病例分型质量管理Word文件下载.docx

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为了简化临床病例分型的复杂程度，可先采用疾病分类方法初步

进行AB型和CD型分类。

根据卫生部2002年颁布《住院病历首页》规范，可采用首页分

类法。

从首页中提取10项指标作为初步分型标准：

⑴年龄：

新生儿、>

70岁均为CD型病例；

⑵入院诊断：

心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功

能衰竭、复合创伤、急性重症传染病、合并并发症、诊断不明等均为

CD型病例；

⑶入院时情况：

入院时情况为危、急的均为CD型病例；

⑷出院诊断：

同入院诊断；

入出院诊断不符、多系统病变均为

⑸入院后确诊日期：

确诊时间>

7天者为CD型病例；

⑹病理诊断：

恶性肿瘤改变为CD型病例；

⑺抢救：

凡经抢救者为CD型病例；

⑻手术操作：

急诊手术者为B、D型，三级以上手术均为CD型

病例；

⑼会诊情况：

院际会诊、远程会诊者为CD型病例；

⑽护理等级：

I级、特级、重症监护、特殊护理者为CD型病例。

根据首页分类法，以一项定型的方式作出初步鉴定。

凡具备以上

10项指标中任何1项条件者，均可分为CD型病例，对于不能分型的

病例则根据诊疗过程决定分型。

3.分型方法

⑴首先根据首页分类法分出CD型病例，AB型病例则根据入院

时情况即可简单分型；

⑵CD型病例可根据病情的危重程度，入院时的生命体征是否稳

定，住院处置措施，是否抢救或监护而进一步分型；

⑶判断病情和诊断的时间界定原则上以入院时的情况为标准，

入院以后出现的病情加重情况变化，则应检查是否因诊疗处置不当所

致，因诊疗处置不当所致，不能更改分型，如实属病情自然变化，可

更改分型；

⑷不同等级的医院在以上基本分型标准的基础上，可根据各自

诊疗技术水平制定不同级别的急诊和手术等级标准，以利于A、B、C

型病例的诊治。

D型病例的评价标准则必须有反映病情危重的相关指

标。

⑸病例初步分型由主管医师以及上级医师在顾客出院时完成，

在首页上做出标记。

病例归档后由科室质控员和病案管理人员根据首

页资料对分型病例进行复核。

⑹各医院根据本医院情况制定出各型病例的质量费用控制标

准，建议以各型病例的三年平均值为宜，并公布全院各科室，将超标

率作为医疗质量检查的一项内容。

⑺病案管理部门每月将各型病例统计归类报表，内容包括各型

病例总数、百分率、CD型病例率、平均住院日、平均费用、费用超

标率、各型死亡率。

⑻有条件的医院可在医院HIS或病案管理系统中安装病例分型

质量管理程序，对病例分型及费用实施实时控制。

4.专科分型标准

为了便于对临床上某些专科AB型和CD型病例进一步分型，根据

专科特点提出以下专科分型标准，供临床分型参考。

⑴外科

诊断明确的择期一、二级手术病例；

无明显活动性出血的单纯软组织创伤；

入院时已确诊的非手术顾客；

术后辅助治疗的非恶性肿瘤病例。

诊断明确的骨病非手术病例；

肢体骨良性小肿瘤/骨病手术病例；

肢体骨折术后处理病例；

择期截指/趾手术病例。

24小时内实施手术的普通急诊病例；

生命体征稳定的腹部单脏器或肢体创伤；

无颅内出血的头部创伤病例；

非手术处理的急腹症病例。

无并发症的肢体及锁骨胸肋骨骨折病例；

各类肢体关节脱位及组织损伤病例；

急诊截指/趾手术或断指再植手术病例；

手/足部创伤清创吻合手术病例；

非手术处理的骨病急诊病例。

择期三、四级手术病例；

诊断为内部脏器肿瘤的非手术病例；

生命体征稳定的复合创伤；

；

合并手术绝对禁忌症的非手术病例；

探查手术病例；

多学科协作择期手术病例；

术后辅助治疗的恶性肿瘤病例；

合并创伤并发症的肢体骨折病例；

头部/躯干骨病手术病例；

生命体征稳定的躯干部骨折病例；

肢体/躯干矫形置换手术病例；

骨肿瘤非手术或术后辅助治疗病例；

肢体/骨/皮瓣移植手术病例。

恶性肿瘤根治手术病例；

入院24小时内急诊三、四级手术病例；

生命体征不稳定的创伤病例；

颅内、脊髓血肿或肿瘤手术病例；

心胸手术病例；

器官移植手术病例；

围手术期发生临床意外的手术病例；

（非医疗因素）

血管介入治疗手术病例；

量子学刀（r刀、中子刀、超声刀等）手术病例。

骨恶性肿瘤手术病例；

生命体征不稳定的复合骨折病例；

合并创伤并发症的躯干部骨折病例；

合并创伤并发症的截肢手术病例；

断肢再植手术病例。

⑵妇产科

正常分娩或无严重并发症的产前/产后期病例；

择期剖宫产/异位妊娠手术病例；

女性生殖系统炎症病例；

子宫良性病变或功能性异常病例；

计划生育手术病例。

急产/早产病例；

异常分娩或急诊剖宫产病例；

生命体征稳定的产后出血病例；

异位妊娠破裂手术病例；

女性生殖系统良性肿瘤手术病例；

高危妊娠病例；

女性生殖系统恶性肿瘤的非手术病例；

女性生殖系统多部位严重感染病例。

生命体征不稳定的围产期病例；

胎儿宫内异常（胎位异常除外）的异常分娩病例；

女性生殖系统恶性肿瘤根治手术病例。

⑶儿科

普通感染性病例；

儿童营养缺乏性病例。

小儿高热/昏迷病例；

儿童急性传染病病例；

儿童呼吸道梗阻性病例。

新生儿生命体征稳定的病例；

儿童先天性/遗传性疾病；

儿童免疫性/结缔组织疾病；

儿科多部位严重感染病例。

新生儿缺氧/出血性疾病病例；

儿童恶性肿瘤病例；

生命体征不稳定的其他儿科疾病。

⑷内科

普通感染性（细菌/病毒/寄生虫）病例；

诊断明确的功能性疾病；

诊断明确的内分泌/营养代谢性疾病；

非特异性炎症病例；

无并发症的早期心脑血管疾病。

急性传染病病例；

生命体征稳定的活动性出血病例；

各种因素所致的呼吸困难病例；

肢体血管梗阻/栓塞病例；

各种因素所致的急性疼痛病例。

伴有脏器功能减退的器质性疾病；

神经系统炎症/变性疾病；

结缔组织/免疫性疾病；

各种精神性疾病；

各种严重感染病例；

非手术治疗的恶性肿瘤病例。

各种因素所致的休克病例；

脏器血管梗阻/栓塞/出血病例；

心脑血管疾病/内分泌疾病危象；

急性器官功能衰竭病例；

各类急性中毒病例。

5.分型费用监控

通过病例分型管理，可以采取设置同型病例的医疗费用上限方式

控制费用的增长。

即能够达到控制医疗质量的目的，又能取得降低医

疗费用的效益。

A型病例多为中青年，病情单纯或为慢性病，只需做一般处理，

医疗行为较为简单，但平均住院日可能较长，医疗费用可能较B型高；

B型病例为单纯急症病例，需作紧急处理，但好转快，住院日短，

医疗费用可能最低；

C型病例病情复杂，多为老年，需慎重研究或会诊处理，住院日

较长，医疗费用较高；

D型病例危重复杂，多有生命危险，需积极抢救处理。

住院日可

能较C型短，但医疗费用最高。

根据以上特点可制定相应的病例分型费用控制标准，据国内大宗

病例研究，一般超标病例仅占同型病例的10-20%，因此，在质量费

用监控上只要抽查10-20%的病例即可。

6、分型质量监控

分型质量监控是通过病例分型管理，在CD型病例分类中，分析

病例的疾病转归，用CD型病例转归率来表达医疗机构救治疑难、危

重病例的技术水平。

CD型病例转归率是医疗服务质量高位运行的客

观指标，CD型病例转归率越高，表明质量水平越高。

通过分型质量

监控既反映了医疗机构的工作强度，又反映了医疗机构的技术水平，

解决了医疗服务质量管理技术因素难以量化的深层次问题。

分型质量监控操作方法：

①疾病分型标准（M）

分型方法和标准同上。

②疾病转归标准（T）

治愈：

症状完全消失，器官功能恢复正常，创口愈合。

慢性病主

要症状消失，功能恢复正常，可作为临床治愈。

好转：

临床症状和器官功能有明显改善。

未愈：

住院治疗后症状、体征无变化或加重，器官功能无改善或

有下降。

其他：

指正常分娩、未产出院、住院经检查无病出院、未治出院

及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者。

包括入院后未进行

治疗的自动出院、转院的顾客。

死亡：

凡住院顾客（包括24小时内）亡。

③分型和转归量化标准

疾病分型（M）

MABCD

分值5432

疾病转归（T）

T死亡其他未愈好转治愈

分值108642

④计算转归率

将每个病历的疾病分型、疾病转归分别对应的量化分值代入公式

计算后得出CD型病例转归率。

CD型病例转归率（P）：

P=Σ[1—（M×

T）÷

50]÷

N×

CD率

N=抽查的病例数

CD率=同期出院顾客C、D型病例数÷

同期出院顾客病例总数__