职能部门监管及持续改进记录表文档格式.docx

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3、处罚当事人月绩效30元/人。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

明显改进，但问题仍有出现，职能科室将持续督查。

评价人员签字：

评价时间：

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

1、复印病案时，无申请人或代理人的身份证明及相关证明；

3、复印病案无登记簿。

2、医务科约谈当事负责人；

明显改进，职能科室将持续督查。

病案室安全管理制度、规范及执行情况

1、有人员不熟悉病案室安全管理制度；

2、有可燃、易燃物品与病案资料混存；

3、下班后未及时关好门窗；

1、要求科内组织《病案室安全管理制度》学习；

2、医务科约谈科主任；

1、保障病案依法借阅、调取、复印；

2、防止病案丢失、损毁、篡改；

3、保护患者隐私。

1、复印病案时，申请表填写不详细；

2、复印病案时，无申请人或代理人的身份证明及相关证件；

3、借阅病案时，发现病案资料有篡改痕迹。

1、要求科内组织《病案服务管理制度、规范及程序》、《病历复印须知》、《保护患者隐私制度》学习；

持续性改进有成效，职能科室将持续督查。

肛肠外科、护理部

住院病历书写规范及执行情况

1、主任查房没有详细分析；

2、缺医嘱开立的检查报告单；

3、主任查房记录内无主任签名；

4、出入量记录单记录不规范；

1、要求科内组织《住院病历书写规范》学习。

2、医务科约谈当事医生。

3、科内点名通报。

1、主诉记录不完整、不能导致第一诊断；

2、病历书写欠规范，有描述不正确、语句不通顺等问题；

3、缺对诊断治疗有重要价值的检查报告单；

4、体温单绘制有缺陷；

1、要求科内组织《病历书写规范》学习；

持续性改进成效明显，职能科室将持续督查。

1、住院病历不够详细，无工作单位、既往史；

2、住院病历病程记录未在规定时间内完成；

3、现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化等描述不清；

4、各班签名完整、清晰；

2、医务科约谈当事医生；

3、全院点名通报。

病历书写规范及执行情况

1、主次排列颠倒、入院诊断不详；

2、住院病历不够详细，缺少相关检查报告单；

3、住院病历病程记录不及时；

4、严格执行三查七对，有病人床号不一致。

3、中层会点名通报。

持续性改进成效明显，但问题仍有发生，职能科室将持续督查。

肛肠外科、手术室

1、住院病历内无主任签名、无主任查房记录；

2、手术操作名称不规范；

3、主要阳性体征描述不全；

1、病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录；

2、缺重要治疗措施的记录；

3、入院记录书写不规范；

4、麻醉记录单术前诊断填写不全；

1、两处以上重要内容有涂改痕迹；

2、缺转科记录、阶段小结；

3、住院10天以上病例有医嘱缺报告单；

4、手术安全核查表医师未签名。

2、全院点名通报；

1、有代替或模仿他人签名痕迹；

2、住院病历病程记录不及时；

3、出院主要诊断选择错误；

4、手术风险评估表中手术类别未勾；

检验科、供应室

诊疗规范及执行情况

1、布局不合理，无法划分区域（清洁区、污染区、半污染区）；

2、各项登记簿记录不完整、不规范；

3、用完的棉签未及时按医疗垃圾处理；

4、应定期检查试剂和核对仪器的灵敏度；

1、要求科内组织《医疗管理规范》及《医疗废物管理制度》学习；

2、中层会点名通报；

科室工作制度及执行情况

1、科室工作制度、职责上墙，但人员知晓率差；

2、未坚持操作前后洗手的原则；

3、应该定期做空气细菌监测，以便采取相应措施；

1、要求科内组织学习《医疗核心制度》及《交叉感染防范措施》；

病历书写规范、感染管理规范及执行情况

1、病历中有医嘱未回报检验报告单；

2、各环节未严格执行安全管理措施，物品仔细清点，登记全；

3、严格执行无菌操作，操作时戴口罩；

1、要求科内组织学习《病历书写规范》、《重点部门管理标准》及《无菌技术操作规范》；

无菌技术操作规范及执行情况

1、操作前后应严格执行洗手、戴口罩；

2、七步洗手法不规范；

3、保持科室内清洁、整齐、干净，各类物件归置；

1、要求科内组织学习《无菌技术操作规范》；

肛肠外科

1、重要诊断不确切，依据不充分；

2、缺有创诊疗操作记录；

3、未按照规定书写各级医师查房记录；

病案首页填写规范及执行情况

1、个别医师对病案首页填写不规范；

2、首页上填写不规范，未按规定要求填写；

3、首页上无患者联系方式；

1、要求科内组织《病案首页填写规范》学习；

明显改进，但问题仍有发生，职能科室将持续督查。

1、首页上诊断填写不完整，主要诊断的正确率未达100%；

2、首页上无上级医师签名；

3、首页上遗漏检验报告；

1、首页上诊断与检查化验报告不符；

2、首页上填写不规范，如：

具体工作类别笼统的填写成

工人、干部、退休等

3、首页上户口地址未填写；

2、科内点名通报；

1、首页上工作单位及地址填写不详；

2、首页上遗漏检验报告、过敏药物等；

3、首页上无上级医师签名；

1、“实际住院天数”计算错误；

2、首页上诊断与检查化验报告不符；

3、个别医师对病案首页填写不规范；

1、主诉记录不完整；

2、首页上工作单位及地址填写不详；

3、首页上无联系人方式；

明显改进，但仍存在问题，职能科室将持续督查。

1、门诊诊断未填写；

“具体工作类别”笼统的填写成

工人；

3、药物过敏栏空白；

持续性改进效果明显，但仍有问题发生，职能科室将持续督查。

1、出院次要诊断遗漏；

3、个人史、婚育史填写不完整；

1、与诊治相关的内容，记录填写不规范；

3、手术操作名称漏填；

1、首页上“医疗付费方式”未填写；

2、现病史中发病情况、诊治经过等描述不清；

3、主诉与现病史不相符；

明显改进，但仍有问题出现，职能科室将持续督查。

1、首页上无上级医师签名；

2、首页上诊断填写不完整；

持续性改进效果明显，职能科室将持续督查。

换药室

1、生活垃圾与医疗垃圾混放；

2、操作前后未戴口罩；

3、治疗盘未贴标签；

1、操作前后要洗手；

2、换药碗用完未及时处理；

3、一次性用物拆口要检查有效期；

1、要求科内组织《无菌技术操作规范》学习；

1、操作前后妥善安置用物，不要混放；

2、未进行查对制度；

3、碘伏、酒精密闭保存，每周更换2次，并将容器灭菌；

持续性改进效果明显，但仍有问题出现，职能科室将持续督查。

1、未建立定期消毒制度；

2、分区不明确（清洁区、半清洁区、污染