TBS宫颈细胞学诊断标准.docx

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TBS宫颈细胞学诊断标准

宫颈细胞病理学诊断报告

宫颈细胞病理学诊断报告自1943年巴氏提出五级分类诊断法以来世界各个国家沿用多年，为宫颈癌的防治作出重要贡献，使晚期宫颈癌发病率大大降低。

1988年WHO提出宫颈病变细胞学描述术语,主张癌前病变用CIN1、CIN2、CIN3表示。

一.1988年美国由50位细胞病理学家在华盛顿、马里兰州的Bethesda城召开会议讨论宫颈／阴道细胞学诊断报告方式、称TheBethesdaSystem,TBS。

认为巴氏五级分类诊断报告目前不再被接受，采用描述性诊断报告，并提出两个对癌前病变的术语：

Low-gradesquamousintraepitheliallesion（低度鳞状上皮内病变、LSIL）和High-gradesquamousintraepitheliallesion（高度鳞状上皮内病变、HSIL）。

二.1991年召开第二次会议、讨论TBS使用中的问题和诊断标准。

1994年由RobertJ.Kurman和DianeSolomon出版了“子宫颈／阴道细胞学诊断报告”的书（TheBethesdaSystemforReportingCervical/VaginalCytologicDiagnoses）。

现在美国等不少国家采用描述性诊断。

把美国提出的描述性诊断简称TBS（TheBethesdaSystem）。

在使用中有所改变，因而称为改良TBS。

三.2001年4月30日至5月2日在美国Bethesda城召开包括中国细胞病理学术委员会参加共42个学术团体协办的研讨会，推出2001年TBS相关术语，包括：

标本类型：

直接涂片或液基制片；标本质量评估：

满意和不满意；总分类：

阴性，其它：

子宫内膜细胞≥40岁；上皮细胞异常；简述细胞自动识别方法和结果；以及辅助诊断；提出有关建议。

2004年又出第二版子宫颈细胞学Bethesda报告系统书（TheBethesdaSystemforReportingCervicalCytology）.主编DianeSolomon和RituNayar.

四.1988年召开第一次会议明确了TBS三个基本原则：

●加强实验室检查与有关临床医师的沟通。

●强调TBS术语的统一性和可重复性，但亦有灵活性，以适应不同地区和各种实验室的条件。

●TBS系统能够反映对子宫肿瘤的最新认识，把HPV、不同程度非典型增生和不同级别CIN归为两个等级。

五.TBS提出上皮内病变分为LSIL和HSIL：

●由于上皮内病变诊断分类的减少，这样使诊断的不一致性降低，并提高了诊断的可重复性。

●LSIL/HSIL是现临床采取措施的基础，LSIL常随访，HSIL进行阴道镜评价。

●研究提示宫颈生物学行为异常并不像形态学变化谱那样显示是线性的和连续性的。

第一节TBS标本评估和诊断标准

一标本评估

1.满意标本条件

传统涂片（ConventionalPreparations、CP）

●送检标本贴标签和标志，有申请目的。

●有关临床病史填入送检单中（例如年龄，末期月经，宫颈阴道和盆腔检查主要发现）。

●有足够量保存好并结构清晰鳞状上皮细胞达8000-12000个。

●足够量颈管柱状上皮细胞团（2团，每团至少五个细胞）或有移行区细胞成分（化生细胞）。

液基制片（Liquid—basedpreparation、LBP）

除上述外，保存好的鳞状上皮细胞至少达5000个以上即可（暂时规定）。

2.不满意标本

●标本没有识别标志和申请目的。

●载玻片破裂而不能修复。

●缺乏足够、保存好和结构清晰的鳞状上皮细胞。

●血细胞和炎性细胞过多，细胞重叠，过厚，固定欠佳，空气干燥和污染等影响

75%或更多上皮细胞观察。

不满意标本处理原则：

●说明拒收或不能制片的详细原因。

●标本已进行制片和检查，应说明何种原因引起无法满意地对上皮细胞异常作出评估。

二诊断标准

（一）未见上皮内病变/恶性（细胞）〔NegativeforIntraepitheliallesionorMalignancy、NILM〕

宫颈涂片中正常上皮细胞应包括复层鳞状上皮细胞和柱状上皮细胞。

1.鳞状上皮细胞

复层鳞状上皮细胞包括：

●基底层（内底层）细胞。

●附基底层（外底层）细胞。

●中层（中深层船形，中浅层多边形）

●表层细胞（为多边形、胞浆红染、胞核固缩）。

影响复层鳞状上皮细胞的因素：

●随年龄不同，鳞状上皮各层细胞出现率亦有所改变。

●婴儿出生2周后、儿童和绝经后老人的涂片以鳞状上皮底层细胞为主（老人约50％以上）。

●婴儿出生一周内和生育期年龄妇女涂片中以中浅层和表层细胞占优势。

●更年期涂片中可能出现表、中、底层细胞混合，也可能以中深层细胞最多。

●也受月经周期影响：

排卵期以中浅层和表层细胞平铺稀排为特征，呈多边形大方块。

排卵后期中表层细胞浆可能折叠或卷曲，许多细胞成堆，胞浆着色不够鲜艳。

●应用激素的影响：

雌激素促进细胞增生，使上皮趋向成熟，促进角化。

黄体素促进中层细胞增生，促进其脱屑，抑制细胞角化。

●环境因素也起一定作用：

机械因素如性交或阴道冲洗可促进细胞角化、促进细胞脱屑。

●炎症可改变阴道内环境酸碱度不平衡、刺激细胞角化和脱屑。

2.柱状上皮细胞

●颈管柱状上皮细胞的两种形态，即少量纤毛柱状上皮细胞和粘液柱状上皮细胞（杯状细胞）。

●在涂片中3种排列形式，即蜂窝状和栅栏状多见，少数单个散在。

在LBP片中单个细胞比CP片中较多出现。

（二）（病原）微生物（Organisms）

1.滴虫性阴道炎（TrichmonasVaginalis）。

[诊断标准]

●滴虫呈梨形，约15～30μm大小。

●常常排列在上皮细胞浆边缘，背景中与退变的中性白细胞混掺，亦多为退变而难以见到保存完整的鞭毛。

●其胞浆灰兰色，有时见到嗜酸性小颗粒并呈模糊状。

●滴虫的核偏位于胞浆中、梭形、染色质为网状。

●往往伴随上皮细胞的改变：

胞浆红染和核周晕出现和胞浆空泡呈“月季花”样。

●滴虫可能伴有纤毛菌感染，如发现纤毛菌时应仔细寻找滴虫。

液基制片（LBP）：

●滴虫呈球形，看起来比较小。

●偶见“风筝”形状。

●胞浆中嗜曙红颗粒更明显。

●鞭毛比CP片中常见

2.真菌、形态符合念珠菌属（FungalOrganismsmorphologicallyConsistentwithCandidaspp）:

[诊断标准]

●念珠菌芽孢3-7μm，假菌丝巴氏染色时呈嗜曙红到灰褐色。

●假菌丝和长形芽孢常沿纵轴排列。

●在中性粒细胞和鳞状上皮细胞堆的背景中呈“发芽树枝状”的酵母菌（假菌丝和芽孢或孢子）。

●鳞状上皮细胞浆因退变呈半透明状。

●鳞状上皮细胞“被捆成串”，若见后二者细胞改变须注意寻找念珠菌孢子和假菌丝。

液基制片（LBP）：

●甚至假菌丝不显眼时，呈“串状”或“矛状”或“鱼叉状”的鳞状上皮细胞的排列形式比较常见。

[解释和说明]

文献上报道若涂片中仅找到孢子，可能不引起真菌性阴道炎表现。

但经验证明发现孢子很可能有菌丝存在，或许取材所致，应提请临床医师追随。

再次涂片就能找到假菌丝。

3.多量球杆菌形态符合阴道菌群变异（Predominanceofcoccobacilliconsistentwithshiftinvaginalfora）

[诊断标准]

●发现多量鳞状上皮细胞完全被球杆菌覆盖，尤其沿细胞膜边缘排列，外观似线索状而称谓“线索细胞”。

●小的球杆菌亦充满上皮细胞间的背景中。

●缺乏乳酸杆菌。

液基制片（LBP）：

●球杆菌覆盖的上皮细胞（线索细胞）更明显，但涂片背景中球杆菌大大减少。

[解释和说明]

涂片中线索细胞>20%即可报告，若大量（60％～70％）线索细胞出现则提示细菌性阴道病，涂片中可伴或不伴有炎性细胞，最终由临床医生依据患者白带稀薄并有腥臭味，PH值>4.5等则可诊断为细菌性阴道病。

4.杆菌形态符合放线菌属（BacteriaMorphologicallyconsistentwithActinomycesspp.）：

[诊断标准]

●放线菌为具锐角分枝状细丝样微生物，呈纷乱团排列，外观颇似破棉絮球或破驼毛片状。

●白细胞团粘附到微生物的小集落上，呈“硫磺颗粒”状外观，在放线菌纷乱团周围能见到肿胀的细丝或“小棒”。

●急性感染时可伴有多量中性粒细胞。

液基制片（LBP）：

●菌团边缘“雾凇状”更清晰。

[解释和说明]

文献报导放线菌感染往往在宫内有节育器的宫颈涂片中出现，作者观察我国城市普查妇女“上环”宫颈涂片中没有找到比未“上环”更多有统计学意义的放线菌。

5.细胞形态改变与单纯疱疹病毒感染有关（CellularChangesassociatedwithHerpesSimplexVirus，HSV）：

[诊断标准]

●细胞增大并大小不一致。

●细胞多核、核相嵌排列并拥挤而几乎不重叠。

●胞核呈胶质状“毛玻璃”外观，核边缘染色质深染形成似核套，因核内病毒颗粒和染色质凝集于核膜下使核膜增厚所致。

●核内可能见到深曙红色包涵体，其周围有晕或透明窄区。

核内包涵体虽大小不一，一般均增大而几乎占据整个核、形状不够规则。

●有时可能仅仅见到单个毛玻璃样核的细胞，使明确诊断困难。

液基制片（LBP）：

●嗜伊红的“Cowdry-type”核内包涵体更明显。

●拥挤几乎不重叠的毛玻璃样核显得有立体感。

[解释和说明]

①疱疹病毒引起的细胞改变应与颈管成片脱落的柱状上皮细胞鉴别，尤其退变后核染色质外观匀质灰淡颇似毛玻璃。

②另外应与退变多核癌细胞或低分化成堆退变癌细胞鉴别。

6．细胞改变与人乳头瘤病毒感染有关（CellularchangesassociatedwithHumanpapilomaVirusHPV.）：

[诊断标准]

●核周空穴细胞（Koilocytosis）：

鳞状上皮细胞增大，单核或双核、核大、轻度深染，核周具穴样空泡，边缘厚薄不整齐，胞浆呈兰色、红色或嗜双色。

多为散在分布，亦见成群出现，大小不一，外观似套圈状。

●非典型湿疣则胞核明显增大而空穴窄小，仔细观察空穴亦边缘厚薄不整齐呈“沟状”。

●角化不良细胞或非典型角化不全细胞（DyskeratosisorAtypicalParakeratosis）：

单个散在或成堆出现、胞浆红染多桔黄色、胞核大并多呈固缩状。

●湿疣外底层细胞：

鳞状上皮外底层细胞核正常或稍大、染色质污秽状、核周可能见到窄空晕。

液基制片（LBP）：

●单个散在核周空穴细胞，穴周胞浆边缘厚薄不匀更清楚。

[解释和说明]

1HPV感染引起的细胞改变，TBS包括在LSIL，若仅发现角化不良细胞应归在ASCUS中追随。

2核周空穴细胞有称挖空细胞或凹空细胞，若多量出现则明确提示HPV感染。

3仅仅出现角化不良细胞或非典型角化不全细胞或湿疣外底层细胞，应进一步检查可能为HPV感染。

4非典型湿疣（AtypicalCondiloma）据文献报道与宫颈癌关系密切。

但涂片中往往因胞核增大和深染，其空穴窄小造成误诊为非典型增生或怀疑癌。

注意勿漏诊。

（三）其它非肿瘤性所见

1.反应性细胞改变（ReactiveCellularChanges）

（1）炎症反应性细胞改变（ReactiveCellularChangesassociatedwithinflammation）

[诊断标准]

●鳞状上皮细胞核增大为正常中层鳞状上皮的1-2.5倍，宫颈管柱状上皮细胞可能增加更大。

●偶尔出现双核或多核细胞。

●胞核可能轻度深染，而核染色质为细颗粒状并分布均匀。

●核固缩和核碎裂能够见到。

●核形整齐光滑，大小较为一致。

●小核仁有时出现。

●胞浆丰富，可能见到空泡和核周晕，其周围胞浆不增厚。

●可能见到储备细胞增生和化生细胞。

●典型组织修复细胞可能出现，以核仁明显为特点，一般细胞片状排列并单层为主，胞浆似流水样，很少出现单个细胞，胞核极向一致，可能见到非病理性核分裂像。

液基制片（LBP）：

●涂片背景中炎性渗出物可能减少，使反应性上皮细胞结构明朗。

●炎症反应性细胞的核仁可能比较明显。

[解释和说明]

组织修复细胞注意与腺癌鉴别。

修复细胞核增大、核仁亦增大，但核形规则，染色质分布均匀，核极向一致，核仁轮廓规则。

（2）宫内节育器的反应性细胞改变（ReactiveCellularChangesassociatedwithintrauterinedevice,IUD.）

[诊断标准]

●柱状上皮细胞呈小团，一般5－15个细胞，背景干净。

●偶见单个上皮细胞，核大而核浆比增高。

●胞核常常退变。

●核仁可能明显。

●胞浆量多少不等，可见大空泡使核推向一边，呈印戒细胞外观。

●类似砂粒体的钙化物不一定见到。

[解释和说明]

1IUD慢性刺激引起宫内膜腺上皮和宫颈柱状上皮细胞脱落下来的反应性改变的细胞，取除宫内节育器几个月后也可能还出现。

2IUD细胞团改变类似宫内膜、输卵管和卵巢来源的腺癌，但核异形性不明显，这是鉴别要点。

单个细胞可能类似鳞状上皮内高度病变，但缺乏真正癌前病变改变的证据。

3具IUD患者涂片中见到少许类似腺癌改变，若诊断腺癌时需谨慎，若怀疑为癌应取出IUD3-6个月后再复查，主要请临床医师酌情处置。

（3）放疗反应性细胞改变（ReactiveCellularChangesassociatedwithradiation）：

[诊断标准]

●细胞明显增大，但核浆比例无明显失常。

●细胞可能畸形怪状。

●胞浆中可能出现空泡或多彩染色。

●胞核增大伴退变，即核染色质淡染，固缩或污秽状和空泡出现。

●核大小不一致，细胞群中有增大的核和正常大小核，双核和多核常见。

●放疗引起组织修复细胞出现时，可见明显核仁或多个核仁，亦常见非典型修复细胞，不但核仁明显增大增多，胞核极向出现不一致和核分裂像。

[解释和说明]

①注意了解放疗病史。

②若出现非典型修复细胞和变形细胞，注意与癌鉴别。

2.萎缩反应性细胞改变（伴或不伴炎症）

（ReactiveCellularChangesassociatedwithatrophywithorwithoutInflamation）：

[诊断标准]

●萎缩鳞状上皮细胞或外底层样细胞核增大而不深染、可能比中层细胞核面积增大3－5倍。

●裸核常见、细胞自溶所致。

常见核碎裂。

●出现外底层样细胞，其胞浆嗜桔红或嗜曙红并核固缩，类似不全角化细胞。

●多量炎性渗出物、嗜兰颗粒状背景，类似癌性背景，但找不到癌细胞残影。

●无定形嗜兰物成为涂片背景，可能外底层样细胞退变所致。

●有时见到多核巨细胞和大小不等的组织细胞。

液基制片（LBP）：

●因固定及时，核增大较CP片中小些。

●退变呈裸核的外底层细胞少。

●颗粒状的涂片背景趋向片状排列而不像CP片中均匀分散。

●涂片背景清洁，但粘附一起的细胞堆不容易辨认其中单个细胞的形态特征。

[解释和说明]

既往称老年性阴道炎，主要是卵巢功能不足，激素水平下降引起，除老年外，还有性未成熟女子和病态等萎缩。

目前称为萎缩性阴道炎更确切。

3.滤泡性宫颈炎：

[诊断标准]：

●非炎症性病变，绝经后病人多见，成群出现淋巴源性细胞，多为成熟淋巴细胞，典型形态为淋巴细胞呈“池水状”排列。

液基制片（LBP）：

●成群或成堆的淋巴样细胞多见，散在单个淋巴样细胞比CP片的背景中多。

[解释和说明]

滤泡性宫颈炎，虽多见绝经后病人，但绝经前亦能见到，涂片中上皮细胞不伴萎缩。

4.子宫切除后出现腺细胞

[诊断标准]：

●外观良性的宫颈内膜样的腺细胞与宫颈来源的腺细胞不能鉴别。

●杯状细胞或化生粘液细胞可能出现。

●圆球形细胞类似子宫内膜细胞。

[解释和说明]

1子宫切除后阴道无腺体，上述腺细胞来源：

创伤刺激可能使间充质细胞发生腺病；为适应萎缩而产生粘液细胞化生；也可能单纯子宫切除后保留的输卵管脱垂。

2关键是与腺癌鉴别，勿误诊。

5.输卵管样化生

[诊断标准]：

●颈管柱状上皮细胞呈小群或假复层结构，常常拥挤成堆。

●胞核为圆或卵圆形、增大、大小不一致和常常深染。

●核染色质分布均匀，核仁一般不常见。

●核浆比可能增加。

●胞浆见散在空泡或见杯状细胞。

●纤毛和终板清晰的细胞多见是其特点。

●单个散在的纤毛柱状上皮细胞出现，不能认为是管状化生。

液基制片（LBP）：

●柱状上皮细胞的纤毛，尤其终板显示更清晰，假复层结构更容易识别。

6.角化异常

（1）角化不全

[诊断标准]：

●少量表层鳞状上皮细胞具有深桔黄或曙红色的胞浆。

●细胞可能单个或片状或螺旋状排列。

●细胞呈圆形、卵圆形、多形性或梭形。

●核小而深染或固缩状。

●如果胞核和细胞具有非典型改变应置入ASC。

（2）过度角化

[诊断标准]：

●无核或“核残影”或“影状核”的成熟鳞状上皮细胞散在或成堆出现，常常具有角质透明颗粒。

（四）子宫内膜细胞≥40岁（如果无鳞状上皮内病变则需说明）

宫颈涂片中出现宫内膜细胞：

1.在月经期可出现多量子宫内膜细胞。

2.生育期在排卵前期可出现。

3.有宫内节育器，可出现。

4.生育期如果宫内未有节育器，在排卵后期出现，提请临床随诊。

绝经后出现，必须追随。

5.2001年TBS提出40岁出现，提请临床追随。

[诊断标准]：

●多为呈立体感的簇状排列，单个散在细胞少见。

●细胞较子宫颈管内膜小，胞核呈圆形，其面积约为正常中层细胞核一样。

●由于细胞彼此重叠拥挤，核染色质结构不清晰。

●核仁不明显。

●胞浆少，蓝染，偶见空泡。

●排卵前期可能脱落成团（双层）宫内膜细胞（中间为宫内膜基质拥挤重叠被宫内膜上皮细胞包围，称基质球）。

●细胞边界模糊。

LUS细胞：

●可能宫颈管取材用力所致。

●由组织碎片（子宫下段近宫颈管内口处的宫内膜细胞）和内膜间质细胞组成。

液基制片（LBP）：

●细胞团可能显得像漂浮在鳞状上皮细胞“上面”似的。

●排列紧密的三维细胞团，松散的细胞堆和单个散在细胞均可出现。

●在清晰涂片背景中单个细胞更容易看见。

●豆形核、核仁和染色质结构比CP片更清楚。

●胞浆中空泡比CP片更比较多见。

●单个凋亡细胞在细胞团中容易找到。

●月经期涂片背景比CP片中血少。

[解释和说明]

①2001年TBS要求≥40岁涂片中出现进行报告（无鳞状上皮内病变）

②强调子宫内膜细胞脱落往往是无病理意义,其中一部分有子宫内膜异常

③注意与非子宫内膜来源的松散排列的裸核细胞团鉴别

●三苯氧胺（tamoxifen）治疗的影响

●与萎缩有关

●上述裸核可能来源外底层细胞或储备细胞

（五）上皮细胞异常（Epithelialcellabnormalities）

1.非典型鳞状上皮细胞（Atypicalsquamouscells,简称ASC）

1）无明确诊断意义的非典型鳞状上皮细胞（AtypicalSquamousCellsofUndeterminedSignification简称ASC-US）：

[诊断标准]：

●ASC提示鳞状上皮内病变的细胞学改变从形态特征和数量上难以明确诊断。

●诊断的三个条件：

✧鳞状分化

✧核浆比增加

✧核轻度深染，染色质颗粒不够均匀，模糊不清或多核

●以同一涂片正常细胞为对照，阅片意见是对整个标本并非单个细胞。

●细胞核增大，面积比正常中层细胞核大2.5~3倍。

●核浆比，即N/C（nuclear/cytoplasmicratio）轻度增加。

●核和细胞形状有些不一致。

●可以见到双核细胞。

●细胞核轻度深染,染色质分布均匀。

●核轮廓光滑、规则，少见不规则的核轮廓。

●以下细胞归为ASC-US：

✧非典型角化不全细胞

✧非典型化生细胞

✧非典型修复细胞

✧萎缩不除外上皮内病变时

✧非典型储备细胞增生

液基制片（LBP）：

●可能散在ASC-US细胞多些

●比CP片中细胞显得小而不那么扁平

2）非典型鳞状上皮细胞,不除外高度鳞状上皮内病变（AtypicalSquamsuscells-CannotexcludeHSIL简称ASC-H）

[诊断标准]：

●具有核/浆比较高的小细胞：

非典型不成熟化生细胞。

Ø细胞常常单个散在或不超过10个细胞小片状排列。

Ø化生细胞核比正常增大1.5—2.5倍。

Ø核/浆比近似HSIL并伴核染色质灶性分布不匀。

ØASC-H与HSIL鉴别时，要考虑胞核异常，例如核深染、核染色质分布不规则和核形状不规则的程度。

Ø诊断HSIL证据尚不够充分，则应解释为不除外HSIL。

●拥挤成片的小细胞，即小堆组织碎片

Ø成堆小细胞，核极向丧失，结构不够清楚。

Ø胞浆较深，细胞形状具有多形性，碎片中细胞重叠，颇似宫颈管腺上皮细胞团，但其边缘轮廓清楚锐利，可与宫颈腺上皮细胞团鉴别。

液基制片（LBP）：

●细胞可能比CP片中显得相当小，胞核仅有中性粒细胞核的2—3倍大小。

[解释和说明]

1TBS报告方式1991年鳞状上皮细胞异常包括ASCUS，并指出可能为炎症反应性

的或可能为上皮内病变和提出建议。

2001年TBS术语改为非典型鳞状上皮细胞

（ASC）并包括ASC-US或ASC-H。

2ASCUS术语因不同的细胞病理学家可能诊断标准更不够一致，但其诊断比例不

应超鳞状上皮内病变的2-3倍（1994）。

3ASCUS包括诊断HPV证据不足，又不除外者。

4ASCUS包括角化不良细胞或称非典型角化不全细胞，这些细胞依据细胞异常程度可能归为ASC-US，可能归为ASC-H或少数重度异常细胞纳入SIL。

因具可能取材不好致使不能明确诊断的HPV、角化型上皮内病变或高分化鳞癌的存在。

5ASCUS包括与萎缩有关的非典型鳞状上皮细胞。

6ASCUS包括非典型化生细胞；但其核异形性明显，核比正常化生细胞增大1.5—2.5倍，尤其未成熟非典型化生应归入ASC-H。

7ASCUS包括非典型修复细胞；但核异形性明显，应归入ASC-H。

8ASCUS可能包括一些退变细胞或人为假像细胞阅片者难以明确诊断的涂片。

9ASCUS可能包括宫内节育器（IUD）影响的细胞（当病史不祥或难以取出节育

器追随时）。

10ASCUS包括异常的裸核细胞难以明确意义的标本。

ASCUS可能包括对上皮内病变和癌评估不够满意的标本。

多数实验室报道ASC-US占ASC的90%以上。

[建议]

●ASC-H建议阴道镜活检。

●ASC-US一般4－6个月细胞学复查，有条件者应同时作HPVDNA高危型检测。

●ASC-US如果高危型HPVDNA检测阳性则需阴道镜检查。

●ASC-US如果高危型HPVDNA检测阴性则需12个月之后细胞学复查。

2.低度鳞状上皮内病变（Low-gradesquamousIntraepithelialLesion简称LSIL、与CIN1