿（）虐待配偶（）虐老

（）其它注明:

*（）怀疑／（）确定精神病

家庭／个案背景：

案主自述之服务要求：

二、会谈记录

日期/时间：

案主:

咨询师:

地点：

其他在场人士：

目标

过程

案主的非语言表现（仅适用于面谈）

咨询师的处理

总结：

咨询师对这次面询的建议：

下次面询的计划和安排：

三、个案阶段评估表

您感觉您的问题有没有解决？

（如果没有解决，您觉得是什么原因？

）

您对会谈场地感到舒服吗？

您对本次咨询服务过程总体还满意吗？

如果不满意您想达到什么样的效果?

您对咨询师的服务有什么意见吗？

您对下一次咨询有什么期待

如果结案，请继续填写下表：

结案原因：

（）达到约定目标；

（）甚至已发展出面对类似困难之能力；

（）案主不愿继续接受服务；

（）情况有变（例如死亡、搬家等）：

__________________

（）其他（请注明）：

__________________

*案主知道个案服务已结束，并知道在有需要的时候如何得到服务。

四、个案结束评估表

1. 你对负责咨询师的表现满意吗？

非常不满意 非常好

1 2 3 4 5

2. 负责咨询师对你提供了何种帮助？

请从下列范围挑选（可选多项）

（）没有提供帮助

（）提供有用资料

（）婚姻关系

（）家庭关系

（）生活适应

（）情绪辅导

（）转介服务

（）管教子女技巧

（）司法矫正/安置帮教

（）行为问题

（）学习问题

（）复康工作

（）健康问题

（）人际关系

（）就业辅导

（）经济援助

（）其它（请注明）

3. 总体而言，服务能否协助你面对／解决你的困难？

完全不能 完全解决

1 2 3 4 5

4. 自接受本中心服务后，你的情况有否改善？

完全没有改善 完全解决

1 2 3 4 5

5. 与咨询师接触时，你对解决你的困难的积极性如何？

非常不积极 非常积极

1 2 3 4 5

6. 本个案结束之时，你与咨询师双方同意的目标能否达到？

（）能（原因:

）

（）不能（原因:

）