头晕眩晕杂谈第三集0705Word文档下载推荐.docx
《头晕眩晕杂谈第三集0705Word文档下载推荐.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《头晕眩晕杂谈第三集0705Word文档下载推荐.docx（36页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
----如果是首次发，主要考虑前庭神经炎和后循环问题，早期的后循环缺血磁共振可以正常，这个病人血压明显增高，一定得小心后循环问题；
如果是反复发而又没有听力问题，更多的是跟偏头痛相关
#1461
18:
00一叶小舟
butterflydr好，哈哈，高手来了，小舟赶紧欢迎下先
知道你虽是眩晕高手，却是论坛低手。
小舟是眩晕低手，却是论坛高手，嘿嘿，先教你1招：
如果想针对某个帖子的内容回复，只需点击那个帖子上方的“引用”，然后你就知道该咋办了，呵呵。
#1462
24:
现在教butterflydr第2招：
如果想修改已经发过的帖子，只需点击你那个帖子上方的“编辑”，就可以修改你自己以前写的内容，完成之后，点击下方的“编辑帖子”即可。
#1463
Quote：
以下是引用lvzhiyu95于2012-11-2223:
04:
00的发言
我们科常诊断一些与体位有明确关系的患者为低颅压综合征，我看论坛里没有讨论到这个病，国内的专家共识也没提到。
李老师能为我讲讲这个综合征吗？
以下引用一叶小舟于2012-11-2318:
42:
这个问题和头晕关系不大，和头痛有关，你到头痛帖子里提问。
等你在头痛帖子里提问之后，我把这个帖子删掉。
以下是引用lvzhiyu95于2012-11-2323:
50:
不好意思，高老师，我没说清楚，我是说我们科对一些与体位有关的头晕（比如平躺缓解，坐或立出现头晕的患者）诊断为低颅压综合征，而与体与有明确关系的头痛诊断为低颅压头痛。
以下是引用一叶小舟,2012-11-2411:
45:
00的发言
呵呵，明白了。
静候firemountain解答。
firemountain,2012-11-269:
08:
00
如果把体位变化有关的眩晕或头晕诊断为低颅压综合症显然是错误的，原因是不知道很多头晕眩晕都有位置性诱因，也不知道真正的低颅压综合症该是什么表现，几乎就是胡乱诊断，即使头痛与体位有明确关系也不能诊断为低颅压综合症，必须做头MRI增强（发现强化）或至少做腰穿发现确实存在低颅压。
BPPV、梅里埃病、前庭神经元炎等前庭周围疾患几乎都有位置性加重的特点，根本不少见，与颅压没有任何关系。
偏头痛相关性头晕或眩晕也有明显的位置性特点。
本论坛之前推荐的2009年国际前庭疾患分类标准中，就明确把眩晕、头晕分为自发性和诱发性（位置性是第一条）。
以下是引用lvzhiyu95于2012-11-2619:
47:
谢谢李老师的回答，我今天仔细看了一下文献，尽管没完全看完（英语太差），还是有了一些体会。
（自从来叩诊锤论坛，在高老师和李老师的教导下，我最大的收获就是对某个概念不再盲听别人的叙述，最好查一下出处，多看一些不同意见）。
ICHD-2标准上并没有提到头晕症状（李老师编的神经系统疾病诊断标准）。
该书提供的文献SpontaneousspinalcerebrospinalfluidleaksandintracranialHypotesion一文中好像也没提到头晕，该文列出了除了常见的与体位相关的头痛，还有一些患者头痛并不典型，其他症状如Posteriorneckpainorstiffness,nausea,andvomiting.Thenextmostcommonsymptomisachangeinhearing,whichmaybedescribedas“echoing”oras“beingunderwater”andmaybeassociatedwithtinnitusoradisturbedassociatedwithtinnitusoradisturbed.其它更少见的如视觉症状。
该作者还于2007年发表了一篇关于自发性脊髓脑脊液漏和自发性低颅压的新标准（结合临床症状，影像，治疗效果）。
一并提供下载。
我觉得很多头晕或眩晕的患者与体位都有些关系。
仅以与体位相关的头痛就诊断低颅压头痛就不可靠的，而与体位相关的头晕（没有头痛）诊断低颅压综合征几乎是不可能的。
----也想说一句：
眩晕跟体位相关不是颅内压改变的结果，更多的是体位变化引起椭圆囊、球囊位置改变，改变了这些耳石器的兴奋性的结果
#1464
27:
呵呵呵，见笑了，我真的是论坛低手！
！
butterflydream太长了，只能辜负火焰山的美意了
#1467
41:
00一叶小舟
就是，英文字怎么这么长呢？
英文不好，还是中文好
。
我觉得butterflydr很好，刚才我都已经想好对应的中文名了，就是“梦蝶医生”，好吧？
#1468
46:
00Butterflydr
感谢版主赐名
#1472
2012-12-316:
以下是引用firemountain于2011-9-1311:
38:
第二个问题，本身有错误，是伪问题。
因为，你还没有能用事实证明存在缺血导致的单纯头晕的现象，怎么让人来解释机制？
当然没人能回答。
看看我给大家推荐的文章，其实如果由颈椎病变压迫ECVA，所导致的转颈才出现的症状中，全是意识障碍或视觉障碍，恰恰没有头晕眩晕，虽然28例患者为只在转颈时出现症状，且其中20例的症状为头晕和眩晕。
这个实验告诉我们，认为前庭神经核对缺血敏感可能本身是缺乏证据支持的假设。
以下是引用sweetstone于2012-11-2321:
51:
那这20例头晕和眩晕的病人到底是什么原因呢？
以下是引用一叶小舟于2012-11-2412:
我不知道你有没有看到在前面的回复中我已经上传了这篇文献？
因为前面这段内容不够完整，我把这篇文献结果中的这段话在这里重复一遍，让其他锤友能更清楚知道我们在说什么：
检查过程中有28例（2.3%）出现了与转颈相关的症状。
全部28例有难以解释的椎基底分布区症状。
其中9例眩晕、11例头晕、不稳或跌倒感4例、视物模糊4例。
4例跌倒感中的2例以及4例视物模糊中的3例在转颈时有颅外椎动脉受压。
转颈中仅有眩晕或头晕的20例中没有一例颅外椎动脉受压。
作者在讨论中比较详细地分析了转颈中出现跌倒感或视物模糊的8例中，为什么其中3例转颈时颅外椎动脉没有受压，并且强调了对于转颈中出现跌倒感或视物模糊的患者，转颈时颅外椎动脉受压可能是一个原因，可以做一下转颈时的超声检查。
但作者在讨论中却一个字都没提到转颈中仅有头晕或眩晕但未出现颅外椎动脉受压的20例的原因是什么。
我理解作者为什么不提，因为这篇文章的目的不是关于头晕眩晕病因诊断的，如果去讨论转颈中颅外椎动脉未受压但出现单纯头晕或眩晕的原因，就明显地偏离了主题。
现在回到你的问题，就转颈中出现头晕或眩晕而言，应该属于“位置性眩晕”这一大类。
《眩晕和头晕--实用入门手册》第五章目录上有：
后半规管良性阵发性位置性眩晕、水平半规管良性陈发性位置性眩晕、水平半规管良性阵发性位置性眩晕、偏头痛性眩晕、中枢性位置性眩晕、其他原因的位置性眩晕。
以下是引用firemountain,2012-11-268:
59:
还是请自己好好看原文。
这与搞政治的人是一样的，学习马列主义要看原文，理解作者在什么样的语境下说的，目的是什么，不能断章取义，甚至用口号式的语言来指导自己的思想，囫囵吞枣。
该文作者是想用事实、通过逻辑推理来证明，ECVA受压不是头晕、特别是转颈时出现头晕的主要原因，而是有其他原因。
所以是用事实排除椎动脉受压不是主要原因，但并非去研究什么原因引起了转头时的头晕。
其他的研究或专家观点推测转头时头晕的原因有生理（晕动症、位置性反应）、病理（前庭系统疾患、颈动脉窦敏感或亢进、精神性因素）以及大量不明原因。
-----个人观点：
转颈时出现眩晕、头晕发作更多应考虑前庭阵发症
#1474
2012-12-320:
07:
不是完全同意版主的观点，转颈时出现的头晕和眩晕应该不属于“位置性眩晕”，后面列出的位置性眩晕的疾病，这些跟位置相关的位置改变更多的是在重力方向的位置变化，而如果是坐位转头时，此时头部的重力方向没有变化，但依然有部分人可以出现头晕、眩晕，这与我们所理解的位置性眩晕是不一样的，至于转头这个动作引起的变化应该与以下因素相关：
颈部本体感觉、颈部血管及颈动脉窦，同时转颈时必然会引起头部运动，所以视觉和前庭感觉也参与其中，有空的话可以看看ThomasBrant于2001年发表的cervicalvertigo一文,里面有详细的解释。
点击下载
#1476
20:
以下是引用sweetstone于2012-11-1822:
本着上边提到的严谨的科学精神，问个问题，ECVA受压和脑缺血好像不是一个概念吧？
ECVA受压导致的意识障碍、视物不清跟缺血一定有关系吗？
以下是引用一叶小舟于2012-11-1915:
30:
这篇文献我也看过，在讲课的时候也经常被我拿来讲的。
作者在文献中提供了一个病例，这个病例转颈中出现视物模糊。
这个病例不仅做了转颈中的颈动脉超声观察颅外椎动脉受压情况，也做了转颈中的右侧大脑后动脉TCD脑血流监测以及转颈中的SPECT检查。
还做了转颈中的血管造影。
病人向右侧转头时颈动脉超声发现在C5-C6椎体水平左侧椎动脉舒张期血流到0，符合颅外椎动脉受压改变。
做DSA时，向右侧转颈时，左侧椎动脉在C1-C2椎体水平血流受阻，完全上不去。
用TCD监测右侧大脑后动脉，向右侧转头时，大脑中动脉血流速度下降至测不到，此时病人出现视物模糊，头回到正常位置时大脑后动脉血流速度恢复正常，此时病人的症状也消失。
头向右侧转时，SPECT检查发现枕叶和小脑血流量降低，而正常位置时脑血流正常。
我曾仔细查过全文，想看看这个病人的右侧椎动脉情况，但作者没有交代。
在方法学中，作者提到一侧或双侧椎动脉闭塞的病人从研究中排除，但发育不良是没有排除的，也没办法排除。
通常来说，如果两侧椎动脉都是正常的，转颈时仅仅一侧椎动脉受压不容易影响到椎基底动脉系统的供血，TCD监测的大脑后动脉血流速度不会明显下降，SEPCT检查的枕叶和小脑灌注也不会明显下降。
原文在此
完全同意版主的观点，所以只要我们的willis环是完整的，一侧的椎动脉即使受压，后循环的血流也完全可以右由对称椎动脉或后交通动脉提供，或者说如果真是椎动脉受压引起这些临床表现，常常提示另一侧椎动脉也有异常以及后交通动脉也出了问题
#1487
2012-12-321:
03:
学习了，说得很清楚，很明白。
只是有一点，做超声的时候是躺着的，所以，转颈的时候是躺着转，不是坐着转的。
那就还要考虑重力方向的位置变化了吧？
#1489
09:
呵呵呵，当然
#1488
以下是引用sweetstone于2012-11-1711:
40:
说说读了一半“头晕眩晕杂谈”的感受，VBI被取消了，PCI又开始被当成了垃圾桶，看来还真是中外文化的差异，因为同样的的单词在国外人的理解和中国人理解是不同，所以有些词汇是不能“直译”要“意译”的。
解决的办法还只有取消PCI，改成后循环脑梗死+后循环TIA。
好多人说没有了PCI，有些情况不知道怎么诊断，我想为什么头痛的病人，来了可以写头痛待查。
头晕的病人不可以。
如果不能像小舟老师那样问诊40分种以上，可以写头晕待查，进一步分析BPPV，美尼尔病，高血压病，贫血等等，或者是脑梗死，TIA。
很是感慨这样的现状，为什么我们不去真正理解PCI的概念，为什么我们不去看看其他发病率比较高的眩晕疾病如BPPV、偏头痛性眩晕、梅尼埃病、前庭阵发症等，PCI不是垃圾桶，之所以有变成垃圾桶的趋势是我们没有更好地理解各种眩晕疾病，硬要把其他眩晕疾病往PCI里面装
#1493
22:
以下是引用一叶小舟于2012-11-2318:
以下是引用butterflydr于2012-12-320:
想起在长沙的会议上，有人很强调这个自发性低颅压与头晕、眩晕间关系----很是感慨，希望不要有太多的人被误导，因为这个疾病与头晕关系真的不大
以下是引用一叶小舟,2012-12-321:
10:
是吗？
竟然有人在强调。
这个锤友发帖时我是第一次听说，我还想当然地认为这个锤友一定是想问低颅压头痛，所以认为是这个锤友把帖子发错地方了。
以下是引用butterflydr,2012-12-321:
15:
其他同行的讲课我都认真听了，除了这个还有人还说前庭神经炎是反复发作的疾病----很是无奈！
等firemountain上来时就看到了，这是他的职责！
院长不是那么好当滴。
#1495
以下是引用chenjuanrose于2012-10-1613:
[求助]
我接诊的一个病人，述头晕7天了，低头时症状减轻，抬头时症状加重，无视物旋转，无恶心呕吐，无耳鸣及听力障碍，伴心烦心焦，颈部肌肉紧张，未述头痛，余神经系统查体无阳性体征，心肺无异常，血常规，肝功，肾功等均正常。
脑CT正常，给予西酞普兰及敏使朗，无效果。
既往有“头晕”病史，说输液3天就好了，不知道输的什么液体。
请各位老师帮助诊断治疗。
象这样的病史描述和体格检查---可能根本无法提供有价值的建议
最好在以后的病史中涉及这样的内容：
1、年龄、性别；
2、每次头晕或眩晕持续的时间，象上面的描述我不知道这7天来是一直在晕还是发作性的（也许是持续性的）；
3、加重或诱发原因（捶友已经提及）；
4、是单次发作还是多次反复发作（捶友也已经提及）；
5、既往病史：
主要是耳部病史、血管病好发因素、偏头痛（包括晕车）等；
5、其他如服药史、睡眠情况（能提供抑郁焦虑评分更佳）等
至于体格检查：
最好有听力方面、甩头试验、Dix-Hallpike试验、Romberg及加强Romberg、原地踏步试验；
如果再能提供以下的关于眼球运动的体格检查则更佳（包括固视、扫视、平滑追踪、VOR抑制）；
至于辅助检查：
最好是跟前庭相关的如：
电测听、BAEP（ABR）、变温试验、耳声发射等，这样也许我能给你提供更多的参考意见。
至于捶友提及的这个病例：
应该属于反复发作的范畴，而且每次持续的时间是超过24小时，也没有听力方面的问题，可以除外梅尼埃病，虽然没有偏头痛病史，也没有我想要看的检查结果，我个人倾向往偏头痛性眩晕方面考虑
#1498
2012-12-322:
以下是引用maomaochong于2012-10-1623:
19:
请教一个病例：
68岁男性，因眩晕、恶性呕吐2小时入院。
2小时前于行走时突然出现眩晕、恶性呕吐，自感行走不稳。
无心慌胸闷胸痛，无肢体瘫痪、麻木，无头痛、耳鸣。
无复视、视物模糊、视物欠清。
既往体健，无高血压、冠心病、糖尿病史。
入院查体：
血压160/70mmHg。
神清，查体合作，双眼可见水平眼震，余颅神经未见明显异常。
四肢肌力肌张力正常。
指鼻试验和跟膝胫实验正常。
双足并拢站立，双手向前平伸时，睁眼时易往左侧摇摆甚至倾倒，闭眼时更明显。
痛刺激对称存在，深感觉未见明显异常。
腱反射对称存在，病理征及脑膜刺激征阴性。
辅查：
头颅CT未见明显异常。
DIX-Hallpike实验阴性。
血常规中性粒细胞比例92%，白细胞总数正常。
肝肾功电解质正常。
心脏彩超提示左心室稍增大，二三尖瓣轻度反流。
心电图窦性心律，偶发室早。
请教1.该病人诊断如何考虑？
治疗？
2.此类病人叫闭目难立征阳性吗？
谢谢！
提个建议给所有的捶友，如果以后看到眼震，请从以下几方面进行描述：
1、眼震的形式：
水平、扭转、垂直？
2、眼震的方向：
向左还是向右，或者其他方向；
3、固视后眼震的幅度和速度有无变化：
就是盯住一个目标看事如果眼震幅度和速度明显下降常常提示外周，而没有下降常常提示中枢；
4、改变凝视方向后看看眼震的方向是否改变，如向左凝视时眼震方向向左，而向右看时眼震方向向右时就应该考虑是中枢的，而外周性的眼震常常凝视快相侧眼震比较明显，而凝视眼震慢相侧时眼震幅度会比较弱，但眼震的方向是不会改变的；
5；
各种头位变化时，眼震的形式是否改变，有改变的是中枢，没有改变的是外周；
6、学会做甩头试验：
甩头试验时看见扫视常常提示外周，没有扫视的常常提示中枢；
7、尝试着去做：
扫视、平滑追踪和VOR抑制试验，这些检查如有问题也常常提示中枢。
对于捶友提供的这个病例：
老年+特别急性起病+呈持续性，虽然没有任何其他的神经系统体征，如果既往没有发作过眩晕，强烈提示后循环血管出了问题
#1499
以下是引用zhengfuhao于2012-10-1522:
高山老师、李教授以及各位老师好，我从事神经内科时间不是太长，叩诊锤论坛使我学到不少东西，我基本上是只看各位专家的帖子，很少发言（主要是觉得自己才疏学浅，难登大雅之堂），我很同意高山老师以及李教授的观点，医学应该是精英教育，越是学习，越是发现自己不知道的还很多，越是学习，越是觉得自己的渺小。
我也发一个今天门诊的病人
患者是一个37岁男性。
患者1天前晚上睡眠躺下静卧约10分时出现眩晕，自觉自身在旋转，无恶心呕吐，无头痛，无耳鸣耳聋以及双耳闷胀不适，症状闭眼后能好转，不干活动，自觉约2分钟症状好转，好转后无不适，患者今晨起来再次躺下后（约5点，觉得挺早，想再躺一会）1分钟内再次出现上述头晕症状，性质同前，约2分钟好转，之后起床，随即呕吐一次，之后仍觉头部昏沉不适。
患者4年前睡眠中有类似情况，当时头晕症状较重，并呕吐一次，症状约1小时后好转，没有治疗，2年前在新加坡开车，某日晚上睡眠时被室友发现患者拍打床面，呼叫其无反应，但是无肢体抽搐，遂被送到医院，约半小时患者醒来仍自觉头晕明显，头晕性质和4年前发作类似，约2小时后症状自行好转，当地医生让患者回国后仔细查体，排除“颈椎病压迫所致”（看来新加坡某些医生水平也不敢恭维）。
患者病程中始终五耳鸣耳聋，既往无头痛病史，平素性格较开朗，夜间睡眠较好、
查体双眼向左侧凝视见可疑水平+旋转眼震，Hallpike实验阳性，共济运动完成良好，闭目难立征阴性，双耳听力粗侧正常，其余神经系统查体无阳性体征
我当时考虑患者近期发作考虑良位可能性较大，既往发作诊断较难考虑，给查了MRI正常，恳请大家指点
有点不同的看法：
1、躺下静卧约10分时出现眩晕（如果没有头部的运动而出现眩晕应该不是BPPV）；
2、双眼向左侧凝视见可疑水平+旋转眼震（应该是坐位时检查的吧？
是不是呈持续性？
），如果有自发性眼震存在，就不应该考虑BPPV（BPPV中除了水平半规管壶腹嵴顶耳石症外一般不出现自发性眼震）3、随后的Hallpike试验看到的眼震：
不知道是不是与前面看到的自发性眼震有无不同，是左侧引出还是右侧转头时引出或双侧引出？
此时的眼震有无短暂性特点？
如果引出的眼震类型与自发性眼震一样，而且没有短暂性的话，很可能就是前面的自发性眼震，而不是真正的跟耳石移动相关的Hallpike试验该诱发出来的眼震。
捶友可以看看我前面有关眼震方面的意见，针对这个病人：
反复发作性眩晕+没有听力障碍，我更多会从偏头痛性眩晕考虑，另这个病人出现向左的眼震，应该是右侧前庭功能减弱的表现
#1500
以下是引用眼底镜007于2012-10-1415:
25:
用了5天时间终于看完了！
头晕的诊断!
曾经一度无法让自己安睡！
（无法给予病人一个让自己安心的诊断）！
现在才是真的跟VBI再见！
曾经迷惑了几年，为什么取消VBI？
就只是为个不让他成为垃圾桶吗？
曾问了上级，可得不到明确的回答（就是不懂！
还好就是上级不给予诊断VBI，只有后循环TIA\梗死。
可至使很多病人头晕无法诊断，可笑）。
也曾查了很多资料，可上面基本都是说为了不成为垃圾桶。
曾以来今年来进修可以请教教授们，可他们的回答就跟我本医院上级一样（并且有些还说：
众说纷纭，我做我们的）。
并且不解的是他们还有VBI、单一眩晕后循环缺血（基本上都是）、脑动脉硬化症等诊断！
我在想：
难道真的是有派别的吗？
很失望，搞得好些天不想去上班（因为我想进修首先要解
升级会员 