失禁评估表格式文档格式.doc

失禁评估表格式文档格式.doc

《失禁评估表格式文档格式.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《失禁评估表格式文档格式.doc（3页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

二．评估信息：

l排泄控制

1，失禁程度：

□自主排泄，并能保持清洁排泄控制项——A级

□有意识，偶尔小便失禁，但可自行如厕，或者经常小便失禁但使用纸尿裤排泄控制项——B级

□无意识，小便完全失禁或大小便失禁，完全依赖纸尿裤或使用导尿管排泄控制项——C级

2，目前使用产品：

（无论单层/多层，请填写全部使用的产品）参考项

□干爽亲肤纸尿裤—M□干爽亲肤纸尿裤—L

□环带式纸尿裤—M□环带式纸尿裤—L

□仿布腰围纸尿裤—M□仿布腰围纸尿裤—L

□易换式尿片□全效防漏纸尿片

□基本型护理垫□长效型护理垫□干爽防漏活动裤

3，是否多层式穿着：

参考项

□是，白天使用+++，夜晚+++

□否，全部都是单层穿着，白天使用，夜晚使用

4，是否使用护理垫：

□是□否参考项

5，以上是否都是添宁产品，□全部都是；

□不是，产品不是使用添宁品牌参考项

l灵巧性

6，灵巧性

□可以自己完成细小动作，如穿脱衣服、擦拭、刷牙、剃须等动作灵巧性项——0分

□可自行完成以上动作，但不能整洁到位，需协助下完成，或只能自己完成简单动作，比如翻身或缓慢行走灵巧性项——10分

□完全卧床，不能自理灵巧性项——20分

l活动能力

7，是否能自行如厕：

□是，完全自主如厕活动能力项——0分

□是，使用安全保护或辅助用具协助完成，如厕时需要一定协助，一日次活动能力项——10分

□否，不能行动或完全卧床活动能力项——20分

l液体摄入

8，饮食：

□正常饮食一日餐，每餐约含水/汤约毫升

□半流质/搅碎的食物一日餐，每餐约含水/汤约毫升

□流质/鼻饲一日餐，每餐约含水/汤约毫升

9，饮水：

□果汁一日次，每次约毫升

□牛奶一日次，每次约毫升

□其他饮料一日次，每次约毫升

对正常饮食/半流质饮食者，如饮水量不能准确计量，请记录除正常进食外，每天让老人饮水次（含果汁/牛奶等）。

对于流质/鼻饲者，直接计入总计液体摄入量大于等于1200毫升项，即得分0分。

液体摄入项1200毫升≤总计或4次≤饮水——0分液体摄入项800毫升≤总计＜1200毫升或2次≤饮水＜4次——10分

液体摄入项总计＜800毫升或饮水≤1次——20分

l药物和疾病

10，病史

□糖尿病参考项，可能使用利尿剂，并多尿、多饮、多食、偏瘦、糖尿病足

□高血压参考项，可能使用利尿剂

□中风参考项，预防压疮

□老年痴呆症参考项，预防手抓纸尿裤

□骨折参考项

□其他，请注明参考项

11，药物，是否服用下列利尿剂（高血压病人常用）或镇静剂，可以询问护士

□无药物项——0分

□利尿剂/镇静剂/a阻滞剂药物项——10分

□服用了治疗尿失禁的药物，如抗乙酰胆碱药物，或雌激素等药物项——-10分

12，皮肤：

□皮肤状况完好皮肤项——0分

□皮肤有轻度敏感/有压疮/红肿/溃烂，但不严重皮肤项——10分

□皮肤有严重敏感/有压疮/红肿/溃烂皮肤项——20分

l认知能力

13，认知能力

□反映灵敏并正常沟通认知能力项——0分

□有一定沟通障碍，但是可以通过工具表达自己认知能力项——10分

□严重沟通障碍，基本不能表达认知能力项——20分

14，如果有老年痴呆症——是否会自行抓扯纸尿裤：

□是，并使用了约束带参考项

□是，但是没有使用约束带参考项

□否参考项

l对尿控能力的关注，按照平均得分10分计算。

l院内如厕设施

15，院内如厕安全措施

□非常完善，如厕电铃、马桶旁扶手、防滑走道、如厕指示牌，如厕协助等齐全设施项——0分

□比较完善，上述内容不太齐全，但是基本需求已经满足设施项——10分

□不太完善，上述内容不齐全，不能满足老人们如厕的基本需求设施项——20分

入住老人失禁评估9大项目汇总表

直接因素评估：

以下评估内容旨在评价老人的失禁状况，并确定相应的护理措施。

项目

评估内容描述

级别

判定

排泄控制

自主排泄，并能保持清洁

A

有意识，偶尔小便失禁，但可自行如厕，或者经常小便失禁但使用纸尿裤

B

无意识，小便完全失禁或大小便失禁，完全依赖纸尿裤或使用导尿管

C

间接因素评估：

以下旨在评价失禁相关的状况，情况越差，需要的协助越多，

需要护理员投入的工作量、时间以及关注也越多。

分值

得分

修饰/灵巧性

●自行完成穿脱衣服、擦拭、刷牙、剃须等动作

●可自行完成以上动作，但不能整洁到位，需协助下完成

10

●完全需要帮助

20

活动能力

●独立行动，能自主如厕

●使用安全保护或辅助用具协助完成，如厕时需要一定协助

●不能行动或完全需要帮助，卧床

液体摄入

●适当的饮水量1200毫升≤每天总计或4次≤每天饮水

●饮水量800毫升≤每天总计＜1200毫升或2次≤每天饮水＜4次

●确诊为脱水，饮水总计＜800毫升或每天饮水≤1次

与失禁有关

的药物

●没有服用影响尿控能力的药物

●服用了恢复尿控能力的药物

-10

●服用了可能影响尿控能力的药物，如利尿剂、镇静剂、a阻滞剂

皮肤

●皮肤健康完好

●皮肤轻度敏感/有压疮/红肿/溃烂

●皮肤严重敏感，有发炎、破损、溃烂等

认知能力

●反映灵敏并正常交谈

●有一定沟通障碍，但是可以通过工具表达自己

●严重沟通障碍，基本不能表达

对尿控的关注

●坦然接受、愿意接受帮助并希望改善

●不太关心失禁问题，认为随便处理即可

●对失禁无意识或完全不关注，或有自卑心理

对如厕设施

的使用

●非常完善，如厕电铃、马桶旁扶手、防滑走道、如厕指示牌，如厕协助等齐全

●比较完善，上述内容不太齐全，但是基本需求已经满足

●不太完善，上述内容不齐全，不能满足老人们如厕的基本需求

合计

直接因素

级别;

A级——密切关注身体情况，保持现状，无需失禁护理

B级，且得分≤30——失禁三级护理

B级，且30<

得分≤60——失禁二级护理

B级，且60<

得分——失禁一级护理

C级，且得分≤30——失禁二级护理

C级，且30<

该老人需要的失禁护理级别：

失禁级护理

间接因素

得分：