管理制度手术室规划及管理制度Word文档格式.docx
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其设计应符合功能流程短捷，人流、物流洁污分明的原则。
分为无菌（洁净）通道和清洁通道。
各手术间分别和无菌（洁净）通道和污物通道相通。
无菌物品必须走洁净通道，运载无菌手术器械的清洁电梯出口能够设于洁净区。
医务人员、患者、清洁物品尽量从清洁通道进入，术后器械、布巾、医疗废物必须打包后通过清洁走道进入污梯，污物电梯出口能够设于清洁通道。
人、物电梯不设于洁净区，当只能设于洁净区时，出口处必须设缓冲室。
非洁净区至洁净区物流入口处设缓冲室（区）或传递窗。
⑻辅助用房：
直接为手术室服务的功能用房，包括麻醉准备间、麻醉诱导间、无菌物品储存间、外科手消毒区、器械贮存室（消毒后的）等。
⑼设立走火通道。
有明显的紧急通道标示及不断电的灯箱指示牌和通道方向指示。
有完备的灭火装置。
⑽天花不设人孔（维修），地面不设地漏。
洁净手术部入口不设空气吹淋室。
于换车处设缓冲区，换车不于洁净区内进行。
（二）洁净手术部的平面设计和布局仍应符合下列要求：
⑴洁净手术部由洁净手术间、洁净（内）走廊、普通手术间、外科手消毒区、辅助用房等组成。
⑵洁净手术间外必须设置洁净走廊。
⑶洁净手术部内不同级别洁净手术间应按照从百级、千级、万级的顺序设置，且保证高级别洁净度的手术间处于干扰最小的尽端区域。
⑷洁净手术部内洁净区域包括洁净手术间、洁净（内）走廊。
洁净区和非洁净区之间应设置隔断门。
⑸负压洁净手术间和/或产生严重污染的手术间和其相邻区域之间必须设缓冲间。
⑹人员及清洁或无菌物品（敷料、器械等）分别从洁净走廊（内走廊）进入不同洁净级别手术间。
⑺配置手术间的净化级别及数量应根据医院手术种类及数量确定：
关节置换手术、器官移植手术应于（Ⅰ级）特别洁净手术间（百级净化）进行。
心脏、骨科等壹类手术应于（Ⅱ级）标准洁净手术室（千级净化）进行。
洁净手术室分级
等级
手术室名称
手术切口类别
适用手术提示
Ⅰ
特别洁净手术室
关节置换手术、器官移植手术及脑外科、心脏外科和眼科等手术中的无菌手术
Ⅱ
标准洁净手术室
胸外科、整形外科、泌尿外科、肝胆胰外科、骨外科和普通外科中的壹类切口无菌手术
Ⅲ
壹般洁净手术室
普通外科（除去壹类切口手术）、妇产科等手术
Ⅳ
准洁净手术室
肛肠外科及污染类等手术
洁净手术室的等级标准（空态或静态）
沉降法（浮游法）细菌最大平均浓度
表面最大染菌密度（个/cm2）
空气洁净度级别
手术区
周边区
0.2个/30min·
φ90皿（5个/m3）
0.4个/30min·
φ90皿（10个/m3）
5
100级
1000级
0.75个/30min·
φ90皿（25个/m3）
1.5个/30min·
φ90皿（50个/m3）
10000级
2个/30min·
φ90皿（75个/m3）
4个/30min·
φ90皿（150个/m3）
100000级
5个/30min·
φ90皿（175个/m3）
300000级
（三）手术间的建筑材料及装饰。
⑴室内建筑材料应满足易清洁、耐腐蚀的要求。
地面应采用耐磨、耐腐蚀、防滑、易清洗、不易起尘和不开裂的材料，以浅底色为宜。
内墙面应采用不易开裂、阻燃、易清洗和耐碰撞的材料，墙面必须平整、防潮防霉。
墙壁和地面、天花板交界处呈弧形，防积尘。
⑵手术间的层高应于2.8～3.2M，门净宽不少于1.4米。
不设外窗。
III、IV级洁净手术间和普通手术间可设窗，但必须是双层密闭窗。
（四）手术室的空气调节和空气净化。
⑴手术室排风必须通过管道排到室外，不应设余压阀排向走廊或夹层。
新风口不应设于机房，也不应设于排气口上方。
应设于高出地面5M、水平方向距排风口3M之上的室外。
⑵非洁净手术间不得采用窗式空调。
⑶洁净手术间和洁净走廊空气净化应设置至少三级空气过滤，洁净手术间内的回风口必须设过滤网。
风口上方不应超过地面0.5M，风口下方离地面不应少于0.1M。
静压差：
洁净区内不同级别的洁净室之间为8-10Pa。
相互连通的相同洁净度级别的洁净室之间，应按要求或按保持由内向外的气流方向，于俩室之间保持略大于0的压差。
洁净区对和其相通的非洁净区应保持不小于10Pa的正压，洁净区对室外或对和室外直接相通的区域应保持不小于15Pa的正压；
温湿度：
22-25℃，湿度为40%-60%。
新风量：
每间手术间最小新风量（m3/h），新风口进风速度应不大于3m／s；
排气量：
每间手术室的排风量不宜低于200m3/h
换气次数：
10万级不小于10次，1万级不少于15次。
室内回风口气流速度不应大于1.6m/s，眼科手术室的工作面高度截面平均风速比其他手术室宜降低1/3。
（五）手术室的设备
（1）手术间的设备和配置应符合安全、使用方便及环境卫生学要求。
（2）照明类配备①无影灯；
②手术间内普通照明灯应为嵌入式密封灯带，灯带必须布置于送风口之外。
（3）手术台（1台/手术间）长轴沿手术间纵向布置，台面中心宜和手术间地面中心相对应，洁净手术间的手术台须放置于洁净手术区内。
（4）器械台、麻醉台、踏板。
各医院可根据自己的条件和手术种类配备必备的可移动医疗设备。
（5）X线手术间要设置射线屏蔽材料。
（6）手术室必须保证用电可靠性，采用双路电源供电或设有备用电源，且能于1分钟内自动切换；
有TN-S或IT安全用电系统。
手术部的总配电柜不设于洁净区内。
每个手术间应设有独立专用配电箱，配电箱应设于该手术间的外走廊侧墙内。
（7）有条件室间可配备医用数据通讯系统、内部电话接口，电脑联网插口、对讲系统，播放背景音乐系统及电视教学系统。
（8）手术间配备氧气、压缩空气、负压吸引、氧化亚氮、二氧化碳以及废气回收等装置。
气体终端气量必须充足，压力稳定可调节。
气源系统应设超压、欠压报警装置。
终端面板有明显标志。
（9）手术间有温度、湿度、压力显示,温度调节。
（10）必须设置的插座、开关、器械柜、观片灯、计时器、记录板等均应嵌入墙内，不突出墙面。
内电线、插座、开关必须镶嵌于墙内，每侧墙面至少安装3个插座箱.
（11）不使手术室地面污染，最好使用交换车等现代推车。
二、手术室人员编制及医院手术床位
手术室护士和手术床之比应为：
2.5:
1，教学医院3:
1；
卫生员0.5:
1为妥。
设护士长1～2人。
手术间和外科床位比约1：
20－25（包括门诊手术间）。
手术间的面积宜30~60M2，骨科、体外循环、心脏手术间不小于40M2，各功能辅助间配置及数量应以能快速启动绿色通道，符合手术工作流程为原则。
三、手术室的规章制度
手术室是手术科医师、麻醉师及手术室人员共同工作的场所，人员流动量大，为保证工作有序，不但各项操作有规程，而且有壹定的工作制度，才能使各科手术顺利完成。
（壹）手术室壹般工作制度
1.凡进入手术室的工作人员，必须穿戴手术室的鞋帽、衣服及口罩，离开手术室时，应更换外出衣及鞋子。
2.院外来参观、学习、实习者，须经医教科或护理部批准，且应有固定地点。
3.各科择期手术，应于手术前壹日上午10点半以前送手术通知单，急诊抢救手术，可先口头通知，后补手术通知单。
4.手术按手术通知单时间进行，必须准时到位，不得随意更改。
特殊情况和护士联系。
5.术前30分钟接病人，随带病历，且详细核对病人姓名、性别、年龄、床号、诊断、手术部位及药敏试验、术前用药。
病员入室后，巡回护士应复查壹遍，注意病人手术部位清洁范围，首饰、假牙、手表不得带入手术室。
6.严格无菌操作技术。
无菌手术和有菌手术应分室进行，特殊感染须进行特殊消毒灭菌处理。
7.室内保持严肃安静，禁止高声喧哗，手术期间不得聊天、见报等。
8.严格执行室内卫生清洁处理及隔离、消毒检测制度，落实医疗安全防范措施。
9.手术室应常备各种急诊手术包及抢救器材，手术器械不得外借，如外借的需医教科批准。
10.手术室器械应于清洁干净基础上消毒，各种药品器械材料应放于固定位置，贵重器械专人保管，每月清点、维修、保养。
麻醉剧毒品标志明显，专人加锁保管，普通药品每天清点且记录，每月检查壹次，专人负责。
11.负责保管和送检手术中采集的标本，请医生及时填写病理标本、送检单且作好送检登记，督促及时送检。
（二）手术室医院感染管理制度
1.入室人员的管理
（1）凡进入手术室的工作人员必须更换衣、帽、裤、鞋，不准带私人用物进入工作区。
（2）入室人员进入限制区必须戴圆顶帽、戴口罩。
（3）工作人员每年壹次体检，按规定注射乙肝疫苗，患有传染病者不得入室工作。
（4）手术病人入室前，必须更换清洁衣、裤、戴帽及穿脚套。
（5）进入手术室的推车轮须经消毒后进入半限制区。
（6）工作人员外出必须更换工作衣、帽、裤、鞋。
2.参观制度
（1）非本室人员及非手术人员未经许可不得入内。
（2）进修、实习人员必须遵照上述规定执行，实习人员须由带教老师带领，不得单独进入手术室。
（3）参观人员须经医教科或护理部同意后，更换衣、帽裤、鞋、戴口罩，且于指定区域活动，不得任意穿行。
（4）除每日必须做好清洁卫生外，每周固定壹日为卫生日，彻底清洁消毒手术室。
（5）专用拖鞋每日用消毒液浸泡后，清洗晾干备用，鞋柜用消毒液擦试，每日壹次。
（三）手术室的消毒隔离制度
1.严格划分限制区（无菌区）、半限制区（清洁区）、非限制区（污染区），区间有明显标志，严格遵守三通道原则，手术间按无菌、非无菌、污染手术分室。
2.认真洗手，严格按照洗手的消毒方法和步骤进行，每月对手术医生、洗手护士手指培养壹次，要有据可查。
3.浸泡液及酒精，每日测比重，每周更换容器及消毒液1～2次，要有记录。
4.手术医生和器械护士戴上无菌手套后应严格执行无菌作业指导书。
5.巡回护士应做好充分准备，尽量减少外出和走动，手术间的门不要随便打开。
6.接台手术人员于俩台手术之间要洗手、消毒手臂及更换无菌手术衣、手套，且用消毒液擦拭物体表面及地面。
7.做好各类物品的终末消毒。
8.手术间紫外线要求：
功率≥30W/m3,灯距地面＜2.5m，配有紫外线反光罩，辐射强度＞70uw/cm2。
9.凡需手术病人术前壹律查肝功能、乙肝全套抗原抗体，阳性者按传染病隔离技术要求对待。
（四）壹般感染手术
1.器械、敷料、针筒、手套、引流瓶等均应浸泡消毒后按常规处理。
2.手术间开窗通风，用消毒液擦拭手术床、推车、物体表面、拖地，用紫外线消毒空气。
（五）特殊感染手术、隔离手术
1.就地手术为原则，采用壹次性敷料、器械、针筒为好，门口挂隔离牌。
2.术中的纱布、敷料及其他能燃烧的物品应全部焚烧。
3.器械、针筒、搪瓷盘应浸泡于0.5%过氧乙酸中30分钟，经2次高压蒸气灭菌后再处理，包上应贴有红色传染病标志。
4.未使用过物品集中打包，贴上红色传染病标志，高压灭菌后作常规处理。
5.壹切接触患者的用物包括推车、被褥，放置手术间内（布类要松散，带盖的盒要打开），用甲醛加热法熏蒸消毒，12.5ml/m3封闭24小时。
（六）无菌物品的管理
1.无菌物品应放于无菌室集中管理，室内通风、干燥、环境清洁、无杂物无蝇无尘，应有纱门纱窗。
2.无菌物品柜清洁通风应有专人检查，无菌包按顺序排列，标记清楚，无过期物品，无菌物品有效期7天，霉季5天。
3.无菌包体积不应超过30×
30×
40cm,包布大小合适，容器无破损，大、中型包中间及包布的反折处各放规定的化学试剂壹枚。
4.浸泡器械消毒液量足够，关节打开，每周更换壹次，标记清楚，细菌培养每月壹次，要有据可查。
5.敷料灌、泡手酒精桶，碘酒、酒精瓶要消毒，每周1～2次。
6.酒精浸泡液测试每日壹次，比重保持于0.70～0.75之间，且有记录、签名。
7.肥皂水、指刷、消毒毛巾等用物每24小时消毒壹次。
四、HAA阳性病人术后处理
（壹）手术前
1.手术医师必须和护士长联系或者于手术通知单上注明，设专用手术间进行手术，房间门口应挂有红色隔离标志，由专人负责巡回。
2.术前做好壹切手术用品准备，包括手术器械浸泡盒、刷子、工作人员洗手浸泡液。
（二）手术中
1.工作人员于手术间里应穿隔离衣、穿鞋套，无特殊紧急情况，不可离开手术间，如须添加物品，可请室外人员帮助。
2.术中工作人员应加强自我防范意识，如手套破损应立即更换，妥善放置针、刀等尖锐器械，避免损伤。
（三）手术后
1.工作人员离开手术间时用0.2%过氧乙酸洗手1～2分钟。
2.手术间未被污染的敷料、器械则应重新包好，待高压灭菌后备用。
3.后将壹切受污染物品分别处置，未经处理不得带出手术间。
（1）术后已沾有血迹的器械、吸引管、针筒、布类用专用桶于0.5%过氧乙酸中浸泡半小时后取出。
器械清洁干净，擦干后再行高压灭菌；
布类则挤干后打包送洗衣房；
针筒清洁后送供应室；
吸引管清洁后再煮沸15分钟擦干后备用。
（2）污物桶、吸引瓶应用20%过氧乙酸配成0.5%浓度的溶液浸泡半小时，再将污水倒入污水池内，吸引瓶擦洗干净后应浸泡于0.5%过氧乙酸溶液中半小时后再用。
4.手术间地面、手术床、输液架等用0.5%过氧乙酸拖擦。
5.手术间用过氧乙酸或福尔马林熏蒸，密闭6～8小时后通风。
性病病人术后也按上述要求处理。
五、无菌注意事项
（壹）严格区分无菌和有菌的界限
无菌物品壹经接触有菌物品即为污染，不得再作为无菌物品使用。
1.手术者经无菌准备后，腰以下、肩之上、腋下和背部均为有菌区。
手或无菌物品均不可接触这些部位，双手亦不可下垂至腰部以下。
传递器械不可于背后进行。
2.器械台面和手术台面以下为有菌区（凡器械落至台面以下，即使未曾着地也不可再用；
线自桌面垂下部分亦作为已污染处理）。
3.手套如有破损或接触有菌区应即更换。
4.前臂、肘部被参观者接触时应套以无菌袖套。
5.手术人员需调换位置时，壹人应退后壹步，背靠背转身调换，身体的前面不可于别人背后擦过。
（二）保持无菌布类干燥。
铺无菌布单时，器械台和手术切口应有四层之上。
（三）保护切口。
切开皮肤及缝合之前应再消毒，皮肤切开后以纱布垫或特殊的塑料薄膜保护切口。
（四）保护腹腔。
切开胃肠、胆囊、胆管等空腔脏器前，应先用纱垫遮盖保持周围组织，避免内容物溢出污染手术野。
六、手术室安全制度
1.手术室电器设备，如电刀、插灯等应定期检查。
2.手术结束后，手术护士应切断所有电源插头。
3.剧毒药品应上锁且由专人保管。
4.值班人员应巡视手术室每个房间，负责氧气、吸引器、水、电、门窗的安全检查及大门安全。
5.非值班人员勿任意进入手术室。
6.凡于手术室工作的各级人员均应按常规行事，以保障病人的安全。
7.如发现意外情况，应立即方案有关部门，且向院部汇报。
七、手术室护士长职责
1.于护理部主任的领导下，负责本室的行政和业务管理、护理工作和手术安排，保持整洁、肃静。
2.根据手术的任务和护理人员的情况，进行科学分工，密切配合医生完成手术，必要时亲自参加。
3.督促各级人员认真执行各项规章和技术作业指导书，且严格要求遵守无菌作业指导书。
做好伤口愈合统计分析工作。
4.组织护士、卫生员的业务学习，指导进修、实习护士工作。
5.督促所属人员做好消毒工作，按规定进行空气和手的细菌培养，鉴定消毒效果。
6.认真执行查对和交接班制度，严防差错发生。
7.负责手术室的药品、器械、敷料、卫生设备等物请领、报销工作，且随时检查急诊手术用品的准备情况，检查毒、麻、剧药品及贵重器械的管理情况。
8.督促手术标本的保留和及时送检。
9.负责接待参观事宜。
副护士长协助护士长负责相应的工作。
八、手术室护士职责
1.于护士长领导下担任器械或巡回护士等工作，且负责手术前的准备和手术后的整理工作。
2.认真执行各项规章制度和技术作业指导书，督促检查参加手术人员的无菌操作，注意病人安全，严防差错事故。
3.参加卫生清扫，保持手术室整洁、肃静，调节温度和湿度，保持室内适宜的温湿度。
4.负责手术后病员的包扎、保暖、护送和手术标本的保管和送检工作。
5.按分工做好器械、敷料的打包消毒和药品的保管工作，做好登记统计工作。
6.指导进修、实习护士和卫生员的工作。
九、洗手护士职责
1.术前了解病情，做到心中有数。
提前15分钟洗手，铺好器械台，且将手术器械分类排放。
各种导管使用前用生理盐水冲洗。
2.和巡回护士清点器械、纱条、纱垫、针、线等（胸、腹腔、深部组织手术）。
手术前，关闭体腔前后，各清点物品壹次，以防遗留于体腔内。
3.洗手护士要有高度的责任心，仍要有超前意识，严格执行无菌操作，密切注意手术进展，做到正确、主动、敏捷传递器械。
4.保持手术野、器械台、升降台干燥、整洁、无菌、用的器械、敷料分开放置。
5.术中摘下的标本，如：
穿刺液、活检取材、细菌培养等要妥善保管，术毕交给医生，且于标本登记本上签名。
6.清洗手术器械，烘干上油包装，贵重仪器和精密器械应及时交给器械室护士，按原位置放好，如术中发现器械不能使用即做记号，术后向器械室护士更换。
7.经胃肠道手术用过的纱条应及时弃去，对吻合口处，应用PVP-I棉球消毒。
污染器械应分开放置。
十、巡回护士职责
（壹）术前准备（湿抹布擦灰壹次）
1.术前问候病人，向病人自我介绍，安慰病人，且核对病人姓名、床号、诊断、血型、手术名称、手术部位、皮下试验、术前用药和备皮情况。
2.检查手术室内抢救设备、器械、物品是否齐全，做好应急准备。
3.检查用物是否安全，性能是否良好，如电刀、吸引器、踏脚凳、双极电凝、无影灯。
4.协助麻醉，协助洗手护士铺台子，协助医生穿手术衣，以无菌盐水冲去手套上滑石粉。
5.做好静脉穿刺、输血、输液工作。
6.和洗手护士共同清点手术用物，如器械、敷料、缝针等数目，且记录于手术清点单上，签名。
（二）术中配合
1.按手术要求放置体位，暴露手术野，避免损伤肢体。
2.随时注意手术进展，观察输液、输血是否通畅，能预期病人所需物品，及早供之，执行口头医嘱，注意生命体征监测结果，配合抢救。
3.注意术中切忌谈笑，不离开手术间。
4.督促术者、参观者严格执行无菌操作。
5.如果没有洗手护士，巡回护士应妥善保管术中标本，且签名。
（三）术后护理
1.清拭血迹，包扎伤口，护送病人至手术室门口。
2.打开窗户通风，物归原处。
3.督促卫生员搞好手术间卫生。
十壹、夜班护士职责
1.认真做好交接班制度，交班内容包括：
病人姓名、床号、诊断、手术名称、麻醉、病人血型、手术进展、输液、输血情况、器械、敷料、针、线等的核对。
2.摆放次日手术用各种器械包、布类包、衣服、纱布、手套、针筒、手术需要时放凡士林、石蜡油。
3.检查手术间内次日手术用的器械台、升降台、输液架是否齐全。
4.每晚检查补充PVP-I棉球、酒精、碘酒；
每日测酒精比重，每周二、五过滤酒精且记录；
每周五晚更换PVP-I泡手液、泡手桶。
5.督促进行手术间壹日二次空气消毒（早、晚紫外线各照射60分钟）。
6.更换无菌持物钳，周六值班负责手术间的空气熏蒸消毒，更换PVP-I、刀片罐、泡镊桶、浸泡盒、添加缝针、刀片；
每月阍的周六值班时更换2%二醛溶液。
7.日间HAA阳性手术间、次日体外手术间用40%甲醛熏蒸消毒，次日有体外手术需做冰，布置体外房间的用物（电热毯、电刀、吸引器、输液架、插手板、输血器），且准备好开放输液。
8.应付急诊手术，不准擅自离开手术室，不串岗。
9.负责手术室的安全保卫工作，关好门窗、日光灯、大门上锁。
10.督促工人搞好手术间卫生，保持手术室环境整洁，清理更衣室、值班室、办公室。
11.检查病理标本送检情况，且签名。
12.负责电刀头及特殊手术器械的熏蒸消毒。
十二、器械室护士职责
1.每晨做好无菌间及器械室清洁整理工作，检查无菌手术包的消毒日期。
2.检查且核对晚上急诊手术器械，根据情况督促工人送去高压消毒。
3.手术用的特殊精密器械交洗手护士浸泡消毒，且清点数目。
4.十时半之前接收次日手术通知单，且根据手术通知单，准备次日手术特殊器械及各种敷料、缝线。
5.核对检查手术完毕的器械，且使其清洁完好，如有损坏应予更换，如有血迹应退回洗手护士处重新清洗上油。
如有缺少应督促洗手护士及时找回。
6.按手术通知单放次日体位、电刀、单头灯、止血带。
7.准备急诊手术所需器械。
8.整理手术用后的电刀头，检查且补充无菌间内壹次性用物（如输液器、输血器、洁净袋、针筒、奥普、薄膜、线、尿袋、棉签等）。
9.每周壹次清洁器械柜子内的备用器械。
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