常见病临床诊疗指南Word格式文档下载.docx

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11、急性胰腺炎……………………………………………44

12、肝硬化…………………………………………………44

13、面神经炎………………………………………………44

14、坐骨神经痛……………………………………………44

15、脑梗死…………………………………………………44

（1）脑血栓…………………………………………………44

（2）脑栓塞…………………………………………………44

二、骨科常见疾病…………………………………………44

16、颈椎病…………………………………………………44

17、腰间盘突出症…………………………………………44

18、肩关节周围炎…………………………………………44

19、骨关节炎………………………………………………44

三、外科常见疾病…………………………………………44

20、急性阑尾炎……………………………………………44

21、急性肠梗阻……………………………………………44

22、急性酒精中毒…………………………………………44

23、多发伤…………………………………………………44

24、颌面部软组织损伤……………………………………44

急性上呼吸道感染

【概述】

急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。

患者部分年龄、性别、职业和地区。

全年皆可发病，冬春季节多发，可通过含有病毒的飞沫或被污染的用具传播，多数为散发性，但常在气候变时流行。

由于无交叉免疫，同时在健康人群中有病毒携带者，故一个人一年内可有多次发病。

急性上呼吸道感染约70%-80%由病毒引起。

主要有流感病毒（甲型、乙型、丙型）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、麻疹病毒、风疹病毒等。

细菌感染可直接或继病毒感染之后发生，以溶血性链球菌多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等。

偶见革兰阴性杆菌。

其感染的主要表现为鼻炎、咽喉炎或扁桃体炎。

当为受凉、淋雨、过度疲劳等诱发因素，使全身或呼吸道局部防御功能降低时，原有存在于上呼吸道或从外界入侵的病毒或细菌迅速繁殖，引起本病，尤其是老幼体弱或有慢性呼吸道疾如鼻窦炎、扁桃体炎、慢性阻塞性肺疾病者，更易患病。

【临床表现】

1.普通感冒:

俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他症状为主要表现。

成人多为鼻病毒引起，次为副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。

起病急。

初期有咽干、咽痒或烧灼感，发病同时或数小时后，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，2-3天后变稠。

可伴咽痛，有时由于耳咽管炎使听力减退，也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶、少量咳嗽等。

一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度胃寒和头痛。

检查可见鼻腔粘膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。

如无并发症，一般5-7天后痊愈。

2.急性病毒性咽炎和喉炎：

由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒医技肠病毒、呼吸道合胞病毒等引起。

临床表现为咽部发痒和灼烧感，疼痛不持久，也不突出。

当有吞咽疼痛时，常提示有链球菌感染，疼痛不持久，也不突出。

当有吞咽疼痛时，常提示有链球菌感染，咳嗽少见。

急性喉炎多为流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起，临床特征为声嘶、讲话困难、咳嗽时疼痛，常有发热、咽炎或咳嗽。

体检可见喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿大和触痛，可闻及喘鸣音。

3.急性疱疹性咽峡炎：

常有柯萨奇病毒病毒A引起，表现为明显咽痛、发热，病程约为一周。

检查可见咽充血，软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围有红晕。

多于夏季发病，多见儿童，偶见于成人。

4.急性咽结膜炎：

多发于夏季，由游泳传播，儿童多见，主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。

临床表现有发热、咽痛、畏光、流泪，咽及结膜明显充血。

病程4〜6天。

5.急性咽扁桃体炎:

多由溶血性链球菌引起，次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等引起。

起病急，明显咽痛、畏寒、发热、体温可达39℃以上。

检查可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，下颌淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。

【诊断要点】

根据病史、流行情况、鼻咽部发生的症状和体征，结合周围血象和胸部X线检查可作出临床诊断。

进行细菌培养和病毒分离，或病毒血清学检查、免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血凝抑制试验等，可能确定病因诊断。

1、血象:

病毒性感染，白细胞计数多为正常或偏低，淋巴细胞比例升高。

细菌感染有包细胞计数和中性粒细胞增多以及核左移现象。

2、病毒和病毒抗原的检测:

视需要可用免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血清学诊断和病毒分离鉴定，以判断病毒的类型，区别病毒和细菌感染。

细菌培养可判断细菌类型和进行药物敏感试验。

主要与以下情况鉴别：

1、过敏性鼻炎:

临床上很像“伤风”，所不同者起病急骤、鼻腔发痒、频繁喷嚏、流清水样鼻涕，发作与环境或气温变化有关，有时异常气味亦可引起发作，数分钟或1-2小时内缓解。

检查：

鼻粘膜苍白、水肿，鼻分泌物课件嗜酸性粒细胞增多。

2、急性传染病前驱症状:

如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎、严重急性呼吸综合征（SARS）等在患病初期也可有上呼吸道症状，在这些病的流行季节或流行区应密切观察，并进行必要的实验检查，以资区别。

【治疗原则】

上呼吸道病毒感染目前尚无特殊抗病毒药物，通常以对症处理、休息、忌烟、多饮水、保持室内空气流通、防治继发细菌感染为主。

1、对症治疗对有急性咳嗽、鼻后滴漏何咽干的患者克给予伪麻黄碱治疗以减轻鼻部充血，亦可局部滴鼻应用，必要时加用解热镇痛类药物。

小儿感冒忌阿司匹林，以防Reye综合征

2、抗生素治疗普通感冒无需使用抗生素。

有白细胞升高，咽部脓苔、咳黄痰和流鼻涕等细菌感染证据，可根据当地流行病学史和经验选用口服青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类药物或喹诺酮类药物。

极少需要根据病原菌选用敏感的抗生素。

3、抗病毒药物治疗由于目前药物滥用造成流感病毒耐药现象，所以对于无发热、免疫功能正常、发病不超过2天的患者一般无需应用抗病毒药物。

对于免疫缺陷患者，可早起常规使用。

利巴韦林和奥司他韦有较广的抗病毒谱，对流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒等有较强的抑制作用，可缩短病程。

支气管哮喘

支气管哮喘（简称哮喘）是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、淋巴细胞等多种炎症细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。

这种慢性炎症导致气道高反应和广泛的、可逆性气流阻塞。

1．常有明确的诱因:

①呼吸道病毒感染；

②生物性刺激因素：

吸人花粉、尘螨、真菌等；

③理化刺激因素：

冷空气、烟雾、刺激性气体等；

④药物：

非甾体类抗感染药、|3受体阻断剂等；

⑤运动、精神紧张及内分泌因素等。

2．有反复发作史，常有到医院就诊经历。

3．发作时为带哮鸣音的呼气性呼吸困难，双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。

但非常严重的哮喘发作，哮鸣音反而减弱，甚至完全消失，表现为“沉默肺”，是病情危重的表现，未闻及哮鸣音并不能排除哮喘。

可伴有过敏性鼻炎、鼻窦炎、反流性食管炎等疾病。

4．在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

5．上述症状可经治疗缓解或自行缓解。

6．胸部X线显示肺过度通气，透过度增加。

合并呼吸道感染时可见肺纹理增粗及炎症浸润影。

注意有无肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。

1．反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

2．发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

3．上述症状可经治疗缓解或自行缓解。

4．除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

5．临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性：

（1）支气管激发试验或运动试验阳性；

（2）支气管舒张试验阳性；

（3）昼夜PEF变异率20%。

符合1-4条或4、5条者，可以诊断为哮喘。

【治疗方案及原则】

1.氧疗可用鼻导管或面罩给予充分饱和湿化的氧疗，使Sa02≥90%。

1.肾上腺素0.3～0.5mg皮下注射，必要时20分钟后可重复一次，最大总量不超过Img。

3.β2受体激动剂

（1）福莫特罗：

1～2喷／次，2次／日吸入。

（2）左旋沙丁胺醇：

1～2喷／次，4次／日吸入。

4．抗胆碱能药物

（1）溴化异丙托品1～3喷／次，3～4次／日吸入。

（2）与β2受体激动剂联合应用效果更好。

5．氨茶碱加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉注射[注射速度不宜超过0.25mg/（kg/min）]或静脉滴注，适用于近24小时内未用过茶碱类药物的患者。

负荷剂量为4～6mg/kg，维持剂量为0.6～0.8mg/（kg/min）。

6．糖皮质激素

（1）布地奈德：

200～400lug/次，2次／日吸入。

（2）丙酸氟替卡松：

100～250tLg/次，2次／日吸入。

（3）氢化可的松：

300～600mg/d，分次静滴。

（4）甲泼尼龙：

40～160mg/d，分次静滴。

7．白三烯受体阻滞剂

（1）扎鲁斯特：

20～40mg，2次／日，口服。

（2）孟鲁斯特：

10～20mg，2次／日，口服。

8．重度及危重度哮喘除加大静脉应用激素剂量外，应大量补液，纠正水电解质紊乱和酸中毒，使用抗生素治疗感染。

9．经上述处理，患者病情继续恶化，出现神志改变、呼吸肌疲劳、PaC（）2由低于正常转为正常或>

45mmHg，要考虑机械通气治疗。

【处置】

1．轻度哮喘患者在急诊经吸人β2受体激动剂或合用抗胆碱能药物，症状缓解后可带药回家治疗。

2．经上述处理无效，留观察室接受进一步治疗。

3．中度发作经短期治疗无明显缓解及严重发作经治疗有所缓解，则应住院治疗。

4．患者经上述治疗呼吸困难仍未明显缓解，出现嗜睡、意识模糊，PEF<

30%，PaC02>

45mmHg，Pa02<

60mmHg，应注入ICU进行机械通气治疗。

【注意事项】

1.少数患者以咳嗽为唯一的症状（咳嗽变异型哮喘），有些青少年其哮喘症状表现为运动时出现胸闷或呼吸困难（运动性哮喘）。

2.吸入激素的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。

吸药后及时用清水含漱口咽部、选用干粉吸人剂或加用储雾罐可减少其发生。

伴有结核病、骨质疏松、青光眼、糖尿病、严重抑郁或消化性溃疡的哮喘患者，全身给予糖皮质激素治疗时应慎重，并应密切随访

3．使用茶碱时应注意检测血药浓度和“个体化”用药。

在与大环内酯类、喹诺酮类、西咪替丁等降低茶碱清除率的药物合用时，应调整剂量，防止造成茶蓄积中毒。

茶碱静脉注射速度太快或剂量过大，有引起心律失常、血压下降甚至心脏骤停的危险。

4.β2体激动剂用量过大，部分患者会出现心悸、肌颤等症状，甲状腺功能亢进、高血压及心脏病患者应慎用。

长期、单一应用β2受体激动剂可造成细胞膜β2受体的向下调节，表现为临床耐药现象，故应避免。

5．对于哮喘反复发作的患者，要仔细询问使用治疗哮喘药物方法、剂量、服药时间，有无其他疾病、并发症，如细菌感染、茶碱中毒。

6．哮喘持续发作经各种方法仍无法缓解时要注意寻找原因：

①脱水、电解质酸碱紊乱；

②氨茶碱中毒；

③痰液引流不畅；

④感染控制不利；

⑤并发症：

气胸、纵隔气肿、肺不张等。

7．患者经在急诊治疗缓解后，应建议到变态反应或哮喘门诊就诊，取得专家指导性的治疗。

可定期参加“哮喘之家”活动，系统了解哮喘自我家庭防治方法。

8．患者烦躁不安时，不能用地西泮等镇静药以避免抑制呼吸。

呼吸衰竭

呼吸衰竭是指各种肺内、外疾病导致肺通气和（或）换气功能障碍，致使人体在静息状态下不能维持有效的气体交换，发生缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，产生一系列生理功能紊乱与代谢障碍的临床综合征。

参与呼吸运动过程的各个环节，包括呼吸中枢、运动神经、呼吸肌、胸廓、胸膜、肺和呼吸道的病变，都会导致呼吸衰竭，临床表现为呼吸困难、发绀、意识障碍等。

1．呼吸困难可为呼气性、吸气性或者混合性呼吸困难，患者感觉空气不足，客观表现为呼吸用力，伴有呼吸频率、深度与节律的改变。

2．发绀：

口唇、甲床、耳垂和口腔黏膜呈现青紫色。

3．精神神经症状初期有头痛、兴奋躁动、肌肉抽搐、夜间失眠而白天嗜睡，逐渐出现反应迟钝、语言和定向力障碍、谵妄，甚至昏迷。

4.消化、泌尿系统呼吸衰竭时血清谷丙转氨酶可升高，重者发生应激性溃疡及消化道出血。

肾功能损害表现为蛋白尿及尿素氮升高。

5.循环系统症状心率加快、血压升高、多汗、球结膜充血水肿、浅表静脉充盈。

严重缺氧可以出现心肌损害、各种类型心律失常甚至心脏停搏，也可引起血压下降，周围循环衰竭、四肢厥冷、休克等。

呼吸衰竭的临床表现及学期分析结果可做出诊断。

1.保持气道通畅，对急性呼吸衰竭患者保证充分通气头侧位、颈后仰、下颌向前，防止舌后坠，清除口咽部阻塞物，必要时建立人工气道。

对慢性病例主要措施是解痉、平喘，清除积痰，如加强呼吸道的湿化，应用茶碱类及祛痰药物。

2.氧疗：

常规一次采用鼻塞法、鼻导管法、面罩给氧法，常规给氧无效时，可机械通气。

3.增加通气量：

1）呼吸兴奋剂2）机械呼吸

4.控制感染：

即使采用有效抗生素。

5.酸碱平衡的处理：

积极改善通气，可纠正呼吸性酸中毒，并发代谢性酸中毒时可少量补碳酸氢钠，但应注意碱剂有加重呼吸性酸中毒的危险，在应用利尿剂或糖皮质激素后出现低钾、低氯或低钠性代谢性酸中毒，应针对不同情况，进行相应的预防和治疗。

6.糖皮质激素应用：

肺性脑病、哮喘、感染中毒行休克等情况下，可考虑应用糖皮质激素。

用量要足，疗程要短，常用氢化可的松200-300mg，或地米10mg静滴，3-5天停用。

1．急性呼吸衰竭的患者应该人急诊监护室抢救，必要时建立人工气道，进行机械通气。

病情缓解后根据基础疾病转相关科室住院治疗。

2．慢性呼吸衰竭的患者病情缓解后，积极治疗基础疾病的基础上进行健康教育，建议家庭氧疗，戒烟，避免着凉感冒。

【注意事项】

1.呼吸衰竭时患者发绀的程度受还原型血红蛋白含量、皮肤色素以及心脏功能的影响。

2．呼吸衰竭患者兴奋躁动时禁用镇静催眠药物，以免加重二氧化碳潴留，发生或加重肺性脑病。

3．Ⅱ型呼吸衰竭患者应该严格掌握氧疗指征，如高浓度吸氧，可抑制呼吸，加重二氧化碳潴留，致肺性脑病，因此主张持续低流量吸氧。

4.有气道痉挛者，应该先应用支气管舒张剂通畅气道，然后再用呼吸兴奋剂。

5.急诊工作中，不但要诊断呼吸衰竭的有无，还需要判断呼吸衰竭的性质（急性还是慢性），以及判别产生呼吸衰竭的病理生理学过程（泵衰竭还是肺衰竭），以利于采取恰当的抢救措施。

6．呼吸衰竭并不一定都有呼吸困难，如镇静催眠药物中毒、一氧化碳中毒、急性脑血管病等可表现为呼吸匀缓或者昏睡。

肺炎

（1）社区获得性肺炎

社区获得性肺炎（communltyacquiredpneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在人院后平均潜伏期内发病的肺炎。

1.急性起病，常见症状有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等。

重症患者可有呼吸困难、缺氧、休克、少尿甚至肾衰竭等相应表现。

2．常伴有头痛、乏力、腹胀、恶心、呕吐、纳差等肺外症状。

3．患者常有急性病容，肺部炎症出现实变时触觉语颤增强，叩诊呈浊音或实音，听诊可有管状呼吸音或湿啰音。

4．患者外周血白细胞总数和中性粒细胞的比例通常升高，但在老年人、重症患者、免疫抑制等患者血白细胞数不升高，甚至下降。

5．X线影像学表现呈多样性，在早期急性阶段病变呈渗出改变，表现为边缘模糊的片状或斑片状浸润影。

在慢性期，可发现增殖性改变，或与浸润、渗出性病灶合并存在。

1．新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；

伴或不伴胸痛。

2．发热≥38℃。

3．肺实变体征和（或）湿性哕音。

4．WBC>

10×

l09/L或<

4×

l09/L，伴或不伴核左移。

5．胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液，以上1～4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。

重症肺炎的诊断主要标准：

（1）需要机械通气。

（2）48小时内肺部浸润扩大≥50%。

（3）感染性休克或需要应用血管活性药物>

4小时。

（4）急性肾衰竭，尿量<

20ml/h或非慢性肾功能不全患者血清肌酐>

2ug/dl。

次要标准：

（1）呼吸频率≥30次／分。

（2）Pa（）2/Fi（）2<

250。

（3）双侧或多叶炎症。

（4）收缩压<

90mmHg。

（5）舒张压<

60mmHg。

凡符合1条主要标准或2条次要标准可诊断重症肺炎。

【治疗方案及原则】

1．及时经验性抗菌治疗，所选抗菌药物尽可能覆盖可能的病原体。

（1）青壮年、无基础疾病患者：

常见病原体为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、呼吸道病毒及其他如军团菌等。

推荐抗菌药物选择有：

大环内酯类、青霉素、第一代头孢菌素等。

（2）老年人或有基础疾病患者：

常见病原体为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、复合感染（细菌十非典型病原体）、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、呼吸道病毒、卡他莫拉菌、军团菌、厌氧菌等。

静脉应用β内酰胺类如头孢呋辛或β内酰胺类一酶抑制剂复方制剂联合口服或静脉大环内酯类如阿奇霉素，或喹诺酮类。

2．重视病原学检查和病情评估

（1）需在抗生素治疗前采集标本，一般要求在2小时内送检，并且在24小时内处理。

住院患者应做血培养（2次）和呼吸道分泌物培养。

经验性抗菌治疗无效者、免疫功能低下者、怀疑特殊感染而咳痰标本无法获得或缺少特异性者、需要鉴别诊断者可选择性通过纤维支气管镜下呼吸道防污染采样或支气管肺泡灌洗液采样做细菌或其他病原体检测。

（2）初始经验性治疗：

48～72小时或稍长一些时间后病情无改善或反见恶化，其原因包括：

①治疗不足，治疗方案未覆盖重要病原体（如金黄色葡萄球菌、假单胞菌）或细菌耐药；

②少见病原体（真菌、卡氏肺孢子虫、肺吸虫等）；

③出现并发症（感染性或非感染性）；

④非感染性疾病。

可根据具体情况更改抗菌治疗方案或进一步拓展思路寻找原因和更深入的诊断检查。

3．在获得可靠的病原学诊断后应及时将经验性治疗转为靶向治疗。

4.抗菌治疗疗程视病原体而定肺炎链球菌和其他细菌肺炎一般疗程7～10天，肺炎支原体、肺炎衣原体肺炎10～14天；

免疫健全宿主军团菌病10～14天，免疫抑制宿主则应适当延长疗程。

疗程尚需参考基础疾病、细菌耐药及临床病情严重程度等综合考虑。

5．支持治疗如纠正低蛋白血症、维持水电解质和酸碱平衡及心肺功能支持等。

1．轻、中度和无附加危险因素的CAP提倡门诊治疗。

附加危险因素指：

（1）肺炎链球菌耐药危险性，包括：

年龄>

65岁、近3个月接受内酰胺类抗生素治疗、免疫功能低下、多种内科并发症和密切接触儿童者。

（2）感染肠道革兰阴性杆菌危险性，包括：

护理院内生活、基础心肺疾病、多种内科并发症、近期接受过抗生素治疗。

2．有附加危险因素的CAP应留观或住院进一步治疗。

3．重症肺炎患者应人住ICU治疗。

1．仔细询问病史，准确估计病情，按病情分层治疗，合理使用抗生素。

2．应在病情改善后将静脉抗生素治疗转为口服治疗，并早期出院。

选择转换药物可采用与静脉用药同一品种（降级治疗）或抗菌谱相同（近）的其他品种（序贯治疗）。

3．建议老年患者接种肺炎链球菌疫苗以防再感染。

（2）医院获得性肺炎

医院获得性肺炎（hospitalacquiredpneumonla，HAP）亦称医院内肺炎（nosocomicalpneumonia，NP），是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于人院48小时后在医院（包括老年护理院或康复院）内发生的肺炎，包括医院内获得感染而于出院后48小时内发生的肺炎。

呼吸机相关肺炎（ventilattor-associatedpneumonia，VAP）是指建立人工气道（气管插管／切开）同时接受机械通气24小时后或停用机械通气和拔除人工气道48小时内发生的肺炎，是NP-种常见而严重的类型。

1．急性起病，发热、咳嗽、脓痰常见，但不少患者可被基础疾病掩盖，或因免疫功能差、机体反应削弱致使起病隐匿，可仅表现为精神委靡或呼吸频率增加，在机械通气患者可表现为需要加大吸氧浓度或出现气道阻力上升。

重症NP患者可并发急性肺损伤和ARDS、左心衰竭、肺栓塞等。

2．查体可有肺湿性哕音甚至实变体征，视病变范围和类型而定。

胸部X线可呈现新的或进展性肺泡浸润甚至实变，范围大小不等，严重者可出现组织坏死和多个小脓腔形成。

部分患者X线检查可呈阴性。

X线显示新出现或进