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3、胸部X线显示肺叶或肺段的实变阴影。

（二）小叶性（支气管性）肺炎1、病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症。

2、多继发于其他疾病,如支气管炎、支扩、上呼吸道病毒感染、长期卧床的危重患者。

3、病原体：

肺炎球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等。

4、常可闻及湿罗音,无实变体征。

5、X显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影,边缘密度浅而模糊，无实变征。

右下小叶性肺炎,（三）间质性肺炎1、由细菌、支（衣）原体、病毒或卡氏肺囊虫等引起。

2、累及支气管壁及周围组织,有肺泡壁增生及间质水肿。

4、病变在间质，呼吸道症状轻,异常体征少。

5、X线表现一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影,从肺门向外伸展,可呈网状,其间有小片肺不张阴影。

临床表现,症状：

症状变化大，可轻可重，决定于病原体和宿主的状态。

体征：

肺实变体征胸腔积液体征,诊断与鉴别诊断,一、确定肺炎诊断1首先必须把肺炎与上呼吸道和下呼吸道感染区别开来。

上下呼吸道感染无肺实质浸润，胸片检查可鉴别。

2必须把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来。

如肺结核、肺癌、急性肺脓肿、肺血栓栓塞症、非感染性肺部浸润。

二、评估严重程度肺炎严重性决定于三个主要因素：

1局部炎症程度2肺部炎症的播散3全身炎症反应程度,.,下列危险因素会增加肺炎严重程度和死亡危险：

1病史：

年龄65岁；

存在基础疾病或相关因素，如COPD、糖尿病、慢性心肾功不全等2体征：

R30次/分,P120次/分，T40C或2万或50mmHg；

Cr106mol/L，BUN7.1mmol/L；

感染中毒症或DIC证据；

X线胸片病变累及一个叶以上，出现空洞、病灶迅速扩大或出现胸腔积,.,我国诊断重症肺炎标准：

意识障碍R30次/分PaO250%；

少尿：

尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性肾衰需要透析治疗。

.,三、确定病原体1、痰2、经纤支镜或人工气道吸引3、防污染样本刷4、支气管肺泡灌洗5、经皮细针抽吸6、血和胸腔积液培养,治疗,1、抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。

经验治疗：

根据本地区、本单位流行病学资料选择抗生素抗病原体治疗：

根据培养及药敏试验结果，选用体外敏感的抗生素。

.,2、患病环境不同，选择抗生素也不同。

青年、无基础疾病CAP：

大环内酯类、青霉素类、第一代头孢菌素、喹诺酮类等老年、有基础疾病CAP：

第二、三代头孢菌素、喹诺酮类，或联合大环内酯类等HAP：

第二、三代头孢菌素、喹诺酮类、碳青霉烯类等,.,3、重症肺炎的治疗首先选用广谱抗生素，足量、联合用药。

CAP:

常用大环内酯类联合第三代头孢菌素，或联合广谱青霉素/-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类；

青霉素过敏用喹诺酮类联合氨基糖苷类。

HAP:

喹诺酮类或氨基糖苷类联合抗假单胞菌的-内酰胺类、广谱青霉素/-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种，必要时可联合万古霉素。

cap,.,4、抗生素用药72小时后症状无改善，主要原因是：

药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药特殊病原体感染如结核菌、真菌、病毒出现并发症或存在影响疗效的宿主因素如免疫抑制非感染性疾病误诊为肺炎药物热,预防,加强锻炼，增强体质。

减少危险因素如吸烟、酗酒等。

应用流感或肺炎疫苗：

老年人、有基础疾病者或免疫抑制者。

肺炎链球菌肺炎（streptococcuspneumonia）,哈尔滨医科大学第一临床医学院呼吸内科,概述,肺炎球菌或肺炎链球菌（streptococcuspneumoniae）所引起,约占社区获得性肺炎的半数。

临床起病急骤，以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征。

X线胸片呈肺段或肺叶急性炎性改变。

病因发病机理病理,一、病因1、肺炎球菌为G+球菌，有荚膜，毒力大小与荚膜中的多糖结构及含量有关。

2、机体免疫功能正常时，寄居在口腔及鼻咽部的一种正常菌群。

3、机体免疫功能受损时，有毒力的肺炎球菌入侵人体致病。

除肺炎外，少数可发生菌血症或感染性休克。

老年人及婴幼儿尤为严重。

4、在干燥痰中能存活数月，阳光直射1小时、加热至52C10分钟，对石灰酸等消毒剂敏感。

二、发病机制1、发病以冬季与初春多，常与呼吸道病毒感染相平行。

2、患者常为健康的青壮年与婴幼儿，男性较多见。

3、吸烟者、痴呆者、慢支、支扩、充血性心衰、慢性病患者及免疫缺陷患者易患。

4、肺炎球菌不产生毒素，不引起原发组织坏死或形成空洞。

致病力是荚膜对组织的侵袭作用。

5、荚膜刺激引起肺泡壁水肿，RBC、WBC渗出，含菌的渗出液通过Cohn孔向肺中央部分扩展,甚至累及几个肺段或整个肺叶。

6、病变始于肺的外周,叶间分界清楚。

易累及胸膜，引起渗出性胸膜炎。

三、病理分期1、充血期2、红肝变期3、灰肝变期4、消散期,临床表现,一、诱因受凉、淋雨、疲劳、醉酒、麻醉、病毒感染二、前驱症状多日上呼吸道感染史,三、症状1、起病多急骤、高热、寒战、全身肌肉酸痛，体温在数小时内升至39-40度，高峰在下午或傍晚，或呈稽留热，脉率快。

2、患侧胸痛，可放射至胸部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。

痰少，可带血或呈铁锈色。

3、胃纳锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛、腹泻，被误诊急腹症。

四、体征全身体征1、急性病容，面颊绯红，鼻翼扇动，皮肤灼热干燥、口角及鼻周有单纯疱疹；

2、病变广泛者紫绀；

3、有感染中毒症可出现皮肤、粘膜出血点，巩膜黄染；

4、累及脑膜可有颈抵抗及病理反射；

5、心率快，可有心律不齐；

6、重症患者肠胀气，上腹部压痛；

7、严重感染时可伴发休克、ARDS、及神经精神症状，表现神志模糊、烦躁、呼吸困难、嗜睡、谵妄、昏迷等。

肺部体征早期肺部体征无明显异常，仅有胸廓呼吸运动幅度减小，轻度叩浊，呼吸音减低及胸膜摩擦音。

肺实变时有叩浊、触觉语颤增强、支气管呼吸音。

消散期可闻及湿罗音。

自然病程大致1-2W。

5-10天体温可自行骤降或逐渐减退。

使用有效的抗生素可使体温1-3天内恢复正常。

并发症（现已少见）,1、感染性休克严重感染中毒症易患。

尤其是老年人。

肺部症状不突出。

2、胸膜炎、脓胸。

3、脑膜炎。

4、心包炎。

5、关节炎。

实验室检查,1、血常规WBC10-20x109/L,S80%,核左移,细胞内可见中毒颗粒。

年老体弱、酗酒、免疫功能低下者WBC可不增高，但S仍高。

2、痰涂片G染色及荚膜染色镜检。

3、痰培养4、PCR5、荧光标记抗体,痰标本送检注意事项器皿洁净无菌用药之前收集避免污染取深部咳出的脓性或铁锈色痰漱口后取痰,X线检查,1、早期肺纹理增粗或肺段、叶稍模糊。

2、实变期实变阴影中可见支气管气道征，肋膈角可有少量胸腔积液征。

3、消散期炎症浸润逐渐吸收，假空洞征。

多数在起病3-4W完全消散。

老年患者病灶病变消散较慢，也可成为机化肺炎。

右上大叶性肺炎（正位）,右上大叶性肺炎（侧位）,右上大叶性肺炎（消散期）,右肺中叶大叶性肺炎（正位）,右肺中叶大叶性肺炎（侧位）,诊断和鉴别诊断,诊断1、症状2、体征3、X线检查4、病原体检测-主要依据年老体弱、继发于其他疾病、或呈灶性肺炎改变者，临床表现常不典型。

鉴别诊断1、肺结核：

干酪性肺炎2、肺癌：

阻塞性肺炎3、急性肺脓肿：

早期4、肺血栓栓塞：

5、非感染性肺部浸润：

非间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎。

治疗,一、抗菌药物治疗1、首选青霉素G成年轻症240万u/d，q8him；

或普鲁卡因青霉素60万u，q12him。

稍重240万u480万u/d，ivgtt，q6h或q8h。

重症及并发脑膜炎10003000万u/d，ivgtt，q6h。

每次在一小时内点完。

2、青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者，可用氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等药物，多重耐药菌株感染者可用万古霉素。

3、抗菌药物标准疗程通常14d，或热退后三天停药，或由ivgtt改为po，维持数日。

二、支持疗法1、卧床休息，补充足够蛋白、热量、维生素。

2、密切监测病情，注意防止休克。

3、剧烈胸痛，可酌用少量镇痛药。

不用阿司匹林或其他解热镇痛药，避免出汗、脱水及干扰热型，导致临床判断错误。

4、鼓励饮水1-2/L，确有失水者可输液，保持尿比重1.020,血Na+145mmol/L。

5、中等或重症患者（PaO260mmHg或发绀）应吸氧。

6、腹胀、鼓肠可用腹部热敷及肛管排气。

7、有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂禁食、禁饮、胃肠减压，直至恢复肠蠕动。

8、烦躁不安、谵妄、失眠者用安定5mg或水和氯醛1-1.5g，禁用抑制呼吸的镇静药,三、并发症处理1、体温降而复升或3天后不降，应考虑肺外感染，如脓胸、心包炎、或关节炎等。

其他原因还有耐青霉素的肺炎链球菌或混合细菌感染、药物热、或并存其他疾病。

2、肿瘤或异物阻塞支气管时，肺炎可反复出现。

3、10-20%伴发胸腔积液，应予以定性。

4、5%并发脓胸，应积极排脓引流。

葡萄球菌肺炎（staphylococcuspneumonia）,哈尔滨医科大学第一临床医学院呼吸内科,概述,1、由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症。

2、常发生于有基础疾病：

糖尿病、血液病（白血病、淋巴瘤）、肝病、AIDS；

已患支气管肺炎患者。

儿童患流感或麻疹时。

3、起病急、高热、寒战、胸痛、脓痰，可早期出现循环衰竭。

胸片表现坏死性肺炎。

/,病因,1、G+球菌，有凝固酶阳性金葡菌及凝固酶阴性表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌。

2、致病物质主要是毒素与酶毒素：

溶血毒素、杀白细胞毒素、肠毒素等。

凝固酶阳性金葡菌是化脓性感染的主要原因。

凝固酶阴性也可致病。

3、HAP中葡萄球菌占11-25%，特别MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）。

病理,经呼吸道吸入的肺炎：

常呈大叶性分布或广泛的、融合的支气管肺炎，支气管或肺泡破溃使气体进入间质，并与支气管相通。

当坏死组织或脓液阻塞细支气管，形成单向活瓣，产生张力性肺气囊肿皮肤感染灶（疖、痈、毛囊炎、蜂窝织炎、伤口感染）的葡萄球菌经血行达肺部，引起多处肺实变、化脓及组织破坏，形成单个或多发性肺脓肿（血源性感染）。

临床表现,一、症状1、起病急骤，高热、寒战、胸痛，痰为脓性、量多，带血丝或脓血痰。

2、毒血症明显，严重者可早期出现周围循环衰竭。

3、院内感染者通常起病较隐袭，体温逐渐上升。

老年人可不明显。

4、血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤伤口、疖痈和中心静脉导管置入等，或静脉吸毒史，咳脓痰少见。

临床表现,二、体征1、早期可无体征，常于中毒症状及呼吸道症状不平行。

2、后期可出现湿罗音；

病变大时，有实变体征；

气胸或脓气胸有相应体征。

3、血源性葡萄球菌肺炎注意肺外病灶，静脉吸毒者可有心脏杂音。

X线,1、胸片显示肺叶或段实变，可形成空洞，或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔。

2、易变性：

一处炎症浸润消失而在另一处出现新的病灶。

很小的单一病灶发展为大片阴影。

3、治疗有效时，病变消散，阴影密度逐渐减低，约2-4周逐渐消失，偶可遗留少许条索状阴影或肺纹理增多。

化脓性肺炎,化脓性肺炎,诊断,1、全身毒血症状、咳嗽、咳脓血痰；

2、WBC增高，S%增高，核左移，有中毒颗粒；

3、X线表现片状影，可伴空洞及液平；

4、细菌学检查是确诊的依据，可行痰、胸腔积液、血肺穿刺物培养。

肺脓肿（lungabscess）,哈尔滨医科大学第一临床医学院呼吸内科,概述,1、肺脓肿是肺组织坏死形成的脓腔。

2、临床特征：

高热、咳嗽和咳出大量脓痰3、X线：

显示一个或多个含气液平的空洞，如多个直径小于2的空洞则称坏死性肺炎。

4、本病男多于女。

病因和发病机制,1、病原菌常为上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厌氧和兼性厌氧菌，90%的患者合并有厌氧菌感染。

2、常见其他病原菌有金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌。

大肠埃希菌和流感嗜血杆菌也可引起坏死性肺炎。

根据传染途径分类,一、吸入性肺脓肿1、途径：

病原体经口、鼻、咽腔吸入2、诱因有意识障碍时（麻醉、醉酒、药物过量、癫痫、脑血管意外）；

受寒、极度疲劳；

鼻窦炎、牙槽脓肿。

3、特点：

单发、部位与支气管解剖和体位有关4、好发部位：

右侧仰卧位上叶后段、下叶背段坐位下叶后基底段右侧位右上叶前段或后段5、病原体多为厌氧菌,二、继发性肺脓肿1、细菌性肺炎、支扩、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞；

2、支气管异物阻塞（小儿多见）3、邻近器官化脓性感染：

膈下脓肿、肾周脓肿、脊柱脓肿、食道穿孔感染穿破至肺、阿米巴肝脓肿。

三、血源性肺脓肿1、原因：

皮肤外伤感染、疖痈、骨髓炎所致的感染中毒症，菌栓经血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎症和坏死而形成肺脓肿。

静脉吸毒引起右心细菌性内膜炎，赘生物脱落阻塞肺小血管。

2、部位：

两肺外野的多发性脓肿。

3、病原菌：

金葡菌、表皮葡萄球菌、链球菌,病理,一、急性肺脓肿感染物阻塞细支气管，小血管炎性栓塞，致病菌繁殖引起肺组织化脓性炎症、坏死，形成肺脓肿，继而坏死组织液化破溃至支气管，脓液部分排出，形成有气液平的脓腔，空洞壁表面残留坏死组织。

病变有向周围扩散的倾向，甚至超越叶间裂，波及邻近的肺段。

局限性纤维蛋白性胸膜炎。

脓气胸、脓胸、支气管胸膜瘘。

经抗生素积极治疗，如气道通畅，脓腔逐渐消失。

可完全吸收或仅遗留少量瘢痕。

二、慢性肺脓肿1、由于急性肺脓肿治疗不彻底，或支气管引流不畅，导致大量坏死组织残留脓腔，炎症迁延3个月以上者。

2、脓腔壁成纤维细胞增生，肉芽组织形成，使脓腔壁增厚，并可累及周围细支气管，致其变形或扩张。

临床表现,症状一、吸入性肺脓肿1、病史：

多有齿、口、咽喉的感染灶，或劳累、受凉、手术和脑血管病等病史。

2、急性起病，畏寒、高热，体温39-40C，咳嗽、咳粘液痰或粘液脓性痰，胸痛，气促。

3、全身中毒症状：

精神不振、全身乏力、食欲减退等。

4、若感染不能及时控制，发病的第10-14天，突然咳出大量脓臭痰及坏死组织，每日300-500ml。

咯血（1/3），偶有中、大咯血而突然窒息。

5、咳出大量脓痰后，体温明显下降，全身毒血症状减轻，数周内一般情况逐渐恢复正常。

6、部分患者缓慢发病，有一般的呼吸道感染症状。

7、脓肿溃破出现脓气胸：

胸痛、气急。

二、慢性肺脓肿咳嗽、咳脓痰、反复发热和咯血，持续数月到数周。

可有贫血、消瘦等慢性消耗症状。

三、血源肺脓肿先由原发病灶引起的畏寒、高热等全身感染中毒症的表现。

数日或数周后出现咳嗽、咳痰，痰量不多，极少咯血。

体征1、初始肺部无阳性体征，或于患侧出现湿罗音；

2、继续发展，可出现实变体证，可闻及支气管呼吸音；

3、脓肿腔扩大，可出现空瓮音；

4、累及胸膜可闻及胸膜摩擦音或呈现胸腔积液体征；

5、慢性肺脓肿常有杵状指（趾）；

6、血源性肺脓肿多无阳性体征。

实验室检查,1、血常规急性：

WBC20-30x109/L，S90%，核明显左移,常有中毒颗粒。

慢性：

血WBC可稍增高或正常，RBC和Hb减少。

2、痰脓性、黄绿色、可夹血、留置分层。

上层为泡沫性，中层为粘脓性，下层为浆液性。

痰细菌学检查,1、咳出痰应立即培养易被口腔细菌污染；

接触空气厌氧菌易死亡。

2、纤支镜防污染毛刷取材，涂片、需厌氧培养。

3、脓肿靠近胸膜，透视下经皮穿刺吸出物培养。

4、脓胸：

需厌氧培养5、血源肺脓肿：

血培养,X线检查,1、早期炎症：

大片浓密模糊浸润阴影，边缘不清，或团片状浓密阴影，分布一个或多个肺段。

2、肺组织坏死、脓腔形成：

出现圆形透亮区及气液平面，四周被浓密炎症浸润环绕，脓肿内壁光整或略有不规则。

3、脓肿周围炎症先吸收，逐渐缩小至脓腔消失，最后仅残留纤维条索阴影。

4、慢性：

腔壁增厚，内壁不规则，有时呈多房性，周围纤维组织增生及邻近胸膜增厚，肺叶收缩，纵隔向患侧移位。

5、脓胸：

大片浓密阴影；

伴气胸见液平。

6、血源性肺脓肿：

病灶分布在一或二侧，呈散在局限性炎症，或边缘整齐的球形灶，中央有小脓腔和气液平。

炎症吸收后，可遗留有局灶性纤维化或小气囊阴影。

7、方法：

正侧位X线片、CT。

急性肺脓肿,急性肺脓肿点片,慢性肺脓肿,血源性肺脓肿,纤维支气管镜检查,有助于明确病因、病原学诊断及治疗1、取出异物2、肿瘤：

病理活检3、吸脓、冲洗支气管及病变部位注入抗生素,诊断和鉴别诊断,一、诊断1、急性肺脓肿口腔手术、昏迷呕吐、异物吸入后；

突发畏寒、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰；

WBC及S%明显增高；

X线示浓密的炎症阴影中有空腔、气面液平。

2、血源性肺脓肿有皮肤创伤感染、疖、痈等化脓性病灶，或吸毒者患心内膜炎；

高热不退、咳嗽、咳痰等症状；

X线胸片显示两肺多发小脓肿。

3、痰、血的需厌氧菌培养及药敏试验,二、鉴别诊断1、细菌性肺炎2、空洞型肺结核继发感染3、支气管肺癌支气管肺癌致阻塞性肺炎支气管鳞癌病变坏死、液化4、肺囊肿继发感染,治疗治疗原则：

抗生素治疗和脓液引流。

一、抗生素治疗1、吸入性肺脓肿多为厌氧菌感染青霉素轻症青霉素120-240万u/d，重症青霉素1000万u/d，体温一般在治疗3-10天内降至正常，然后改为肌注。

.青霉素疗效不佳可选林可霉素、甲硝唑等,2、血源性肺脓肿多为金黄色葡萄球菌、链球菌感染选用耐-内酰胺酶的青霉素或头孢菌素MRSA：

万古霉素0.5ivgttq6h或q8h3、阿米巴原虫感染：

甲硝唑1-1.5g/divgttq12h或q8h4、G-杆菌：

第二、三代头孢菌素，喹诺酮类，必要时联用氨基糖苷类抗生素。

5、抗生素疗程8-12周，胸片空洞和炎症消失，或仅有少量残留纤维化。

二、痰液引流1、体位引流脓肿处于高位每日2-3次，每次10-15分钟2、痰粘稠者用祛痰药、雾化吸入生理盐水、支气管舒张药3、经纤支镜冲洗及吸引,三、手术治疗1、病程超过3个月，内科治疗脓腔不缩小，或脓腔过大估计不宜愈合；

2、大咯血经内科治疗无效或危及生命3、伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸脓液疗效不佳者。

4、支气管阻塞限制了气道引流，如肺癌。

预防,重视口腔、上呼吸道慢性感染病灶；

口腔和胸腹手术前、中应注意保持口腔清洁及呼吸道通畅；

昏迷患者注意口腔清洁，合并肺部感染应及时使用抗生素。