尘肺病临床路径Word文档下载推荐.docx

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（3）肺实变体征和（或）湿性啰音；

（4）外周血WBC>

10×

109/L或<

4×

109/L,伴或不伴核左移；

（5）胸部X线检查显示新出现片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

3.尘肺病诊断程度的划分：

（1）尘肺壹期：

有下列表现之一者：

①有总体密集度I级的小阴影，分布范围至少达到2个肺区；

②接触石棉粉尘，有总体密集度1级的小阴影，分布范围达到1个肺区,同时出现胸膜斑;

③接触石棉粉尘,小阴影总体密集度为0，但至少有两个肺区小阴影密集度为0/1，同时出现胸膜斑。

（2）尘肺贰期：

①有总体密集度2级的小阴影，分布范围超过4个肺区；

②有总体密集度3级的小阴影，分布范围达到4个肺区;

③接触石棉粉尘，有总体密集度1级的小阴影，分布范围超过4个肺区，同时出现胸膜斑并已累及部分心缘或膈面;

④接触石棉粉尘,有总体密集度2级的小阴影，分布范围达到4个肺区，同时出现胸膜斑并已累及部分心缘或膈面。

（3）尘肺叁期：

①有大阴影出现，长径不小于20mm，短径不小于10mm；

②有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区并有小阴影聚集；

③有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区并有大阴影。

④接触石棉粉尘，有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区，同时单个或两侧多个胸膜斑长度之和超过单侧胸壁长度的二分之一或累及心缘使其部分显示蓬乱。

（三）社区获得性肺炎常见的致病微生物。

肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、呼吸道病毒、非典型病原体（肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌）、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌及其他革兰氏阴性杆菌等。

（四）治疗方案与药物选择。

根据《尘肺病的诊断（GBZ70-2015）》和《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2016年），参照“社区获得性肺炎临床路径（2016）”，结合患者病情合理使用药物。

1.评估患者和特定病原体感染的危险因素，入院后尽快（4-8h内）给予抗菌药物。

以综合治疗为主。

2.尘肺合并轻、中度肺炎患者：

①口服或静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）、头孢菌素如头孢呋辛、头孢噻肟等，或头孢曲松单用或联用大环内酯类。

②口服或静脉注射呼吸喹诺酮类。

3.尘肺合并重症肺炎患者：

（1）当无铜绿假单胞菌感染危险因素时：

①静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）或头孢曲松、头孢噻肟或厄他培南联合静脉注射大环内酯类。

②静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类。

（2）当有铜绿假单胞菌感染危险因素时：

①具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类。

②具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类。

③静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类。

4.初始治疗2-3天后进行临床评估，根据患者病情变化调整抗菌药物。

5.对症支持治疗：

退热、止咳、化痰、吸氧。

预防其他并发症。

6.必要时进行长期低流量吸氧治疗，尽可能减轻临床症状，延缓病情进展，延长患者寿命，提高生活质量。

7.必要时行无创正压通气，或气管插管机械通气。

（五）标准住院日为12～28天。

（六）进入路径标准。

1.第一诊断符合ICD-10：

J64xx01尘肺病编码，包括《职业病分类和目录》内所涉及的13中尘肺病。

2.第二诊断为社区获得性肺炎（ICD-10:

3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一、二诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（七）入院后第1～3天。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、D-二聚体（D-dimer）、血沉、C反应蛋白（CRP），肿瘤标志物、心肌酶谱、心钠素（BNP）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

（3）呼吸道分泌物或血病原学检查及药敏试验（在医院实验室条件允许且患者可配合的情况下）。

（4）胸部正侧位片、心电图、腹部B超、肺功能（病情允许时）。

2.根据患者病情进行：

胸部CT、心脏超声心动图、下肢静脉超声、T细胞亚群、自身免疫相关指标、支气管镜、肺穿刺等检查。

（八）治疗原则。

1.一般治疗：

戒烟、吸氧、休息等。

2.对症治疗：

止咳、化痰、平喘、改善免疫等。

3.病因治疗：

抗矽、选用敏感抗菌素。

5.必要时进行呼吸支持治疗。

6.处理各种并发症。

7.康复治疗。

（九）出院标准。

1.症状明显缓解，体温正常超过72h。

2.影像学提示肺部炎症病灶明显吸收。

（十）变异及原因分析。

1.治疗无效或者病情进展，需复查病原学检查并调整抗菌药物，导致住院时间延长。

2.伴有影响本病治疗效果的其它合并症，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。

3.病情严重，需要呼吸支持或并发慢性肺源性心脏病、心功能不全等归入其他路径。

（十一）标准住院日

尘肺合并社区获得性肺炎病情往往复杂多变，住院时间可至12-28天。

二、尘肺病合并社区获得性肺炎临床路径表单

适用对象：

第一诊断为尘肺病（ICD-10：

J64xx01），包括《职业病分类和目录》内所涉及的13种尘肺病。

同时第二诊断为社区获得性肺炎（ICD-10:

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

12～28天

时间

住院第1～3天

住院第4-7天

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□进行病情初步评估，病情严重程度分级

□上级医师查房

□明确诊断，决定诊治方案

□评估特定病原体的危险因素，进行初始经验性抗感染治疗

□开化验单

□完成病历书写

□评估辅助检查的结果

□病情评估，维持原有治疗或调整抗菌药物

□根据患者病情调整治疗方案，处理可能发生的并发症

□观察药物不良反应

□住院医师书写病程记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□传染病常规消毒隔离

□职业病科常规护理

□陪客一人

□一级护理

□二级护理

□三级护理

□饮食

□普食

□清淡饮食

□流质饮食

□半流质饮食

□糖尿病饮食

□高蛋白饮食

□低脂低盐饮食

□禁食

病危

病重

心电监测

24小时出入量

跌倒风险评估

口腔护理

血氧饱和度监测

□血氧饱和度监测Q12h

□血氧饱和度监测Q8h

□血氧饱和度监测Q6h

□血氧饱和度监测Q2h

动态血压监测

□动态血压监测Q6h

□动态血压监测Q12h

□动态血压监测Q8h

□动态血压监测Q2h

控制性氧疗，呼吸支持治疗（必要时）

□普通给氧每天？

／h氧流量？

L／m

□密闭式给氧

□持续低流量给氧每天？

L／m

□营养状况评估咨询1次/周

□吸痰（必要时）

□汉防已甲素片20mg一日三次口服

□汉防已甲素片40mg一日三次口服

□汉防已甲素片40mg一日二次口服

□0.9%氯化钠注射液200ml+汉防已甲素注射液120mg一日一次静点

□0.9%氯化钠注射液200ml+汉防已甲素注射液210mg一日一次静点

5%葡萄糖注射液200ml+汉防已甲素注射液210mg一日一次静点

5%葡萄糖注射液200ml+汉防已甲素注射液120mg一日一次静点

木糖醇注射液200ml+汉防已甲素注射液210mg一日一次静点

木糖醇注射液200ml+汉防已甲素注射液120mg一日一次静点

□

□抗菌药物

□0.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢他啶3gQ12

□0.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢他啶2gQ12

□0.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢哌酮舒巴坦3gQ12

□0.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢哌酮舒巴坦2gQ12

□0.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢哌酮钠2gQ12

□0.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢哌酮钠3gQ12

□0.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢硫脒3gQ12

□0.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢硫脒2gQ12

□0.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢曲松钠2gQ12

□0.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢曲松钠3gQ12

□0.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢噻污钠3gQ12

□0.9%氯化钠注射液100ml+注射用五水头孢唑林钠3gQ12

□0.9%氯化钠注射液100ml+注射用五水头孢唑林钠2gQ12

□0.9%氯化钠注射液100ml+注射用美洛西林舒巴坦钠3.75gQ12

□左氧氟沙星注射液0.5g静脉输注一日一次

□莫西沙星注射液0.4g静脉输注一日一次

0.9%氯化钠注射液100ml+亚胺培南西司钠1g静脉输注Q12

0.9%氯化钠注射液100ml+注射用美罗培南0.5gQ8静脉输注

0.9%氯化钠注射液100ml+注射用美罗培南1.0gQ8静脉输注

0.9%氯化钠注射液100ml+注射用美罗培南1.0gQ12静脉输注

氟康唑氯化钠注射液0.2g静脉输注一日一次

0.9%氯化钠注射液100ml+注射用去甲万古霉素0.4gQ12静脉输注

0.9%氯化钠注射液100ml+注射用去甲万古霉素0.4gQ8静脉输注

利奈唑胺注射液0.6gQ12静脉输注

利奈唑胺葡萄糖注射液0.4gQ12静脉输注

制霉菌素片1片一日三次（漱口）

□化痰止咳

□可待因桔梗片2片一日三次口服

□宣肺止咳合剂20ml一日三次口服

□羧甲司坦口服溶液10ml一日三次口服

□氨溴特罗口服液10ml一日三次口服

□茶碱缓释片0.1一日两次口服

□乙酰半胱氨酸泡腾片0.6一日两次温开水（40℃）溶解后口服

□乙酰半胱氨酸泡腾片0.6一日一次温开水（40℃）溶解后口服

免疫支持（必要时）

□胸腺肽肠溶片10mg2次/日口服

□胸腺肽肠溶片20mg2次/日口服

□胸腺肽肠溶片5mg2次/日口服

□糖皮质激素（必要时）

□地塞米松注射液5mg静脉注射

□地塞米松注射液5mg入壶

□0.9%氯化钠2ml+甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉注射

□0.9%氯化钠2ml+甲泼尼龙琥珀酸钠80mg静脉注射

□胃黏膜保护剂（必要时）

□西咪替丁0.6g入壶1次/日

□0.9%氯化钠注射液100ml+注射用奥美拉唑60mg1次/日静点

□0.9%氯化钠注射液100ml+注射用泮托拉唑40mg2次/日静点

□0.9%氯化钠注射液100ml+注射用泮托拉唑80mg1次/日静点

□艾司奥美拉唑肠溶片20mg1次/日口服

□雷贝拉唑钠肠溶片20mg1次/日口服

□雷贝拉唑钠肠溶胶囊20mg1次/日口服

□兰索拉唑钠肠溶胶囊20mg1次/日口服

□甲氧氯普胺注射液10mg1次/日肌肉注射

其他对症治疗（必要时）

□人血白蛋白注射液10.0g静点1次/日静点

□枸橼酸钾颗粒2.0口服3次/日口服

□氯化钾缓释片1.0g口服3次/日口服

临时医嘱：

□注射用头孢他啶皮试（）

□注射用头孢哌酮舒巴坦钠皮试（）

□注射用头孢哌酮钠皮试（）

□注射用头孢哌硫脒皮试（）

□注射用头孢曲松钠皮试（）

□注射用头孢噻污钠皮试（）

□注射用五水头孢唑林钠皮试（）

□注射用美洛西林舒巴坦钠皮试（）

氟康唑氯化钠注射液0.2g静脉输注一日一次

制霉菌素片1片一日三次（漱口）

□辨证施膳

□疾病健康教育

□康复综合评定

□吸痰（必要时）

□结核菌素试验（PPD试验）

□血常规、尿常规、大便常规+潜血、心电图、凝血功能54项（急查）、凝血功能七项、肝功能13项、肾功能4项、心功能1、胰功、电解质六项、CRP（急）、血沉、结核抗体、男性肿瘤10项、女性肿瘤7项、免疫六项

□生化、血气分析、

□抗HIV、梅毒、乙肝丙肝筛查、γ-干扰素试验、γ-干扰素试验（斑点法）

□胸部CT平扫、肝胆脾胰腺彩超

□心脏彩超、双肾、输尿管、膀胱彩超（含前列腺）

□心脏彩超、双肾、输尿管、膀胱彩超、妇科彩超

□胸水B超、心包积液B超、腹腔积液B超

□胸部增强CT、高电压胸片

□胸部CT平扫+增强

腹部平片

□纤维支气管镜检查术、纤维支气管镜灌洗。

（无咯血患者）

□痰检查：

痰找抗酸杆菌*3、痰结核菌培养、痰细菌+真菌培养、痰涂片、痰真菌涂片、痰找病理细胞、痰xpert（PCR）、痰基因芯片。

□支冲液检查：

支冲液找抗酸杆菌、支冲液结核菌培养、支冲液细菌+真菌培养、支冲液找病理细胞、支冲液xpert（PCR）、支冲液基因芯片。

肺功能测定

□擦浴降温

□血培养（需氧+厌氧）

□0.9%氯化钠注射液2ml+注射用赖氨匹林0.6肌肉注射（体温高于38.5摄氏度）

0.9%氯化钠注射液100ml+注射用赖氨匹林0.6静脉输注（体温高于38.5摄氏度）

布洛芬混悬液10ml口服

布洛芬混悬液20ml口服

氨酚待因片1片

双氯芬酸钠利多卡因注射液2ml肌肉注射

□动态血压监测Q2h

□0.9%氯化钠2ml+甲