介入手术室规章制度Word文档格式.docx

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2.对所有介入病员全面负责，详细了解病员的病情，并汇报给科主任及主刀医师。

严格执行上级医师的诊治决定，密切观察病情变化。

3.参与科主任及主刀医师组织的查房、病例讨论、术前讨论，做好介入手术前准备工作，认真写好书面文书，对手术病人要作好术前谈话记录、术前写好术前小结、术后写好手术记录并录入病史，手术记录必须在术后及时完成。

4.在上级医师的指导下参加介入诊疗操作，参加危重病人的抢救处理，遇到疑难病例或技术原因不能单独处理时，应及时请示上级医师。

5.术后密切关注患者的治疗情况、病情变化及术后反应，向协作病房医师提出相关检查及治疗意见。

及时处理病人的病情变化，不得推诿病人甚至贻误病情。

遇有疑难病例及时请示上级医师。

术后向患者说明注意事项并次日拆除绷带。

6.认真执行医院的各项规章制度和技术操作常规，不断提高服务质量和医疗质量，严防医疗差错事故的发生。

7.在上级医师指导下，认真学习，刻苦钻研业务技术，掌握临床基本理论及基本技能，积极参加院内、科内举办的各种学术活动，做好读书笔记。

8.做好病历资料积累归档工作。

三、介入导管室（科）护士长职责（试行）

1.在护理部及科主任、科护士长的领导下，负责介入导管室（科）日常行政管理和护理业务工作；

是本部门护理质量与安全管理和持续改进第一责任人，应对护理部、科护士长负责。

2.有计划地安排工作。

根据手术和护理人员情况，进行科学分工，必要时进行具体指导或亲自参加手术。

3.督促护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规程。

负责本科室护理人员的素质培养工作，教育护理人员加强责任心，改善服务态度，遵守劳动纪律，密切医护配合。

4.督促检查各级护理人员及卫生员的工作，并予以指导，发现问题及时处理，防止差错事故发生。

5.定期检查急救物品备用情况、毒麻药品及贵重器械仪器使用与管理情况。

6.负责监督护士做好院内感染监测，做好导管室无菌监测（空气、无菌物品、手等），对一次性医疗用品按照规定进行毁型处理。

7.负责指导各类物资的管理，包括各种介入耗材、器械、药品、敷料、被服、表格等领取保管工作，出入账目要清楚。

8.定期召开全科护理会，定期总结工作，并向有关领导汇报，共同研究讨论工作中存在的问题，有针对性地做好下一步工作计划，并寻求上级支持和帮助。

9.督促护士做好自身防护工作，解决或反映其在工作、学习和生活中遇到的困难，发挥积极性，调动主观能动性，注意人力资源开发利用管理。

四、介入手术室护士职责

1.手术日8:

30入介入手术室，做好术前准备。

如：

清点药品，包括：

抢救药品、术中常用药品、器械、耗材、包括口罩、帽子、消毒液、洗手液、酒精、纱布、棉签、绷带、输液带、各型号注射器、手术手套、鞋套、电极片、等。

2.做好介入手术室消毒隔离，接待引导患者入手术室，做好患者思想交流工作。

3.了解患者病史，观察患者术前、术后的症状、体征、有无不良事件。

对有严重不良事件者及时汇报给医师，并积极采取措施。

医护之间建立良好的沟通。

4.做好术中常规工作，每个病人使用后详细登记所用的器械名称、规格、数量及出产厂家、贵重器械留下条形码并粘贴至登记本及病历内。

术后配合医师做好伤口处理包扎工作24小时内不下床活动，包括吃饭、大小便等。

术中穿刺部位为下肢应嘱患侧腿避免弯曲，可稍作侧卧。

通知外送将病人送返病房。

5.术后做好手术室清理工作，手术室设备统一陈设，如抢救监护设备、消毒设备。

做空气消毒。

6.术后清点药品，包括抢救药品、术中常用药品、器械、耗材、包括口罩、帽子、鞋套、消毒液等。

如存量不够及时添置，或者书面报告给放射科领物专员。

五、介入手术室技术员职责

1.做好手术室常规管理工作。

如有特殊情况汇报科主任或者部门负责人。

2.每日开机时对DSA机器进行检测，保证手术日设备正常运转,下班时间关机。

如发现问题应及时汇报设备科、科主任及联系厂家维修工作人员，并写在机器维修登记本上做好记录。

3.每半月对机器进行大扫除，擦揩各个部件，各部位是否灵活。

否则，加入机油或润滑剂，及时消除机器上的污迹，不得用湿布擦揩机器，特别是线路部位。

4.及时通知外送将病人接到手术室，包括病人的病历、术中用药、拍的片子。

简单了解病史，做好登记工作，根据术中的需要和医师的要求，负责机器的开关和介入手术中的机器使用;

做好影像资料的存档。

工作完毕依序关闭各个分开关，如高压注射器开关、控制台开关等，最后关闭电源总闸。

5.严格执行放射防护的各项制度，遵守放射防护的基本原则。

术后清理防

护服。

六、介入诊疗技术临床应用管理制度

一、本制度所称介入诊疗技术是应用现代高科技手段进行的一种微创性治疗，即在医学影像设备的引导下，将特制的导管、导丝等精密器械引入人体，对体内病灶进行诊断和局部治疗。

二、从事介入诊疗技术人员基本要求

（一）介入诊疗医师资质要求

1．取得《医师执业证书》，执业范围为内科专业、外科专业及影像诊断与放射治疗专业医师。

2．有3年以上心血管内科、心血管外科、胸外科或其他相关专业临床诊疗工作经验，具有主治医师以上（含主治医师）专业技术任职资格。

3．拟从事介入诊疗技术的医师需经过本院或卫生部认定的其他介入诊疗技术培训基地的系统培训并考核合格。

（二）其他相关卫生专业技术人员

经过介入诊疗技术相关专业系统培训并考核合格。

（三）医院对从事介入诊疗技术的工作人员实行授权制，未取得医院授权的人员不得从事介入诊疗技术相关工作。

三、设备及设施符合国家相关要求。

四、介入诊疗技术管理

我院介入诊疗技术按照手术及有创操作的相关制度严格管理，具体可参照我院《查对制度》、《病例讨论制度》、《患者知情同意告知制度》、《围手术期管理制度》、《手术分级管理制度》、《手术安全核查制度》、《手术风险评估制度》等相关制度。

（一）严格遵守介入诊疗技术操作规范和诊疗指南，根据患者病情、可选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合判断治疗措施，因病施治，合理治疗，严格掌握介入诊疗技术的适应症与禁忌症。

（二）在实施介入诊疗技术前，必须经2名（其中至少1名为副主任医师）以上专业技术任职资格的医师决定，术者由具有介入诊疗技术临床应用能力的本院医师担任，术后制定合理的治疗与管理方案。

（三）实施介入诊疗技术前，应当向患者和其家属告知手术目的、手术风险、使用高值耗材、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。

（四）开展介入诊疗技术的科室必须制定并发症等紧急情况处理的应急预案和流程，主管医师应全程参与介入诊疗过程，密切观察患者病情变化，与介入诊疗技术实施医师充分做好相应的急救准备工作，切实保障患者医疗安全。

（五）建立健全介入诊疗后随访制度，定期进行随访、记录。

（六）医院和科室应定期进行介入诊疗技术临床应用能力评价，包括病例选择、手术成功率、严重并发症，死亡病例，医疗事故发生情况，术后病人管理，病人生存质量，随访情况和病历质量等，必要时实施再授权，保证介入诊疗技术质量持续改进。

（七）其他管理要求

1．建立介入诊疗技术器材购入、使用登记制度。

必须使用经药品监督管理

篇二：

介入手术室的管理

介入手术室的管理

第一节布局

介入治疗是在X线血管造影机的导向下进行的无菌介入治疗，介人手术室的整体布局除了要符合手术室的无菌要求外，还要有适合X线机工作的环境。

一、介入手术室的选址

介入手术室的选址既要方便病人的检查和治疗，又要考虑周围环境的安全，一般可设在建筑物底层的一端或单独设置，并要靠近各临床科室。

二、介入手术室的整体布局

介入手术室应按外科手术室的要求严格划分为限制区、半限制区和非限制区。

限制区包括机房、无菌物品放置间；

半限制区包括控制室、洗手间、导管冲洗间、敷料器械准备间；

非限制区包括更衣室、办公室、候诊室、污物处理间。

非限制区应设在入口处，与限制区、半限制区有门隔离，没有病人检查治疗时，此门可以锁闭，工作人员及进修生、学生不得随便进入限制区和半限制区，以利于介入手术室的无菌及管理。

更衣室设在非限制区，男女分设，更衣后可直接进人限制区和半限制区，卫生间设在更衣室内，远离机房、控制室、计算机室，有利于保持机房的湿度在正常范围内。

三、各主要房间的配置

（一）造影机房的室内布局及主要配备为了减少散射线对人员的影响，造影机房应宽敞，有足够的使用面积，不但有利于操作和病人进出，还可以减低室内X线散射量。

机房内仅放置必备的设备，如血管造影诊断床、手术器械台、壁柜（内放无菌器械包）、急救车（放置急救药品、物品）、氧气、吸引器、心电力复监护伏、吊式无影灯、吊式铅屏、高压注射器、温湿度计等。

（二）洗手问专供手术者洗手用，设在两个机房之间，手术者洗手后直接进入机房。

洗手间装备有洗手池、冷热水龙头和脚踏开关、泡手桶、电钟及感应吹干机。

（三）无菌物品库房应设在紧靠机房的限制区内，各种导管、导丝及介入治疗用的诸多器材按有效期顺序放置在柜内，保持清洁、干燥、整齐，使之规范化，并由专人负责保管，便于检查，物帐相符。

室内装有紫外线灯管，定期消毒。

（四）洗涤冲洗间设于半限制区内。

备有各种消毒清洗剂，并配有用于导管冲洗用的专用冲洗架。

（五）计算机机房必须保持低温干燥，除维修人员外，其他人员不得人内。

（六）控制室与机房仅一墙之隔，墙中间装有铅玻璃，便于控制室人员与手术者的配合。

控制室内装有系统控制台，室内配有温湿度计。

第二节消毒与灭菌

介入手术所用的导管、导丝、血管鞘及各种物品多为一次性使用，必须重复使用的器械、物品应严格消毒灭菌。

一、导管导丝的清洗

使用后的导管导丝先置于消洗液内浸泡30分钟后，将其毁形装入专用袋内焚烧处理，需重复使用的导管导丝则用清水冲洗干净，置于快速多酶清洗液内浸泡5～10分钟，再用清水冲洗，最后将有腔的导管、血管鞘、穿刺针装入冲洗架上冲洗24小时后，凉干、包装、封口，用环氧乙烷灭菌。

二、高压蒸气灭菌

介入手术所用的金属器械、布类打包后送供应室采用此法灭菌。

三、紫外线消毒法

空气消毒是防止医院感染的重要措施。

传统的紫外线照射属静态消毒，制约了人在动态环境下的空气消毒。

新研制的多功能层流净化杀菌机，能有效控制医院内动态环境下的细菌超标，与传统的紫外线灯照射相比，它具有高效杀菌、高度净化、功能完善的特点，能杀菌又能除尘净化，并释放负离子清新空气，改善了室内空气质量。

四、环氧乙烷消毒灭菌

环氧乙烷又称氧化乙烯，属烷基化气体消毒剂，是一种穿透力强、灭菌可靠、不损伤物品的高效气体消毒剂，灭菌机制是通过对微生物蛋白质烷基化作用，干扰酶的正常代谢，使微生物死亡。

环氧乙烷气体具有良好的扩散和穿透力，可穿透玻璃、聚乙烯薄膜、对塑料制品无害，亦不损坏金属、橡胶、棉布、合成材料等，对于需重复使用的物品，皆可处理后，置于专用袋内密封，采用环氧乙烷气体消毒法进行灭菌。

五、戊二醛化学消毒法

戊二醛为高效消毒剂，依靠醛基作用于微生物氢硫基、羟基和氨基使其烷基化，改变了微生物蛋白合成而死亡。

戊二醛常用于物体的浸泡消毒，浸泡时间一般为30分钟，杀死芽胞需浸泡10小时，一般细菌繁殖体浸泡10分钟，肝炎病毒浸泡30分钟，常用于物品的浸泡消毒。

第三节手术室管理工作

一、介入手术室工作程序管理

介入手术室除负责本科室诊疗外，尚需接受其他临床科室的诊断治疗工作，因此，要做好每天的工作安排，使本科室及外科室的病人均得到及时合理的治疗。

需做介入治疗和血管造影检查的病人由主管医师提前一天将申请单送至介入手术室，由介人手术室按时间先后、病情轻重缓急合理安排一天的检查治疗。

二、接诊、参观的管理

介入手术室门口应安排专人管理，负责拖鞋、手术衣、参观衣的发放，接待门诊病人，做好候诊室家属的工作。

为保证介入手术室的无菌及环境安静，对进入人员要严格控制，参观者及学生要换鞋更衣后方能进入半限制区和限制区，接送病人用平车。

手术室大门、走廊应铺置浸有消毒液的地毯，车轮在地毯上滚过，将轮上尘土擦拭，避免污染半限制区和限制区的地面。

男女更衣室应设在非限制区，要求换清洁鞋后进入更衣室，更衣后方能进入半限制区。

进入介入手术室的人员应遵守本室规章制度，服从安排，不得在室内谈笑及喧哗，不得将本室衣物及其他物品带出室外。

三、仪器设备及介入器材的规范化管理

介入手术室内的血管造影机、高压注射器及相配套的仪器设备应安排放射科技术员专人负责清洁、维护保养，并负责监察室内温度、湿度。

各种抢救设备，如氧气、吸引器、心电监护仪、除颤器、射频治疗仪等由护士负责清洁、维护保养，导管导丝等介入所用的各种器材、耗材由护士负责领取，并按型号、有效期的先后顺序分类存放在固定的柜内，贵重耗材要有进库、出库使用记录，物帐相符，其他一般耗材也要有进库登记。

四、机房清洁消毒制度

1.保持机房内医疗物品清洁整齐，每日治疗前后用固定抹布擦拭桌面、器械台，血管造影机及相关设备用专用布及专用清洁液擦拭，擦净血迹，拖净地面，通风消毒。

2.机房每周扫除一次，每月彻底大扫除，扫除后密闭消毒，作好空气细菌

培养，机房拖把、敷料应固定使用。

3.每周室内空气培养一次，细菌数不得超过500CFU/m3。

不合格时，必须重新消毒，再作培养，合格后才能使用。

五、接送病人制度

1.接送病人一律用平车，注意安全，防止坠床，危重病人应有医师陪送。

2.接病人时，严格五查对（对床号、住院号、姓名、性别、年龄），检查皮肤准备情况及术前医嘱执行情况，更换清洁的病人衣裤，嘱排尿后携带病历及与治疗有关的物品，随车推人手术室。

3.病人进入手术室后必须戴手术帽，送到指定机房，按五查对当面交巡回护士，病历物品当面交清，严格交接手续。

（1）病人进入机房后，卧于诊断床上，要注意防止病人坠床。

（2）门诊病人由入口处负责接待安排。

（3）治疗后的病人由医师陪同送回病房，途中注意输液通畅。

到病房后详细交待病人术后注意事项，交清病历和输液情况，作好交接并签字。

六、人员配制的规范化

介入手术室的护士可根据各医院介入放射科的规模进行人员配制，一般一台血管造影机要配备2～3名护士，2台要配备4～5名护士。

护士除具备内外科临床护理知识外，还要掌握完整的消毒隔离技术，并要学习掌握常规心电图检测，能辨认各种心律失常，心脏介入的护士要会使用多导电生理仪，辨识各种压力曲线。

能熟练掌握各种类型介入治疗用器械的名称、用途、规格。

护士要具备高度的责任心，对术中的突发情况及可能发生的并发症能作出应急反应并能熟练掌握各种急救技能。

七、安全制度

1.介入手术室电源应定期检查，每天治疗结束后要拔去所有电源插销。

2.剧毒药品及麻醉药品应标签明确，专柜存放，并登记，仔细核对无误后才能使用。

3.易燃药品及氧气筒等，应放置在固定的通风阴凉地点。

4.机房内无影灯、悬吊铅屏、诊断床、接送病人平车，应定期检查其性能，各种零件、螺丝、开关等是否松解脱落，是否运转正常。

5.消防设备要固定放置，定期检查是否失效，并要学会使用。

6.每天治疗结束和节假日要检查介入手术室水、电、门、窗是否关紧，非值班人员不能进入。

第四节主要大型设备

自20世纪80年代数字减影血管造影（DSA）技术应用以来，人们逐渐从过去的连续透视，随机点片、快速换片机、胶片电影等繁琐、复杂的成像手段中摆脱出来，而运用现今的数字透视、数字电影、DSA等先进技术，使血管造影室从单一的放射科诊断室逐步走向设备完善、管理严格的介人手术室。

为了保证介入手术的顺利进行，介入手术室内应具备心血管造影机、高压注射器、移动式B超机等设备。

一、心血管造影机

现代心血管造影机是介人手术不可缺的设备，它通常由X线系统及计算机系统组成。

（一）X线系统高质量的图像质量必须有高性能的X线机，才能使患者得到准确、彻底的治疗，因此，高性能的X线机必须具备以下特点：

1.大功率：

进行介人手术时，必须进行反复、多次的连续曝光，这就要求X线机能在很短的时间内反复输出足够大的功率，从而获得满意的X线影像。

现多采用1200mA以上，150kV的X线机。

2.X线球管的容量大、焦点小：

为了得到满意的心血管造影图像，在满足容量的条件下，X线管的焦点越小，半影小、影像清晰度好。

3.高压发生器发出的压力要平稳：

为保证每幅图像质量一致，除各照射参数一致外，还要保证具有较高的KV值的恒定。

4.曝光的时间短：

心血管造影要求在1秒以内连续多次到几十次曝光，每次曝光时间很短。

5.两套主机：

心脏造影时，要求同时做正、侧或双侧斜位投照，且双向摄影要做到同步，两套主机易于分别调照射参数，方可得到满意的心脏影像，缩短检查时间。

X线系统主要包括X线球管、影像增强器、高压发生器、控制台、电视系统、C型臂、导管床。

1.X线球管：

主要是产生X线的地方，必须具备大功率（50～150kW），高热容量，小焦点（0.4～1.2mm）的旋转X线球管，才能产生高千伏、短脉冲的X线，能获得每秒50帧以上的优质图像。

2.光栅及滤过板：

控制光栅可以限制X线的照射野以减少散射线，而过滤板可有效消除软射线，提高X线质量。

二者都可以限制低能量X线的产生，减少灰雾形成，同时降低医患双方的辐射剂量。

3.高压发生器：

为保证输出电压的稳定，现多采用三相交流12个脉冲或中等高压发生器等波纹较平稳X线高压发生器。

4.影像增强器：

它接收穿透检查部位X线，并将其放大0.6～1万倍，以便摄影机获得较亮的影像，其视野大小不一，可有6英寸、9英寸、11英寸、14英寸等规格，直径越大，可显示检查的范围越大。

通常其视野大小可调，以适应检查部位的大小，获取最佳影像。

5.电视摄像机：

它是对图像分辨力影响最大的部分，分辨率矩阵达到l024×

l024方可将影像增强器上的影像完整的转换成视频信号以输入计算机系统。

6.X线控制台：

它能控制X线机的开关，焦点大小的选择及调节各种技术参数。

7.“C”形臂：

主要是X线球管的基座，控制它可实现垂直及水平和任意方面的多角度投照，以充分显示病变，有利于手术进行。

8.导管床：

分为悬吊床和落地床，它可以在水平面上作多方向运动，有利于病人的搬运及手术的进行。

9.高分辨监视器：

其分辨率可达1024×

1024矩阵，一般操作室及控制室各1～2台，用于对获取图像及处理图像的监视。

（二）计算机系统

1.计算机控制台：

控制及协调造影各步骤的完成，并能调取各种数字技术的应用，数字图像的调整及后期处理。

2.计算机：

它是将电视摄像机获取的模拟信号转化为数字信号，经过高速运算，放大调整而获得高质量的数字图像，并完成对数字图像的处理、存储、重放及传输，这是数字图像的优势所在。

3.模/数转换器（D/A）：

它是将电视摄像机获取的模拟信号转化为二进制数

字并通过计算机中央处理器对其进行运算处理、以获得数字信号。

可进行无损耗的放大后处理、传输及储存。

4.数，模转换器（A/D）：

它是将处理后的数字信号再转换成模拟信号，以不同灰阶点阵组成供诊断用的视频影像。

5.中央处理器（CPU）：

它是整个设备的核心，其作用是处理系统中数字的逻辑运算，并发出指令进行各个程序的运算。

高性能的DSA系统其设备有处理速度很快的CPU。

6.存储器（硬盘）：

它用来存储DSA系统的程序和数据，一般分为主存储器和辅存储器。

当主存储器不够或出现故障时，辅存储器进行补充和替换，以完成正常工作。

7.键盘：

它是操作人员与机器联系的桥梁。

通过它，操作人员可将患者的一般资料输入计算机，并通过它调用各种程序及对图像进行处理。

（三）常用数字技术

1.数字减影血管造影（DSA）：

数字减影血管造影技术是通过机器设备将未造影的图像和已造影的图像分别数字化，再由计算机匹配相减，转换成只剩血管影像而消除周边组织结构的技术。

DSA技术的应用，使得人们以较少的射线剂量和造影剂量来获得更多的清晰图像，以满足日益发展的临床需要。

其常用方法有脉冲方式、连续方式、时间间隔差方式及心电图触发方式，可根据患者病情，病变部位及特殊要求选择适当的方式及序列，以更好的发现病变。

2.数字透视：

将普通的透视技术进行数字化后，可将其图像进行定格，重放以至储存。

脉冲技术的应用，可将X线剂量成倍减少，通常采用1/2或l/3系数，可使操作者及病人接受的辐射量和检查时间明显减少。

3.数字电影：

过去的电影技术是将影像投射在电影胶片上，如想观看则必须先经过暗房处理，才能通过放映机观看，因许多人为因素，图像质量不能得到保障，且不能造影后立即观看效果，保存时间有限。

数字技术的应用是将图像储存在硬盘上，不需要许多中间环节，去掉了许多不稳定因素，并可将曝光速度提高到50帧，秒甚至75帧/秒，立即重放，图像质量稳定可靠，可长期保存。

二、高压注射器

高压注射器的应用，可以保证在较短的时间内按一定的压力、流率将所需的造影剂集中注入病人的心血管内，高浓度的充盈受检部位，以摄取对比度较高的影像，造影过程中，能与X线机曝光相匹配，从而提高摄影的准确性和成功率。

现代高压器多由微机控制，它具有小型化、控制精度高、运行稳定、操作智能化等优点。

（一）结构和功能高压注射器的主要结构有：

1.多轴运动注射头：

它将一定浓度的造影剂抽吸入注射筒（一次性），由微机检测出筒内造影剂的总量，并将其加热至体温，其多轴系统可配合导管头的位置作方向运动，以保证造影的顺利进行。

2.控制台：

它是高压注射器的中枢，控制所有的注射参数及程序。

3.移动支架：

其方法可有天顶悬吊式、导管床站立式及落地式三种。

可根据使用者习惯及房间结构选择其一，通常落地式较方便、实用。

（二）注射参数欲获得满意的造影图像必须根据导管头所在的位置，导管的直径及病变大小，血流运行时间来选择合适的参数。

其常用的参数有：

1.延迟时间：

根据病变需要，控制造影剂注入体内的时机，分为曝光延时和注射延时两种方式。

篇三：

介入工作制度

介入手术室人员出入管理制度

工作时间介入手术室工作人员必须由大门进入。