上消化道内镜检查术Word格式文档下载.docx
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如严重心律失常、心力衰竭、心肌梗死的急性期、严重呼吸衰竭及支气管哮喘发作期等。
轻症心肺功能不全可在心肺监护条件下进行检查，严重高血压患者需降血压处理，或在全麻严密观察下检查，以保证患者安全。
（二）休克、DIC等危重患者、昏迷患者需要根据不同情况区别对待。
（三）精神失常的患者，检查不能合作者。
如必须进行检查时，可在全麻下进行。
（四）食管、胃、十二指肠穿孔急性期患者。
（五）有出血倾向，血色素低于50g/L者作为相对禁忌证。
（六）急性咽喉部感染、腐蚀性食管炎和胃炎急性期、巨大食管憩室、主动脉瘤及严重颈胸段脊柱畸形等患者。
（七）急性传染性肝炎或胃肠道传染病，一般暂缓检查，慢性乙型、丙型肝炎或抗原携带者、AIDS患者应备有特殊的消毒措施。
三、术前准备
（一）器械准备
1．将胃镜与光源、吸引器、注水瓶连接好，注水瓶内装有1/2~2/3容量
的蒸馏水。
检查胃镜的操作部，测试角度控制钮、注气、注水、吸引按钮及光源的运作是否正常（图2-6）。
图2-6纤维胃镜构造示意图
2．将胃镜角度旋钮置于自由位置，用拭镜纸沾少许硅蜡将物镜、目镜
擦干净，或用3:
1乙醚乙醇擦拭干净。
3．用乙醇溶液纱布将镜身、弯曲部及前端部擦拭一遍。
弯曲部涂上润
滑霜（可用麻醉霜代替）以利插镜。
4．检查活检钳、细胞刷、清洗刷、照相系统等附件性能是否正常。
5．治疗台上应备有20ml注射器，抽好生理盐水备用，注射器应配好钝
针头，以备检查中注水冲洗，清洁视野用。
6．其他：
消毒口圈、弯盘、纱布及治疗巾等。
盛有4%甲醛的小瓶3只
（放活检组织用）。
7．内镜室应备有监护设备、氧气及急救药品。
（二）患者准备
检查前首先核对患者姓名、性别、年龄及送检科室是否与申请单一致，
电脑管理的胃镜室应核对上述相关项目。
1．患者至少空腹6h以上，上午检查者，前1d晚餐后禁食，免早
餐；
下午检查者，清晨可吃清淡半流质，中午禁食，疑有幽门梗阻者禁食时间需适当延长。
重症及体质虚弱者，术前应输液。
检查前应避免吸烟。
2．检查前术者应先了解病史、阅读有关X线片，重危患者应亲自体
格检查。
3．术前应将操作过程向患者作简要介绍，插镜时配合做好吞咽动作。
嘱患者如遇恶心、呕吐应作深呼吸，使患者消除紧张情绪，配合检查。
4．对有高血压、冠心病、心律失常的患者，术前应测量血压和作心电图检查，如发现有禁忌证，应暂缓检查。
5．对胃潴留的患者，术前要充分洗胃，做过上消化道钡餐检查的患者，应在检查后2~3d后，再行胃镜检查。
6．检查前应征得患者或家属同意。
（三）术前用药
为清除患者紧张情绪，减少胃液分泌及胃肠蠕动，驱除胃内的泡沫，术前可采用下列药物。
1．祛泡剂检查前20～30min可口服Gascon2~3ml或口服甲基硅油2ml（每100ml甲基硅油内加二氧化硅粉末2.5g）。
能消除胃肠粘膜表面张力，能使泡沫破裂，视野清晰，以免遗漏微小病变，国内已有祛泡剂的麻醉口服液，如1%口服胃镜胶10ml等。
2．镇静剂和解痉剂目前国内在行胃镜检查前多不用镇静剂，但对精神过度紧张者，有心、脑血管疾病者，术前15min可肌肉或静脉注射地西泮5~10mg。
同时合用山莨菪碱10mg肌肉注射，必要时也可用呱替啶50mg肌肉注射。
3．麻醉良好的咽喉部麻醉可减少咽喉部受刺激而引起恶心、呕吐，对完成插镜与观察是十分重要的。
事先应先询问患者有无麻醉药过敏史，如有麻醉药过敏，可不予麻醉。
（1）喷雾法国内常用表面麻醉药物，如2%地卡因（Dicaine），2%利多卡因（Lidocaine）或1%达克罗宁等，于术前15~20min内嘱患者张口发“呀”音，将喷雾器对患者舌根，软腭后缘及咽后壁喷雾1次，观察无过敏反应，再喷第2，第3次，每次可喷雾0.5~1ml左右，每次间隔3~5min。
（2）口含法麻醉液配方1000ml甘油内加2%利多卡因10ml，每次用麻醉液10ml，于检查前5~10min咽喉部含漱后缓缓吞下。
（3）不合作的患者，检查前先用静脉注射丙泊1.5~2mg/kg（Propofol1支200mg/20ml）静脉给药，进行短效静脉麻醉。
四、操作方法
（一）体位
患者取左侧卧位、枕头与肩同高，头下垫一治疗巾，轻度屈膝、头稍后仰，使咽部与食管几乎成一直线，去除活动假牙，轻轻咬住口圈，解开衬衣领扣和腰带。
右手拿弯盘放于治疗巾上，让唾液自然流入弯盘。
有时为了观察需要，如大弯侧病变被粘液湖遮住，可改仰卧位，寻找十二指肠乳头时改俯卧位或仰卧位等。
（二）前视式内镜插入法
1．咽部的通过术者左手持内镜操作部（图2-7），右手握内镜硬性部距前端约20cm处（执笔式或握手式），调节上下弯角钮，使软管部略弯曲，以便使内镜纵轴与食管方向一致，内镜通过舌根后，即可见会厌软骨、声带，食管入口通常呈闭合状态，胃镜缓缓轻柔沿舌背、咽后壁插入食管，也可从一侧梨状窝插入，如遇阻力可嘱患者配合作吞咽动作时再插入。
目前多数内镜可在电视屏幕上观察，有利于内镜在直视下插镜。
咽部全长约12cm。
图2-7左手持纤维胃镜示意图
2．食管贲门的通过内镜插至距门齿约15cm～18cm即食管起始部，可边注气边观察通过食管，距门齿40cm左右可见贲门及其上方一条白色锯齿状分界线-----齿状线，在开启状态下通过贲门进入胃体。
3．胃体的通过进入胃体腔后继续注气，待胃体张开，在胃体上部即可见一弧迹，其右上方为胃底穹隆部，调节弯角钮向左（或向左转动镜身），向下即可使内镜进入胃体。
进入胃体后，向右旋转镜身，使内镜恢复常态，至胃体下部后调节弯角钮向上，使胃镜进入胃窦部。
4．胃窦部的通过钩形胃的胃窦与胃体几乎垂直，此时必须强力调节弯角钮向上、推送胃镜才能进入胃窦。
牛角胃的胃窦与胃体几乎是一直线，则进镜十分容易，进入胃窦后使幽门口保持在视野中央。
5．幽门与十二指肠的通过当幽门口开启胃窦部蠕动正常的情况下，只要内镜对准幽门口，前视式内镜通过幽门口应无困难。
若幽门紧闭胃窦蠕动剧烈，则进入十二指肠球部可能发生困难，嘱患者平静呼吸，尽量使内镜对准幽门口，只要幽门口无病变，在内镜紧贴幽门口的同时，幽门口自然会开启，通过幽门时，术者会有“落空感”。
进入幽门后若无视野，提示胃镜贴紧球部前壁，可稍稍退镜并注气，即可见球腔四壁，欲通过十二指肠上角，可向右旋转镜身（顺时针转向），并调节弯角钮向右及向上，即可越过上角，进入十二指肠降段。
（三）观察法
插镜时进行初步观察，通常在退镜过程中按十二指肠、幽门、胃窦、胃角切迹、胃体、胃底、贲门及食道逆行顺序进行观察。
1．十二指肠降段为环形皱襞，十二指肠球部应调节弯角钮向左注气观察前壁，向上观察小弯，向右观察后壁，球部下方即为大弯可在幽门口观察。
2．胃窦以幽门为中心，调节弯角钮上、下、左、右分别观察胃窦的小弯、大弯、前壁和后壁的胃窦粘膜，如小弯无法全部窥视，可将内镜沿大弯侧作反转观察。
在观察胃窦时，应注意观察幽门启闭运动，及有无十二指肠液反流等。
3．胃角是胃内观察的难点，它是由小弯转折而成，在胃窦部可用低位反转法，即尽量使弯角钮向上推进胃镜，即可见两个腔，上方为胃体腔（可见镜身）下方为胃窦腔（可见幽门口），交界的弧迹即为胃角切迹，视野左侧为前壁，右侧为后壁，胃角处为小弯，对侧为大弯。
前后壁间距成人约5cm左右，当胃镜退至胃体中下部时，可对胃角作正面观察，可见一桥拱状切迹，即为胃角。
4．胃体类似隧道，下方大弯侧粘膜皱襞较粗，纵向行走如脑回状；
上方小弯为胃角沿续部，左右分别为胃体前后壁。
因胃体较大，可3等分，分别称为胃体上、中、下部。
由于后壁与镜轴呈切线关系，易于遗漏病变，如疑有病变时，调节弯角钮向右作仔细观察。
5．胃底贲门部在左侧卧位时，胃底与胃体上部交界处位于胃内最低部位，此处有胃液贮留称为粘液湖，要观察胃底（穹隆部）须作反转观察。
（1）低位反转法在胃窦反转观察胃角后，继续推进胃镜，镜面即转向胃体腔，远远可见胃镜，提拉胃镜，使镜面接近贲门处，即可观察胃底及贲门。
（2）高位倒转法当胃镜退至胃体上部时，转动镜身向右，同时调节弯角钮向上，继续推进胃镜，此时胃镜紧贴在贲门口处反转，调整弯角钮，仔细观察贲门，在反转观察时，胃镜下方为小弯，上方为大弯，左侧为后壁，右侧为前壁与正常相反，但反转过程中往往有内镜旋转，故四周方向会有改变应予注意。
6．食管贲门观察结束胃观察后，应吸尽胃内气体（减少患者的术后腹胀），将胃镜退至食管下方正面观察贲门口，并注意启闭运动情况，食管全长约25cm左右，分上、中、下三段，食管中段有左心房压迹，可见搏动，由于食管为一直行管道，因而食管壁定位与胃及十二指肠稍有不同，视野上方为右侧壁，下方左侧壁，左、右侧仍分别为前、后壁。
（四）活检及细胞学检查
1．直视下活检检查应在观察摄影完毕后进行，以免影响观察和摄影，助手于活检前准备好盛有4%甲醛的小瓶，小滤纸片，检查活检钳开启是否完好。
然后用右手拇指套入指环中，示指和中指夹持滑杆，滑杆向下，钳瓣开放，滑杆向上，关闭钳瓣，助手站在术者左侧或右后侧，在钳瓣闭合状态下将钳头递给术者。
术者左手持内镜操纵部，右手接过钳头，由器械插口缓慢地插入活检钳，通过器械出口处后，在前、斜视式胃镜钳头即进入视野内，一般钳头伸出2cm左右作活检最为适宜，方向应与目标组织垂直，通常炎性病变需钳取组织2~3块，溃疡与肿瘤病变需钳取组织4~6块，第一块组织活检的命中率应最高，勿钳取无组织的坏死组织，一般应夹取病灶边缘粘膜组织。
将钳取组织粘于小滤纸片后，放入事先准备盛有4%甲醛的小瓶中，并标记所取部位。
2．细胞刷检将器械插口的活检阀门换上细胞刷阀门（橡皮垫孔较大，能通过细胞刷），将细胞刷经器械管道伸至病灶，在病灶处轻轻刷拭，范围可略大一些，刷拭时不断转动细胞刷弹簧钢丝，使刷子各面都能沾上细胞，刷拭不能用力过大，以免擦伤胃粘膜，引起出血等并发症。
刷拭毕，轻轻抽拉细胞刷至器械出口处，随镜一起退出，伸出刷头，在玻片中央自上而下、从左向右涂片。
若刷片上血迹较多，可用棉花签吸取后再行涂片。
涂片时应同时转动刷头方向，一般涂片4~6张，干后立即放于固定液中固定（固定液为含96%乙醇和乙醚各一半），送病理检查。
五、术后处理
术后2h可进温凉流质或半流质，术后注意有无腹痛、腹胀及大便颜色是否正常。
六、并发症及其处理
（一）一般并发症
1．可发生喉炎及支气管痉挛一般于休息吸氧可好转，
2．颞下颌关节脱臼令患者头靠墙壁，术者两拇指包裹纱布按住患者两侧下臼齿，余四指放于两侧下颌角，用力向下压后，将下颌向后上方送，即可复位。
3．咽喉部感染、脓肿可用抗生素治疗。
4．腮腺肿胀可能是唾液向腮腺导管逆反流所致感染，应予口腔清洁，饭后洗刷牙，一般能很快消退。
5．食管贲门粘膜撕裂应使用质子泵抑制剂及粘膜保护剂。
6．消化道出血是由于术者操作损伤，或重度食管静脉曲张及活动性溃疡作活检所致，应予避免，如发生大量出血应用质子泵抑制剂，补液观察，必要时输血。
（二）严重并发症
1．心脏意外发生率低，但一旦发生后果严重，如心跳骤停，心肌梗死，心绞痛，心律失常等，常是由于插镜刺激迷走神经及低氧血症所致，一旦发生应立即停止检查，积极抢救。
2．食管、胃、肠穿孔多由于操作粗暴，盲目插镜，活检钳深入过深，如发生食管穿孔，患者立即出现胸背上部剧烈疼痛，纵膈、颈部皮下气肿，X线摄片可明确诊断，见纵膈气肿或膈下游离气体，应急诊手术修补治疗。
3．感染可发生吸入性肺炎。
为防止乙型、丙型肝炎病毒的传播，要求患者在胃镜前检测乙型、丙型肝炎病毒标志，如阳性者使用专门胃镜检查，并对内镜活检钳和管道充分清洁、消毒。
4．一过性低氧血症是由于内镜压迫呼吸道引起通气障碍，或因病人紧张憋气所致，停止检查，吸氧治疗，一般都能好转。
七、临床意义
（一）反流性食管炎（refluxEsophagitis）
内镜下观察有无食管粘膜破损，如糜烂、溃疡、出血点、出血斑，覆盖白苔的溃疡呈融合性、非融合性病变，粘膜结节状增生，及Barrett食管和食管狭窄。
反流性食管炎常采用1994年第10届世界胃肠病会议推荐的洛杉矶四级分类法。
A级病灶局限于食管粘膜皱襞，直径<
0.5cm。
B级病灶仍局限于食管粘膜皱襞，相互不融合，但直径>
C级病灶在粘膜顶部相融合，但不环绕整个食管壁。
D级病灶相互融合，且范围>
75%的食管壁。
（二）食管静脉曲张（esophagealvarices）
门脉高压时、食管下段及胃底部的奇静脉可发生静脉曲张，内镜下根据
食管静脉曲张的部位、形态、色泽、曲张程度与形态，有无红色征描写之。
食管下段距门齿32~40cm，中段距门齿23~32cm，上段距门齿15~23cm，食管粘膜的静脉呈青白色，或青蓝色，静脉曲张程度可呈线状，串珠状或结节状，伴有红色征，是易于出血的征象，如有曲张静脉出血可呈渗血或喷射性出血，均应具体分别描述之。
孤立性食管静脉曲张，原因不明，多见于老年人，曲张的静脉多位于食
管上、中段，静脉曲张长度<
1cm，呈青紫色无红色征。
（三）食管癌（carcinomaofesophagus）
食管癌是消化道最常见肿瘤之一，最常见为鳞状细胞癌，少见为腺癌及
未分化癌，肿瘤仅侵犯粘膜和粘膜下层者称为表浅型食管癌，侵及固有肌层者为进展型食管癌，因早期食管癌通常病灶较小，仅有小的隆起或糜烂及浅溃疡形成，少数仅有色泽改变，为了发现早期病变，可作碘染色，因正常食管鳞状细胞内含有糖原，遇碘后呈棕褐色，癌细胞则不变色。
碘染色的方法是在发现可疑病灶后，由活检钳孔内插入喷雾导管喷洒复方碘液3~5ml，剂量随病灶面积而定，立即观察显色反应，可提高活检肿瘤组织的检出率，食管癌内镜检查应描写部位、范围及隆起、平坦、凹陷的形态，进展型食管癌内镜通常分为五型：
1．隆起型以增生、结节、坏死性病灶为主。
2．溃疡型以溃疡为主，四周浸润小于溃疡面积。
3．溃疡浸润型溃疡周围浸润面积大于溃疡面积。
4．弥漫浸润型食管壁隆起，病变与坏死型溃疡交替出现，常致食管腔狭窄。
5．无法分类上述形态特征均不显著，但病理活检阳性。
（四）食管憩室（diverticulumoesophageal）
指食管壁局部呈囊状膨出，可发生在食管上段（Zenker憩室）、中段及下段。
憩室与食管腔有明显间隔，可食管部分膨出，憩室与食管分隔和分界不明显，应分别描述部位、形态。
（五）贲门失弛缓症（achalasia）
由于贲门痉挛，久之形成巨食管症，内镜下食管下端为粘膜皱襞聚集成玫瑰花结，内镜无法通过或通过困难，食管腔巨大，可伴不同程度炎症改变。
（六）食管裂孔疝（hiatushernia）
1．滑脱型食管裂孔疝可见齿状线上移，距门齿距离<
40cm，食管胃连接部远端的胃粘膜为疝囊，囊的下方为膈肌所致狭窄环，食管粘膜常伴有反流性食管炎的变化。
2．食管旁疝食管胃连接部位置正常，因胃底部大弯侧突入胸腔，在反转法观察时，可见到胃底粘膜的疝囊。
（七）食管贲门粘膜撕裂综合征（Mallory-weisssyndrome）
是由于饮酒等因素使胃内压升高，剧烈呕吐而致食管、胃粘膜撕裂，常呈纵形裂痕，可由渗血或血凝块覆盖，病程较久者，可呈白苔覆盖。
（八）慢性胃炎（chronicgastritis）
1．慢性浅表性胃炎内镜下见充血性斑点状红斑，散在出血点及小糜烂，粘膜水肿附有粘液。
2．慢性萎缩性胃炎粘膜变薄、粘膜下血管透见，可见红色小颗粒状增生和白色扁平隆起（卵圆石型），可能伴肠腺化生，常需行活检病理证实。
3．肥厚性胃炎胃粘膜粗大且有炎症改变，胃粘膜巨皱襞症，又称Menetrier病，是胃粘膜上皮良性增生所致，粘膜皱襞粗厚呈脑回状，表面有糜烂或溃疡，是胃肠道失蛋白症的病因之一，较少见。
4．慢性糜烂性胃炎又称疣状胃炎，痘疹样胃炎、多见于胃窦部，内镜下特征为脐样凹陷型隆起，凹陷处可为出血斑或白苔，隆起为慢性炎症所致，凹陷处为糜烂，可沿纵轴或横轴排列，通常<
5mm，（图2-8）
图2-8慢性胃炎糜烂出血型
（九）急性糜烂出血性胃炎（acuteGastricMucosalLesion）
通常是由影响胃粘膜屏障的物质（乙醇、阿司匹林、肾上腺皮质激素等）以及应激等因素所致，是上消化道出血常见病因之一，内镜表现可弥漫性出血点、出血斑（红色或黑斑）多发性糜烂及浅表性溃疡等。
（十）胃溃疡（gastriculcer）
胃溃疡在内镜下应描写解剖部位，如贲门、胃底、胃体、胃角（图2-9）、胃窦部和幽门部及大、小弯及前、后壁，描写溃疡的形态（圆形、类圆形和线状溃疡）及数目和大小（可用测量器实测）。
溃疡根据白苔和周围炎症程度常分3个病期：
图2-9胃角溃疡
1．活动期可见厚白苔，周围粘膜红肿，可有、无粘膜纠集。
2．愈合期浅白苔或白苔几乎消失，再生上皮进入溃疡处，周围粘膜皱襞集中更为显著。
3．疤痕期白苔消失，被再生上皮覆盖，周围粘膜纠集显著，故又称红色疤痕期。
红色再生上皮消失，粘膜皱襞纠集减轻，称为白色疤痕期。
胃溃疡由于疤痕收缩，可引起胃角变形，胃窦小弯缩短。
（十一）胃癌（carcinomaofstomach）
胃癌是消化道最常见的肿瘤之一，内镜下表现分以下几种：
1．早期胃癌指肿瘤仅侵及粘膜或粘膜下层者，内镜下可分为隆起型（隆起超过5mm以上）；
平坦型（表面隆起型、表面平坦型、表面凹陷型）；
凹陷型相当于浅溃疡型。
2．进展期胃癌（图2-10）又分为4型
图2-10胃癌
（1）息肉型隆起病灶与周围粘膜分解清楚，表面可有糜烂。
（2）溃疡型病灶呈较大溃疡，周围粘膜隆起形成环堤，周围粘膜浸润不明显。
（3）溃疡浸润型癌溃疡周围浸润显著，范围超过溃疡，环堤粘膜部分有破损。
（4）弥漫浸润型溃疡与隆起交替出现，分界不清，呈弥漫浸润状态。
为了正确判断胃癌侵犯胃壁深度，有条件的医疗单位可作超声胃镜，有一定帮助。
（十二）胃良性肿瘤
1．胃息肉内镜下观察呈丘状、半球状、球状隆起、有蒂或无蒂。
应分别描写部位、大小、形态（图2-11）。
图2-11胃息肉
2．粘膜下肿瘤内镜下特点可呈丘状、半球形或球形隆起，基底宽大，境界不如息肉明确，表面可光滑，可有糜烂或溃疡形成，可见到桥形皱襞。
病理检查有时能确定是平滑肌瘤、神经纤维瘤、脂肪瘤、异位胰腺等。
（十三）手术后胃
1．贲门切除术后应注意检查食管胃吻合口情况，其它部位解剖结构均正常，注意有无反流性食管炎，吻合口炎，吻合口狭窄，若为肿瘤患者应注意有无肿瘤复发。
2．胃大部切除术后毕氏Ⅰ式手术，行胃次全切除，胃-十二指肠端端吻合术，应注意残胃、吻合口及十二指肠粘膜情况。
毕氏Ⅱ式手术，行胃次全切除术后，胃－空肠端侧吻合，吻合口远端为空肠粘膜，其嵴突部位为空肠鞍部，两侧分别为空肠输入襻与输出襻，应分别注意残胃，吻合口及空肠情况。
（十四）十二指肠球炎
内镜下见粘膜充血、水肿、粗糙、脆性增加，且有瘀点或瘀斑、糜烂、粗大皱襞及结节。
（十五）十二指肠溃疡（duodenalulcer）
是最常见的消化性溃疡（图2-12），内镜下应观察部位、大小及数目。
距幽门3cm以内称为十二指肠球部，应观察前壁、后壁、大弯和小弯，十二指肠上角以下溃疡称为十二指肠球后溃疡。
溃疡形态可圆形、类圆形、不规则形、线形和霜斑样，其溃疡分期同胃溃疡。
图2-12十二指肠球溃疡
（十六）十二指肠肿瘤
1．十二指肠良性肿瘤内镜下观察呈半球形。
2．十二指肠恶性肿瘤内镜下可呈息肉型、溃疡型、溃疡浸润型，可见乳头肿大，红肿糜烂，失去正常形态，呈菜花样，表面糜烂或溃疡形成。
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