单病种质量管理.docx
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单病种质量管理
单病种质量管理——缺血性卒中/脑梗死
第一节 概述
“缺血性卒中/脑梗死质量控制”在卫生部卫医发（2008）27号《医院管理评价指南2008版》和卫生部卫医发（2008）28号《2008---2010年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》文件中被列入重点工作之一。
缺血性卒中/脑梗死质量控制指标，是以规范临床诊疗行为，促进临床服务质量管理的持续改进为目的。
据卫生部发布的城市医院住院病人前十位疾病构成中脑血管病2006年为第七位，构成4.70%，2007年为第七位，构成5.25%；2007年部分市县前十位疾病死亡率及死因构成中脑血管病为第2位，死亡率111.47/1000000，构成18.04%。
据2003年卫生部国家卫生服务总调查表明，卒中病人的直接住院费用达195.95亿元，加上门诊及自购药费用，卒中病人的直接医疗费用达到374.52亿，占同期我国医疗总费用和卫生总费用的比例分别为6.52%和5.68%。
从1993年至2003年间，卒中病人的直接医疗费用年平均增长幅度为18.04%，超过同期GDP增长8.95%的幅度。
在我国，卒中每年的新发病例为250万，而每年死于卒中的病例为150万，这意味着每12秒有一个中国人死于卒中，而在有幸存活的患者中，2／3留下了不同程度的残疾。
该疾病严重危害到了中老年人的健康和生活质量，且目前有日益年轻化的趋势，加上其具有高发病率、高死亡率和高复发率的“三高”特点，无疑已成为全世界范围内一个重大的公共卫生问题，其直接和间接的医疗花费以及由此造成的人财物损失也给世界各国带来了沉重的经济负担。
在所有的卒中病例中，缺血性卒中占将近85%的比例。
而对于这一严重的疾病除了在缺血发生3小时内静脉应用rt-PA溶栓治疗外，目前尚没有其他循证医学证实有效的方法能够阻止卒中的发生。
《医院管理评价指南2008版》及2008年医院管理年活动方案的重点工作中要求：
建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。
建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗塞、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。
缺血性卒中／脑梗死质量控制指标解释与分析、计算公式、信息分析流程，主要根据国内外缺血性卒中／脑梗死诊疗指南和质量评价标准及历年北京地区部分三级甲等医院进行定期评价的资料，结合我国具体情况，分述如下。
第二节 缺血性卒中／脑梗死质量控制标准
一、卒中接诊流程
1、 按照卒中接诊流程；
2、 神经功能缺损NIHSS评估；
3、 45分钟内完成头颅CT、血常规、急诊生化、凝血功能检查。
二、房颤患者的抗凝治疗。
三、组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）／或尿激酶应用的评估。
四、入院48小时内阿司匹林或氯吡格雷治疗。
五、评价血脂水平。
六、评价吞咽困难。
七、预防深静脉血栓（DVT）。
八、出院时使用阿司匹林或／氯吡格雷。
九、为患者提供：
卒中的健康教育。
十、住院24小时内接受血管功能评价。
十一、平均住院日／住院费用。
第三节 质量控制指标之解释与计算公式
一．基本信息
住院号、急诊号、门诊号。
发病时间：
年、月、日、时、分。
到达医院急诊／或门诊的时间：
年、月、日、时、分。
住院时间：
年、月、日、时、分。
出生日期：
年、月、日。
既往史：
有无卒中病史。
费用支付方式：
公费医疗、社会保险、个人自负。
二、评价用的病例ICD-10编码
缺血性卒中／脑梗死：
（ICD-10）163。
参考资料
1． 医院管理评价指南2008版，卫生部卫医发（2008）27号文件。
2． 2008—2010年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案，卫生部卫医发（2008）28号文件。
3． 中国脑血管疾病防治指南，卫生部疾病预防控制局。
2007.
4． 中国胆固醇教育计划（第3版）。
卫生部疾病预防控制局.2006.
5． CMS中心／国家医院质量激励示范（HQID）项目概述及一年调查报告结果。
美国CMS中心／医院联合评审委员会（JCAHO）。
2006年4月。
6． 卒中医疗服务评价手册.美国医院联合评审委员会（JCAHO）.2005
7． 卒中医疗服务评价手册.美国医院联合评审委员会（JCAHO）.2006.
8． 卒中医疗服务评价手册.美国医院联合评审委员会（JCAHO）.2007.
9． 缺血性卒中和短暂性脑缺血发作的治疗指南2008年。
欧洲卒中组织（ESO）执行委员会
缺血性卒中／脑梗死质量控制指标
缺血性卒中／脑梗死质量控制指标-1
指标代码：
S-1
指标名称：
卒中接诊流程。
对象选择：
全部缺血性卒中／脑梗死的住院病例。
设置理由
1.《医院管理评价指南》2008版及2008年医院管理年活动方案的重点工作中要求:
建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。
建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。
2.卒中接诊流程的最佳目标是：
卒中患者“绿色通道”的上述服务全部时限目标，为小于60分钟；即是，在患者到达医院急诊在5分钟内见到接诊医师、在10分钟内神经内科医师到达、在45分钟内完成所有必须的检测。
3.尤其是发病3小时之内，符合溶栓治疗指证的急性缺血性卒中／脑梗死患者在“绿色通道”停留时限（从抵达院到用rt-PA的时间）应小于60分钟，争取宝贵的时间窗。
指标类型：
过程质量。
表达方式：
比率提高。
信息采集：
追溯性调查急诊病历与住院病历中记录的相关信息（检查报告单与病程记录）。
包括以下3个子项叙述
S-1.1接诊时间（15分钟内）
设置理由：
卒中患者在到达医院急诊15分钟内获得服务（在患者到达医院急诊5分钟内见到接诊医师、在10分钟内神经内科医师到达），由神经内科专业医师／或经卒中技能相关培训的其他医师，提供的神经系统诊疗（记录包括：
发病时间。
到达医院时间、基础疾病、影响因素、神经系统功能评估的结果）服务。
指标类型：
过程质量。
表达方式：
比率提高。
信息采集：
追溯性调查急诊病历与住院病历中记录的相关信息。
分子：
患者在“绿色通道”15分钟内获得神经内科／或具有卒中相关技能医师服务的例数。
分母：
急性缺血性卒中／脑梗死患者到达医院急诊后住院的例数。
以第一诊断收入住院，符合ICD-10:
I63缺血性脑卒中／脑梗死。
18随以上的住院患者。
时间计算
1. 时间段：
到院急诊挂号时间至医师完成接诊时间。
2. 时间计算：
接诊时间=医师完成接诊时间-到院急诊挂号时间。
S-1.2神经功能缺损NIHSS评估
设置理由
1、每一位卒中患者在住院期间都应获得神经功能缺损（美国国家卫生研究院卒中量表）NIHSS评估，至少在到院急时／或入院时和出院前有二次NIHSS评估（或至少有格拉斯哥（Glasgow）昏迷量评分）记录内容可明示，为制定适宜的治疗分案和预测风险以及转归提供支持。
2、对不具备开展“NIHSS评估”资质和条件的医院，可进行格拉斯哥昏迷量表评分，或其他本医院认为2可行的评估评分方法。
指标类型：
过程质量。
表达方式：
比率提高。
信息采集：
追溯性调查急诊病历与住院病历记录中显示有NIHSS评估，或格拉斯哥昏迷量表评分，或其他医院认为可行的评估或评分方法结果。
分子：
患者在急诊时／入院时获得神经功能缺损NIHSS评估／或其他医院认为可行的评估或评分方法的例数。
分母：
急性缺血性卒中／脑梗死到达医院（急诊科）住院的例数。
以第一诊断收入住院，符合ICD-10:
I63缺血性脑卒中／脑梗死。
18岁以上的住院患者。
S-1.3 45分钟内完成头颅CT。
实验室检查（血常规。
急诊生化、凝血功能检查）、心电图等项检查
设置理由
1、对每一位卒中病人要求医嘱下达后的45分钟内获得医疗技术科室“急诊检查（头颅CT、实验室检查、心电图）”的全部信息。
2、除非有其他原因不能检查或患者条件不允许搬动，所有疑为卒中的患者都应尽快进行头部影像学
（CT／MRI）检查，观察有无脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血。
3、对有明确溶栓治疗指证的患者可进行其他相关的检查（如MRA或CTA、超声心动图、胸部X线、血气分析。
腰椎刺穿术等）。
指标类型：
过程质量。
表达方式：
比率提高。
信息采集：
追溯性调查急诊病历与住院病历中记录的相关信息。
分为以下3个条款叙述
S-1.3a 患者在45分钟内获得神经影像头部CT诊断信息
分子：
患者在45分钟内获得神经影像头部CT诊断信息的例数。
分母：
急性缺血性卒中／脑梗死患者到达医院急诊后住院的例数。
S-1.3b 患者在45分钟内获得临床实验室诊断信息
分子：
患者在45分钟内获得临床实验室诊断信息的例数。
分母：
急性缺血性卒中／脑梗死患者到达医院急诊后住院的例数。
S1.3c 患者在45分钟内获得心电图诊断信息
分子：
患者在45分钟内获得心电图诊断信息的例数。
分母：
急性缺血性卒中／脑梗死患者到达医院急诊后住院的例数。
病例范围
以第一诊断收入住院，符合ICD-10:
I63缺血性脑卒中／脑梗死。
18岁以上的住院患者。
时间计算
查验时间是以医嘱下达时间（时、分）至对应的医疗技术科室检查报告单记录的报告时间（时、分）来计算是否时间（45分钟）达标。
1、时间段：
医嘱下达时间-获得报告时间。
2、时间计算
（1）时间=获得报告时间-医嘱下达时间。
（2）时间=获得报告时间-急诊时间。
缺血性卒中／脑梗死质量控制指标-2
指标代码：
S-2.
指标名称：
组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）／或尿激酶应用的评估。
对象选择：
全部发病3小时内的缺血性卒中／脑梗死的住院病例。
设置理由
1、卫生部2007你年《中国脑血管疾病防治指南》中提示：
已有确切的证据表明，缺血性脑卒中发病3小时内应用重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）的静脉溶栓疗法，不仅显著减少了患者死亡及严重残疾的危险性，而且还大大的改善了生存者的生活质量。
2、 卫生部2007《中国脑血管疾病防治指南》中建议
（1）、对经过严格选择的发病3小时内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。
首选rt-PA，无条件采用rt-PA时，可用尿激酶代替。
（2）、发病3至6小时的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格。
（3）、对发病6小时以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。
（4）、基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽。
、
（5）、超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓。
3、 ESO2008年《卒中指南》推荐
（1）、缺血性脑卒中发病3小时内，建议给予静脉rt-PA（重组组织型纤溶酶原激活物）（ESO:
I类证据，A级建议）。
（2）、缺血性脑卒中发病超过3小时后，静脉rt-PA（重组组织型纤溶酶原激活物）仍有可能有效（ESO:
I类证据，B级建议），但不建议常规临床应用。
指标类型：
过程质量。
表达方式：
比率提高。
信息采集：
追溯性调查急诊病历与住院病历中，记录有无溶栓治疗适应证与禁忌证和实施重组组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）／或尿激酶应用评估的记录。
分为以下3个子项叙述
S2.1患者“绿色通道”停留时间。
分子：
患者“绿色通道”停留时间小于60分钟的例数。
分母：
急性缺血性卒中／脑梗死发病3小时以内到达医院的例数。
S2.2实施静脉rt-PA／或尿激酶应用评估
分子：
实施静脉rt-PA／或尿激酶应用评估的例数。
分母：
急性缺血性卒中／脑梗死发病3小时以内到达医院的例数。
S2.3应用静脉rt-PA／或尿激酶治疗
分子：
应用静脉rt-PA／或尿激酶治疗的患者例数。
分母：
发病3小时以内，经评估适合溶栓治疗的急性期的例数。
病例范围
1.以第一诊断收入住院，符合ICD-10:
I63缺血性脑卒中／脑梗死。
2.18岁以上的住院患者。
未能实施溶栓治疗的原因
1. 有溶栓治疗的禁忌证。
2. 超过溶栓治疗许可的时间窗（发病到医院时间）
3. 患者经济支付能力问题。
4. 患者知情同意问题。
5. 医院管理系统（制度、流程）缺陷。
6. 医院尚未开展卒中溶栓治疗。
7. 其他
缺血性卒中／脑梗死质量控制指标-3
指标代码：
S-3。
指标名称：
房颤患者的抗凝治疗。
对象选择：
缺血性卒中／脑梗死住院患者伴有房颤，无抗凝禁忌证的住院病例。
设置理由
1. ESO2008年《卒中指南》推荐：
非瓣膜病性房颤的患者每年发生脑卒中的危险性为3%-5%大约占血栓性卒中的50%。
缺血性卒中患者如果伴有房颤，发病3小时以内，无抗凝治疗禁忌证的急性期的应给予抗凝治疗（口服华法令等）。
2. ESO2008年《卒中指南》推荐：
非瓣膜病性房颤的患者，如年龄小于65岁，无血管危险因素，建议服用阿司匹林（ESO:
I类证据、A级建议）。
房颤患者，如不能接受口服抗凝剂，建议服用阿司匹林（ESO:
I类证据、A级建议）。
指标类型：
过程质量。
表达方式：
比率提高。
信息采集：
追溯性调查急诊病历与住院病历中记录。
分子：
给予抗凝治疗的患者例数。
分母：
缺血性卒中／脑梗死住院患者伴有房颤，无抗凝禁忌证的例数。
病例范围
1.以第一诊断收入住院，符合ICD-10:
I63缺血性脑卒中／脑梗死。
2.18岁以上的住院患者。
缺血性卒中／脑梗死质量控制指标-4
指标代码：
S-4.
指标名称：
入院48小时内阿司匹林或氯吡格雷治疗。
对象选择：
全部缺血性卒中／脑梗死的住院病历。
设置理由
1. 卫生部2007年《中国脑血管疾病防治指南》提示；已经有一些研究验证阿司匹林或其他抗血小板制剂治疗缺血性卒中的效果。
两个大型研究结果（IST.CAST）显示缺血性卒中早期使用阿司匹林对于降低死亡率和残疾率有一定效果，症状性脑出血无显著增加，但与溶栓药物同时应用可增加出血的危险。
2. 卫生部2007年《中国脑血管疾病防治指南》建议:
多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好48小时内）开始使用阿司匹林。
溶栓的患者应在溶栓24小时后使用阿司匹林，或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂。
指标类型：
过程质量。
表达方式：
比率提高。
信息采集：
追溯性调查急诊病历与住院病历中用药的信息，无阿司匹林使用禁忌证患者首选药为阿司匹林，有禁忌证患者可使用氯吡格雷。
分子：
入院48小时内使用阿司匹林（无禁忌证）治疗的例数。
分母：
住院治疗缺血性卒中／脑梗死的例数。
病例范围
1.以第一诊断收入住院，符合ICD-10:
I63缺血性脑卒中／脑梗死。
2.18岁以上的住院患者。
除外病例
1. 阿司匹林过敏，尿酸高。
2. 到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血。
3. 华发令或Coumadin作为预防用药。
4. 医师记录有不给予阿司匹林的其他原因。
时间计算
1. 时间段：
卒中发病时间—入院时间—口服阿司匹林时间。
2. 时间计算
（1）、阿司匹林时间=口服阿司匹林时间—卒中发病时间。
（2）、阿司匹林时间=口服阿司匹林时间—入院时间。
注释：
（1）“到达医院时分”既是医院诊疗体系接触病人的时间，通常为到达急诊科分诊急诊挂号的时间或急诊当班医师开始接诊病人的时间。
（2）“口服阿司匹林时分”为患者实际口服到阿司匹林时间，而非医嘱下达时间。
特别提示：
指南中首选阿司匹林，对于有阿司匹林禁忌证、对阿司匹林过敏、阿司匹林抵抗及有消化道出血的患者使用氯吡格雷。
缺血性卒中／脑梗死质量控制指标-5
指标代码：
S-5.
指标名称：
评价血脂水平。
对象选择：
全部缺血性卒中／脑梗死的住院病例。
设置理由
1. 大量研究已经证实血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）升高，高密度脂蛋白（HDL）降低与心血管病有密切关系。
近期国内外有不少研究表明，应用他丁类等降脂药物可降低脑卒中的发病率和死亡率。
有3项关于他丁类药物的大规模二级预防研究（北欧的4S、美国的CARE澳大利亚LIPID试验）显示他丁类药物预防治疗可使缺血性卒中发生的危险减少19%-31%。
2. 缺血性卒中进行血脂水平评价，对LDL＞2.6mol/L,且伴有高血压病、糖尿病等危险因素的患者，应使用他丁类药物进行强化降脂治疗，使LDL降低30%--40%。
指标类型：
过程质量。
表达方式：
比率提高。
信息采集：
追溯性调查住院病历中记录（30日之内），评价血脂水平（结果）记录包括：
1、总胆固醇；
2、甘油三酯；
3、HDL；
4、LDL；
5、糖化血红蛋白（糖尿病患者）。
分为以下2个子项叙述
S-5、1缺血性卒中患者住院期间进行血脂评价
分子：
缺血性卒中患者住院期间进行血脂评价（LDL）的例数。
分母：
住院治疗缺血性卒中／脑梗死的例数。
病例范围
1.以第一诊断收入住院，符合ICD-10:
I63缺血性脑卒中／脑梗死。
2.18岁以上的住院患者。
S-5.2 缺血性卒中患者住院期间使用他丁类药物治疗
分子：
缺血性卒中患者住院期间血脂评价异常（LDL＞2.6mol/L）使用他丁类药物治疗的例数。
分母：
缺血性卒中患者住院期间血脂评价异常（LDL＞2.6mol/L）的例数。
病例范围
1.以第一诊断收入住院，符合ICD-10:
I63缺血性脑卒中／脑梗死。
2.18岁以上的住院患者。
缺血性卒中／脑梗死质量控制指标
缺血性卒中/脑梗死质量控制指标-6
指标代码：
S-6。
指标名称：
吞咽困难评价。
对象选择：
全部缺血性卒中/脑梗死的住院病例。
设置理由
1、卒中患者入院时45%（30%-65%）存在吞咽困难，其中约一半于发病6个月是仍然不能恢复正常的吞咽功能。
43%-54%由吞咽困难的卒中患者出现误吸；在这些患者中，37%进一步发展为肺炎，4%因肺炎而死亡。
卒中患者病情越严重，吞咽困难越常见，此外，48%由吞咽困难的急性卒中患者产生营养不良。
吞咽困难治疗的目的是预防吸入性肺炎，避免因饮食摄取不足导致的液体缺失和营养不良，以及重建吞咽功能。
2、所有卒中患者在给予饮食前均应确定有无吞咽困难或误吸的危险。
吞咽功能应由经适当培训的医护专业人员，在入院24小时内用一种有效的临床方法进行评估。
常用的、简单有效的床旁试验为吞水试验，但不采用咽反射，因咽反射不能很好地预测误吸。
吞水试验能检查出大部分吞咽困难患者，但可漏诊20%-40%
指标类型：
过程质量。
表达方式：
比率提高。
信息采集：
追溯性调查急诊病历与住院病历中吞咽困难评价记录。
分子：
在进食、口服药之前进行吞咽困难评价的例数。
分母：
住院治疗缺血性卒中/脑梗死的例数。
1.以第一诊断收入住院，符合ICD-10:
I63缺血性脑卒中／脑梗死。
2.18岁以上的住院患者。
除外病例
1. 症状缓解；
2. 患者禁食；
3. 昏迷；
4. 呼吸困难；
5. 医师认可的其他原因。
评定患者吞咽能力常用方法
可应用不同的方法评定患者的吞咽状态，这些方法包括但不局限于：
临床床旁检查 视频透视
床旁吞咽评估 食管镜双重对比
床旁吞咽功能评估的简单标准化（SSA） 放射核素研究
简单的吞水试验 测压法
减压吞水试验 内窥镜检查
缺血性卒中/脑梗死质量控制指标-7
指标代码：
S-7.
指标名称：
预防深静脉血栓（DVT）。
对象选择：
全部缺血性卒中/脑梗死的住院病例。
设置理由
1. 深静脉血栓形成（DVT）的危险因素，包括静脉血流淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态。
脑卒中后DVT可出现于发病后第2天，高峰在4-7天。
有症状的DVT发生率仅有2%。
瘫痪重、年老及心房颤动者发生DVT的比例更高。
DVT最重要的并发症为肺栓塞（PE），脑卒中后约25%的急性期死亡是由PE引起的。
2. 对于瘫痪程度重，长期卧床的脑卒中患者应重视DVT及PE的预防；可早期做D-二聚体筛选实验，阳性者可进一步进行多普勒超声、磁共振显影（,MRI）等检查。
3. 鼓励患者尽早活动、腿抬高、穿弹性长筒袜或者间断应用血栓泵；尽量避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体。
4. 对于由发生DVT及PE风险的或者可预防性地给予药物治疗，首选低分子肝素抗凝治疗，物理治疗（血栓泵/弹力袜）、康复治疗（肢体主动/被动活动）。
指标类型：
过程质量。
表达方式：
比率提高。
信息采集：
追溯性调查病历中，对每一位缺血性卒中患者在病情评估记录内容中，是否需要进行“预防深静脉血栓DVT”应有明确的评估，预防深静脉血栓DVT的措施记录可明示。
分子：
入院2天后卧床的缺血性卒中/脑梗死患者实施预防DVT的例数。
分母：
入院2天后的缺血性卒中/脑梗死患者的例数。
1.以第一诊断收入住院，符合ICD-10:
I63缺血性脑卒中／脑梗死。
2.18岁以上的住院患者。
缺血性卒中/脑梗死质量控制指标S-8
指标代码：
S-8.
指标名称：
出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。
设置理由
1. 对于缺血性卒中后的患者，建议使用抗血小板药物治疗。
研究证明，缺血性卒中初次发作后早期应用阿司匹林能够显著降低卒中再发的风险。
一项欧洲卒中预防试验（ESPS-2,Europea
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