《食品经营许可证》新办申请书模板Word文档下载推荐.docx

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□（六）《授权委托书》（申请人委托代理人提出许可申请时提交）；

□（七）其他材料

详见《广州市食品经营许可证新办申请材料清单》。

注：

1.食品销售经营者将预包装食品拆封、简单加热提供给消费者即时食用的,列为散装食品销售，不需在许可证上专门标注制售类的经营项目。

此项规定主要是针对便利店、食杂店现场烤肠、蒸包、煮肉丸等的经营活动，食品以预包装冷冻食品为主。

2.餐饮服务经营者提供给就餐者现场消费的酒水饮料等非自制食品，不需在许可证上专门标注销售类的经营项目。

如果在经营场所销售非现场消费的非自制食品，需申请销售类的经营项目。

《食品经营许可证》新办申请表

经营者名称

社会信用代码

（身份证号码）

住所

市区街道/镇

路门牌号码

经营场所

广州市区街道/镇

经营场所使用面积（㎡）

仓库地址

（如有）

省市县（区）乡（街道/镇）路/村门牌号码

主体业态

□食品销售经营者

□商场超市

□便利店

□食杂店

□食品贸易商

□食品自动售货销售商

□网络食品销售商

□药店兼营

□食品销售连锁企业总部（□加盟□直营）

□专卖店

□餐饮服务经营者

□大型餐馆（1000㎡以上）

□中型餐馆（200～1000㎡，含1000㎡）

□小型餐馆（50～200㎡，含200㎡）

□中央厨房

□集体用餐配送单位（限单班最大生产份数份）

□小餐饮（50㎡以下，含50㎡；

农村地区100㎡以下，含100㎡）

□饮品店（50㎡以上）

□糕点店（50㎡以上）

□餐饮服务连锁企业总部（□加盟□直营）

□餐饮管理企业

□单位食堂

□学校食堂

□托幼机构食堂

□养老机构食堂

□职工食堂

□工地食堂

□其他食堂

最大供餐人数：

人

主体业态备注

是否含网络经营：

□是，□否；

如开展网络经营，是否同时具有实体门店：

□是，□否。

网络经营类型：

□自建网站（网址）；

□第三方网站（网址）。

无实体门店的网络食品经营者不得申请所有食品制售项目以及散装熟食销售。

经营项目

□预包装食品销售

□含预包装冷藏冷冻食品

□不含预包装冷藏冷冻食品

□散装食品销售

□含散装冷藏冷冻食品□不含散装冷藏冷冻食品

□含散装熟食□不含散装熟食

散装熟食指烧卤熟肉制品。

□特殊食品销售

□保健食品销售

□特殊医学用途配方食品销售

□婴幼儿配方乳粉销售

□其他婴幼儿配方食品销售

□其他类食品销售具体品种：

应当报国家食品药品监督管理总局批准后执行，并明确标注。

□热食类食品制售

□冷食类食品制售

□含烧卤熟肉□不含烧卤熟肉

□生食类食品制售

□糕点类食品制售

□含裱花类糕点□不含裱花类糕点

□自制饮品制售

□含自酿酒□不含自酿酒

□其他类食品制售具体品种：

申请副本数（份）

有效期（年）

经济性质

□企业□个体工商户□农民专业合作社□其它

职工人数（人）

应体检人数（人）

邮政编码

E-mail

保证申明

申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。

如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人签字（盖章）：

委托代理人签字：

年月日年月日

法定代表人（负责人）情况登记表

姓名

性　　别

民　　族

职　　务

户籍登记住址

证件类型

证件号

固定电话

移动电话

备注：

食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。

法定代表人（负责人）承诺（声明）：

本人向许可机关郑重声明：

过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。

同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。

谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

签字（盖章）：

年月日

委托书

兹委托　　　　　　　　　（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理　　　　　　　　　　　　　　（名称）的《食品经营许可证》申请相关手续。

委托事项及权限：

1、□　同意　□　不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；

2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；

3、□　同意　□　不同意修改有关表格的填写错误；

4、□　同意　□　不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；

5、其他委托事项及权限（请详细注明）：

委托的期限：

自　　　年　　月　　日至　　　年　　月　　日

委托代理人签字：

委托代理人联系方式：

固定电话　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　移动电话　　　　　　　　　　

委托人签字或加盖公章：

年　　月　　日

1、委托人是指申请人。

申请人是法人和经济组织的由其盖章；

申请人是自然人的由其本人签字或盖章。

2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；

第5项按授权内容自行填写。

表1

食品安全管理人员、食品安全专业技术人员情况登记表

人员

分类

姓名

性别

学历

证件

类型

职务

联系电话

任免单位

食品安全管理人员

食品安全专业技术人员

备注

食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。

食品安全管理人员承诺（声明）：

过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。

签字（盖章）：

年　　月　　日

表2

从业人员情况登记表

序号

职务/岗位

健康证明编号

有效期

健康证明发证单位

表3

食品安全设施设备登记表

设施设备名称

数量

位置

备注

申请人保证：

本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。

本表不够填写可另附有关材料。

表4

门店名单备案表

食品经营许可证编号

经营场所地址

负责人

联系方式

表5

配送产品清单

食品类别

品种

配料

加工流程

门店加工流程

列明使用的食品添加剂品种，承诺使用的添加剂符合《GB 

2760-2011 

食品添加剂使用标准》的要求。

表6

凉茶中药材原料清单备案表

产品名称

中药材原料配方

经营设施空间布局图

经营主体名称：

社会信用代码：

营业执照注册号：

★需标明经营场所出入口，经营场所内食品与非食品、生食品与熟食品分区摆放的位置，标注各区域的用途以及主要设施、设备等。

★单位食堂、集体用餐配送单位、餐馆、快餐店、农庄（农家乐）、饮品店、现场制售的糕点店等餐饮服务经营者的设备设施空间布局图需经双方认可签名后提交，现场核查验收以双方签名认可的设备设施空间布局图为准。

食品经营操作流程

⑴审验供应商的经营资格—→⑵计划、采购、索票索证（查验供货者的许可证和食品合格的证明文件）—→⑶运输（运输和装卸食品的容器、工具和设备安全、无害，保持清洁）—→⑷验收检查—→⑸记入台账（记录食品的名称、规格、数量、生产批号、保持期、供货者名称及联系方式、进货日期等内容）—→⑹贮存食品（按照保证食品安全的要求贮存食品）—→⑺上货架（食品与非食品、生食品与熟食品分区摆放）—→⑻食品质量自检（及时清理变质或者超过保质期的食品）—→⑼销售食品（售货人员应当保持个人卫生，生产、销售食品时，将手洗净，穿戴清洁的工作衣、帽；

盛放直接入口食品的容器，使用前洗净、消毒，保持清洁；

直接入口的食品有小包装或者使用无毒、清洁的包装材料，销售直接入口食品时，使用售货工具）—→⑽售后服务

负责人签字：

　　　　年　　月　　日

食品经营安全承诺书

为了认真贯彻执行《食品安全法》，维护食品经营安全，本经营者郑重承诺：

一、严格依照《食品安全法》等法律法规从事食品经营活动，对社会和公众负责，诚信经营，保证食品安全，接受社会监督，承担社会责任。

二、具有与经营的食品品种、数量相适应的食品原料处理和食品加工、包装、贮存等场地，符合下列要求：

（一）经营场所与有毒、有害场所以及其他污染源保持规定距离；

（二）经营场所与个人生活空间分开；

（三）经营场所保持内部环境整洁。

三、具有与经营的食品品种、数量相适应的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通风、防腐、防尘、防蝇、防鼠、防虫、洗涤以及处理废水、存放垃圾和废弃物的设备或者设施，符合下列要求：

（一）设备及设施空间布局和操作流程设计合理；

（二）贮存、运输和装卸食品的容器、工具和设备安全、无害，保持清洁，符合保证食品安全所需的温度等特殊要求，不将食品与有毒、有害物品一起运输；

（三）备有数量足够、安全无害的工具、容器，标志明显，防止直接入口食品与非直接入口食品、原料与成品交叉污染；

（四）食品容器、工具和设备与个人生活用品严格分开。

四、执行从业人员健康管理制度。

经营人员每年进行健康检查，取得健康证明后方从事食品经营活动。

保持个人卫生，销售食品时洗净双手，穿戴清洁的工作衣、帽。

五、配备专职或者兼职的食品安全管理人员，制定保证食品安全的规章制度。

被吊销食品生产、经营（流通或者餐饮服务）许可证的单位，其直接负责的主管人员自处罚决定之日起五年内不从事食品经营管理工作。

六、建立食品进货查验记录制度。

采购食品时查验供货者的许可证和食品合格的证明文件，并如实记录食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、供货者名称及联系方式、进货日期等内容。

食品进货查验记录真实，保存期限不少于二年。

在条件成熟时尽量使用电子方式记录台帐。

实行统一配送经营方式的食品经营企业，由企业总部统一查验供货的许可证和食品合格的证明文件，进行食品进货查验记录。

七、按照保证食品安全的要求贮存食品，定期检查货架及库存食品，及时清理变质或者超过保质期的食品。

八、对于自检或行政部门公布的不合格食品，立即采取下架封存、停止销售等措施，通知相关生产经营者和消费者，记录停止经营和通知情况，并协助做好不合格食品的召回工作。

九、食品广告的内容真实合法，不含有虚假、夸大的内容，不涉及疾病预防、治疗功能。

十、经营预包装食品的，同时符合下列要求：

（一）按照食品标签标示的警示标志、警示说明或者注意事项的要求销售；

（二）进口预包装食品的包装上有中文标签、中文说明书，载明食品原产地以及境内代理商的名称、地址、联系方式。

十一、经营散装食品的，同时符合下列要求：

（一）贮存散装食品，在贮存位置标明食品的名称、生产日期、保质期、生产名称及联系方式等内容；

（二）销售散装食品，在散装食品的容器、外包装上标明食品的名称、生产日期、保质期、生产经营者名称及联系方式等内容；

十二、经营直接入口食品的，同时符合下列要求：

（一）患有痢疾、伤寒、病毒性肝炎等消化道传染病的人员，以及患有活动性肺结核、化脓性或者渗出性皮肤病等有碍食品安全的疾病的人员，不从事经营活动；

（二）有小包装或者使用无毒、清洁的包装材料、餐具；

（三）使用无毒、清洁的售货工具；

（四）用水符合国家规定的生活饮用水卫生标准；

（五）使用的洗涤剂、消毒剂对人体安全、无害；

十三、经营食品贮存、运输和装卸业务的，同时符合下列要求：

（一）贮存、运输和装卸食品的容器、工具和设备安全、无害，保持清洁；

（二）不将食品与有毒、有害物品一同贮存、运输和装卸。

十四、经营食品批发业务的，同时符合下列要求：

（一）出具有溯源功能的销售凭证，如实记录食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、购货者名称及联系方式、销售日期等内容，其中一联用于建立销售台账；

（二）在条件允许情况下，设置食品检测室，配备专门的检测设备，有专职的检测人员，每天开展食品检测工作，并将检测结果在醒目位置公示。

十五、食品集中市场开办者、柜台出租者和展销会举办者，同时符合下列要求：

（一）审查入场食品经营者的许可证，明确入场食品经营者的食品安全管理责任，定期对入场食品经营者的经营环境和条件进行检查；

（二）发现食品经营者有违反相关法律规定的行为的，及时制止并立即报告食品药品监督管理部门。

十六、如有销售明知是不符合食品安全标准食品的行为，承诺赔偿消费者损失，并支付价款十倍的赔偿金。

十七、自觉接受群众监督。

取得食品经营许可证后，将食品经营许可证正本悬挂在经营场所的显眼处。

十八、以上承诺如有违反，自愿接受食品药品监督管理部门按照法律法规规定给予的处罚。

　　　　　　　　　　　　申请人签名（盖章）：

日期：

食品经营许可环保、消防相关事宜告知书

一、根据《中华人民共和国消防法》、《中华人民共和国城镇燃气管理条例》、《广东省实施<

中华人民共和国消防法〉办法》等法律法规的规定，在新建、改建、扩建食品经营场所时，应主动向消防主管部门申报消防报建，配足配齐消防设备设施，定人定时检查维护，出现故障或发现隐患问题及时整改并上报消防主管部门。

二、根据《广州市餐饮场所污染防治管理办法》有关规定，除不设厨房和中央空调的兑制冷热饮品、凉茶、零售烧卤熟肉食品、食品复热的餐饮场所，不设炒炉和无煎、炒、炸、烧烤、焗等产生油烟和废气制作工序的甜品、炖品、西式糕点、中式包点等餐饮场所外，新建、改建、扩建餐饮场所，应当依法执行环境影响评价制度，并禁止在下列场所新建、改建、扩建餐饮场所：

（一）不含商业裙楼的住宅楼；

（二）未设立配套规划专用烟道的商住综合楼；

（三）商住综合楼内与居住层相邻的楼层；

（四）与周边住宅楼等环境敏感建筑的距离少于5米的场所，其中，新建餐饮场所与周边环境敏感建筑的距离少于9米的。

餐饮服务经营者应当在新建、改建、扩建餐饮场所时严格遵守上述规定，同时到环保部门办理餐饮场所环境影响评价等相关手续，避免造成时间和经济上的双重损失。

特此告知。

本人（单位）已知悉上述告知事项，并承诺遵守《中华人民共和国消防法》、《中华人民共和国城镇燃气管理条例》、《广州市餐饮场所污染防治管理办法》等法律法规规章的规定。

法定代表人（负责人）签名：

日期：

核发《食品经营许可证》情况登记表

许可证号

许可证副本数量

打证人签字

打证日期

发证人签字

发证日期

领取许可证情况

本人领取了许可证正本1份，副本份。

领取人签字（盖章）：

电话：

　　　　　　　　　　　　　NO：

《食品经营许可证》变更申请书

申请者名称（盖章或签字）：

2.社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写组织机构代码；

11.有变更内容的，请在相应表格内勾选、填写。

□

（一）《食品经营许可证》变更申请书；

□

（二）营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；

□（三）《食品经营许可证》正本、副本；

□（四）与变更食品经营许可事项有关的其他材料；

□（五）《授权委托书》（申请人委托代理人提出许可申请时提交）。

《食品经营许可证》变更申请表

许可证编号

布局流程、设施设备等内容有无变化

□无（食品经营条件无变化声明）

□有（另附变化情况说明材料）

项目

原许可事项

申请变更为

□经营者

名称

□社会信用代码（身份证号码）

□经营场所

广州市区街道/镇路门牌号码

仅限地址变化。

经营场所发生变化的，应当重新申请食品经营许可。

□住所

□经营场所使用面积（㎡）

□主体业态

□食品销售经营者

□商场超市

□便利店

□食杂店

□网络食品销售

□药店兼营

□食品销售连锁企业总部

□食品贸易商

□网络食品销售商

□餐饮服务经营者

□大型餐馆

□中型餐馆

□小型餐馆

□中央厨房

□集体用餐配送单位（限单班最大生产份数份）

□小餐饮

□饮品店

□糕点店

□餐饮服务连锁企业总部

□中型餐馆

□饮品店

□单位

食堂

□托幼机构食堂

□其他食堂

最大供餐人数人