新版手术室制度附件Word文件下载.docx

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5、手术室器材和物品应一人一用一灭菌，采用高压蒸汽灭菌。

备用缝针、纱布、洗手毛巾等采用小包装压力蒸汽灭菌。

6、无菌干空镊使用一人一用一消毒，每4小时更换一次，无菌辅料使用后注明开启时间，开启后使用不超过24小时无菌溶液开启后使用不超过24小时，并注明开启时间及签名。

7、麻醉用具一人一用一消毒或一更换，如：

喉镜用后先用清水冲洗然后用75%的酒精擦拭消毒备用；

氧气面罩一人一用一更换。

8、手术间的消毒：

物表与地面每日早晨用500mg/L含氯消毒液湿扫手术间的空气：

主要采用吸附式静电除菌器，早晨手术开始前消毒2小时。

全天工作结束后，空气、物表及地面按早晨的消毒法进行消毒。

办公区的空气采用紫外线消毒，有消毒时间累计及强度监测，累计时间超过1000小时要更换，每半年紫外线强度监测一次，强度低于70uw/cm2更换灯管。

9、严格控制手术室参观人数，每一手术间应根据面积大小制定参观人数。

（根据本院的情况每各手术间参观人员不超2人）

10、洗手毛刷一人一用一灭菌，用后及时浸泡消毒，高压灭菌。

11、感染手术、隔离病人，手术通知单上应注明情况，严格隔离管理。

术后器械去污后用双层包布包好放入专用感染性垃圾袋内并详细注明时间、地点及感染性质，放入密闭专用感染器械箱内，由供应室回收处理。

手术间的物品用2000mg/L含氯消毒液擦拭物表、台面及地面，擦拭后进行空气消毒。

12、手术后产生的医疗废物按要求做好分类，按规定处置。

并做好医疗废物的交接登记。

13、接送病人的平车每日用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒，车轮每次使用后清洁，车上物品每次用后更换保持清洁。

14、手术室每周进行术间及办公区域大扫除一次。

每周五进行手术室专用拖鞋的清洁及用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，冲洗、晒干备用。

15、每月环境卫生学监测一次，并认真做好监测记录。

四、手术物品清点制度

1、手术开始前的登记

（1）洗手护士整理器械桌时，按次序清点器械、缝针、纱布、纱垫。

（2）清点时洗手护土与巡回护士共同清点，在登记本上清点1项登记1项。

（3）清点全部完毕，洗手护士核对登记数字准确后开始手术

2、术中管理

（1）手术开始时，不管是否须清点数字的手术，均要把地盆及手术间的纱布、棉球、纱垫—类的清点物品清理干净，收出手术间。

（2）手术台上已清点的纱布、纱垫一律不得剪开使用。

（3）台上用过的纱球、棉片、小敷料等应放于台上，不得投人地盆内。

（4）术中送冷冻切片病理检查用纱布，交巡回护士处理，并当即登记。

（5）手术开始未清点数字，术中因各种原因扩大手术范围者，要及时清点物品，并按规定清点、核对、登记。

（6）凡术中增加清点范围内的物品，必须由巡回护士给予增加并由洗手、巡回护士共同清点，登记后洗手护士要核对所登数字。

（7）术中纱布要按5块或10块计数拿到托盘上。

（8）术中用过的纱布放在碗内，按5块计数，投至盆内。

（9）洗手护士要提醒医生共同记住伤口内放置的纱布、纱垫的数目。

（10）洗手和巡回护士在手术的始终，均要注意观察手术间的情况，防止清点物品的流动，以保证数字清点的准确性。

（11）注意监督医生不能向地下丢纱布、纱垫等，已丢下的巡回护士要及时收起。

（12）术中用纱布较多时（一般30块以上），巡回护士要及时清点，按10块1束整理好。

（13）手术用的缝针用后要及时别在针板上，不得放在他处，断针要保存完整。

3、关闭体腔前的清点

（1）清点时主刀、洗手、巡回护士同时清点，清点1项巡回护士登记1项器械、缝针等，最后清点纱布、纱垫。

（2）清点台下物品时，洗手护士必须与巡回护士同时清点。

先清点台上，后台下次序

（3）清点完毕，巡回护士与洗手护士核对登记数字，并记录清点时间。

对数后告知医生，方可关闭伤口。

（4）清点数字不对时，不得关闭伤口。

如确实找不到，要向上级汇报，决定处理方案。

五、手术病人查对制度

1、手术室护士接病人时，与病区责任护士共同查对科别、住院号、床号、姓名、性别、年龄、手腕带、诊断、手术名称、手术部位（左右）及其标志物、术前用药、输血前八项结果（乙肝五项，HIV、HCV、梅毒）药物过敏试验与手术通知单是否相符，手术所带的药品、物品（如CT、X线片）。

评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。

2、手术洗手护士检查手术器械、物品是否齐备，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。

巡回护士查看病人体位摆放是否正确、合理，尽可能暴露术野和防止坠床和压疮。

3、手术室巡回护士与麻醉医生手术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、性别、年龄、手腕带、诊断、手术名称、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告。

4、洗手护士打开无菌包时，查包内化学指示卡是否达标，器械是否齐备。

凡进入体腔或深部组织手术时，手术前和术毕缝合前，洗手护士与巡回护士共同核对手术包内器械、敷料、缝针的数目，核对无误后，方可通知手术医生关闭切口，严防异物遗留。

并记录在手术护理记录单上。

5、手术留取的标本，妥善保管，洗手护士与手术者核对后交于巡回护士，填写标本登记本，交于病理科。

【手术病人查对工作指引】

六、手术中安全用药制度

1、手术中用药时需由麻醉医生和巡回护士共同核对后，方可使用

2、手术中注射、输液时做好查对。

注射、输液处置前查，处置中查、处置后查。

对姓名、药名、剂量、浓度、用法、有效期。

3、用药前检查药品质量，安瓿、注射液瓶有无裂痕，密封铝盖有无松动，药液有无浑浊和絮状物。

过期药品、有效期和批号如不符要求或标签不清者，不得使用。

4、抢救病人时医师下达的口头医嘱，执行护士须大声重复一遍，然后执行，安瓿留于抢救后再次核对。

5、易过敏的药物，给药前询问过敏史，使用毒、麻、精神药物时，严格执行《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》，使用时要经双人反复核对，使用后空安交瓿于麻醉医生保管。

给多种药物时，要注意配伍禁忌。

6、用药后密切观察病人情况。

【手术中安全用药工作指引】

七、手术输血查对制度

1、由巡回护士取血，取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期，以及血袋外观，必须准确无误；

血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。

2、输血时必须最好查对

1）输血前，须由巡回护士和麻醉医生共同核对交叉配血单上病人的床号、姓名、住院号、血型、血量；

核对供血者的姓名、编号、血型与患者的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符。

2）输血前用物查对，检查血袋的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块、无变质后方可使用。

检查所用的输血器及针头是否在有效期内。

血液自血库取出后勿震荡，勿加温，勿防入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长

3）输血时由巡回护士和麻醉医生再次核对病人基本情况。

4）输血前、后用静脉输注生理盐水冲洗输血管道、连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉输注生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋，输血期间，密切巡视病人有无输血反应。

5）输血后，再次核对，病人姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。

将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，血袋至少保存一天。

【手术输血查对工作指引】

八、手术室安全管理制度

1、严格执行手术器械、敷料清点制度并有详细记录。

2、 

防止患者坠床、烫伤、压伤、撞伤等，器械用物准备齐全，做好各种意外的抢救准备工作，并有应急预案。

3、严格管理抢救药品，认真执行三查七对和用药制度。

4、规范各类手术器械、敷料包的统一标准，便于核对防止遗失。

5、熟悉手术室的各种电器设备，遵守操作规程操作，电器设备由专人负责，定期检查，发现问题及时处理。

6、学习消防安全知识，爱护消防设施，不得移动或搬动做它用，消防器材专人负责，定期更换，定期检查。

7、 

易燃物品应安置在通风阴暗处，远离火源。

8、 

值班人员监守工作岗位及时巡视各手术间，负责氧气、吸引器、水、电、门窗的安全检查，如发现意外情况应立即向有关部门汇报。

9、非值班人员不得进入手术室。

九、手术安全核查制度

1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

4、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

5、实施手术安全核查的内容及流程。

5、1麻醉实施前：

三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

5、2手术开始前：

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。

手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

5、3患者离开手术室前：

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

5、4三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

7、术中用药、输血的核查：

由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

8、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

10、医务科、护理部应加强对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

十、手术室交接班制度

1、严格各岗位的交接班制度，交接班内容明确，交接记录清楚，交班后各自签名，接班前发生的问题由交班者负责，交班后发生的问题由接班者负责。

2、提前10—15分钟交接班。

交班者应于交班前认真、详细书写好交班报告，并进行口头交班。

3、交班者应于交接班前将本班工作完成，若因特殊情况未完成工作时，应说明原因，请接班者继续完成。

4、接班者应严肃认真，注意力集中，在手术台旁听取交班并查看病人有无异常。

5、交班内容：

（1）病人方面：

病人姓名、年龄、性别、血型、诊断、体位、手术情况、生命体征、皮肤情况、各种管道是否通畅、输液处是否有外渗外漏等情况、输液、输血量及速度、药物使用情况；

体位是否舒适；

摆放是否正确：

固定是否牢固。

（2）用物交接班：

器械、用物重新进行清点交接，仪器是否使用良好等。

以上各项交接班内容有记录并签字。

6、原则上洗手护士不得中途更换。

术中执行三不交接：

洗手护士手术末结束前，巡回、洗手护士器械、缝针、敷料等用品数目不清，危重病人抢救时不交接。

一、手术室接送患者制度

1、巡回护士晨会交班后核对通知单无误后到病房接当日择期手术的患者入室。

2、与病房护士交接患者，核对床号、姓名、住院号；

检查术前用药、手术同意书等；

检查备皮、药物过敏史等；

检查手术中所需物品；

不得让患者携带贵重物品入室。

3、入手术间前更换手术室专用鞋，戴一次性帽子，再次核对无误后，方可进入所在手术间。

4、手术结束后，将病历，X光片等用品备齐与麻醉师一同护送病人回所在病房；

向病房护士详细交待手术名称，术中情况；

术后尿量及检查患者皮肤，引流管位置，不得遗留任何物品在手术间。

5、急诊手术巡回护士须到大门口迎接患者进入手术间。

一、【手术室病人接送工作指引】

二、手术病人术前访视制度

1、平诊手术，术前一日由巡回护士根据手术通知单填写术前访视单各楣栏各项目，下午2：

00以后携带术前访视单到病区访视病人。

2、急诊手术接到手术通知单后半小时内访视病人。

3、首先向病人作自我介绍，在根据手术大小、部位、手术的特殊性等有选择地向病人交待必要事项。

询问过敏史、疾病史、介绍术中和麻醉体位摆放，已寻求配合等。

4、灵活、恰当地运用交谈技巧与病人进行沟通，进行针对性的心理护理。

根据病人年龄、性别、文化背景、性格特点进行交流。

5、访视单单独整理保存。

【手术病人术前访视工作指引】

三、手术标本管理制度

1、手术留取的病理标本，由洗手护士与手术医生核对后交于巡回护士处理。

2、由巡回护士将病理标本装入标本瓶内，倒入10%甲醛浸泡（浸泡液要没过标本）。

3、由医生填写病理单，巡回护士核对后填写病理标签，贴于标本容器上。

4、巡回护士将病人的姓名、性别、年龄、标本名称、术者填写在病理登记本上，将病理标本及时送往病理科，双方查对无误后签名。

【手术后留取病理标本的工作指引】

手术留取的标本，洗手护士与手术医生核对后交于巡回护士

处理

四、手术器械（包括植入物）管理制度

1、器械进入医院之前，必须经过器械科或采购中心查看相关资料，证件齐全，不得使用未经注册、过期失效或淘汰的医疗器械。

3、定期由专业人对新入职的手术医生、手术室护士进行手术器械使用的专业培训，以掌握器械的基本性能和操作方法。

4、加强手术科室的管理，当临床需要使用器械时，应提前24小时—48小时将器械送至消毒供应室进行清洗消毒灭菌。

5、严格交接手续，查对无误后进行器械登记，双方签字，记录完善。

对于生锈或缺损的器械不予清洗和消毒灭菌，严禁手术室使用。

6、手术使用前，再次检查器械包的完整性，包内包外指示卡的情况是否符合灭菌要求，然后使用。

并保存灭菌指示卡于病历中，以备查验。

7、医务人员在植入物使用前，应严格核对，检查其包装的完好性，有效性，标识齐全清楚，方可使用。

8、严禁手术人员私自使用未经医院器械科或采购中心检验的植入物，否则，一经发现，严肃处理；

一旦出现问题，后果自负，并追究相关人员的责任。

五、特殊感染手术管理制度

气性坏疽、破伤风、炭疽、阮毒等特殊病原体所致感染，属引流物一分泌物隔离，对高温、干燥、消毒剂都有强大抵抗力。

手术室病人都有较深的手术伤口存在易受到感染，故在做这类外科特异性感染手术时，应严格执行消毒隔离措施，以绝对保护其它手术病员和工作人员的安全健康。

1、特殊病原体感染手术前，必须通知感染管理科，感染科派专人全程参与手术的监督指导工作。

2、手术通知单上必须注明隔离种类和感染诊断。

3、手术在负压手术间或普通隔离手术间进行。

室内设备力求简单、实用，并挂“隔离”标记。

4、参加手术人员要有明确分工，避免混乱。

手术器具，如手术衣、帽、口罩、鞋套、注射用品及输液装置等，尽可能采用一次性物品。

术中需要室外物品时，应用专线电话通知，并由室外人员传递，室内人员不得外出。

手术完毕后工作人员应特别注意手部的清洁消毒。

5、运送患者的平车应铺一条大单，将患者整个包裹起来。

设专用感染卡，以提示工作人员采取隔离方法。

术后应尽快将其送回隔离病房或恢复室。

途中避免不必要的停留。

用过的大单装黄色医疗废物袋双层扎紧（或注明特殊感染标记）后运送洗衣房消毒、清洗，必要时还要进行灭菌处理。

6、谢绝参观及实习，减少传播和扩散机会。

7、手术后的处理：

⑴对手术间的环境和用过的物品必须进行严格的清洁、消毒和灭菌。

方法：

甲醛法：

每立方米空间以40%甲醛4ml加水2ml，再加高锰酸钾2g，产生气体熏蒸48～72小时。

然后启封手术间清洁整理。

手术间通风换气，彻底清扫，再用静电吸附式消毒机或紫外线照射消毒2小时并进行生物监测，合格后方可使用。

⑵凡手术患者接触过和用过的器具、台面均用高效消毒剂洗刷、擦拭，或浸泡消毒后再处理。

⑶对重复使用的物品，在手术室内装入黄色医疗废物袋，并注明标志，加封后按双袋法送至洗衣房消毒、清洗，或送消毒供应中心先灭菌再清洗、包装灭菌。

经二次灭菌后作细菌监测，无致病菌方可再使用。

⑷所有用过的一次性物品，应集中放于黄色医疗废物袋，加封后用双袋法送至医疗废物暂存点经高压灭菌后交医废处理中心。

⑸手术台、推车、仪器等设备均应在手术间内，用2000mg/L含氯消毒液擦拭消毒。

（6）手术中使用的器具、手套等用高效消毒液浸泡消毒后再清洗干净，包裹灭菌。

⑺参与手术人员应在手术室内脱去手术衣、鞋套并装入黄色医疗废物袋，经淋浴、更衣后方可离去。

⑻一次性锐利器具、针头、刀片等应装入防水耐刺的容器中，密封后再送到医疗废物暂存点。

⑼若接受手术者为传染病患者，发生职业暴露事件后，严格按照我院职业暴露事件规定及处置流程进行局部处理和预防治疗等。

⑽手术器械用2000mg/L含氯消毒剂浸泡1小时后，标识清楚，通知消毒供应中心接收处理。

手术间空气消毒2h后，彻底清扫，再次消毒2h并进行生物监测，合格后方可使用。

8、朊毒体感染病人，手术室严格按照<

消毒技术规范>

特殊感染手术消毒隔离措施处理。

六、感染手术后处理原则

感染手术后必须消毒处理，其目的以防止因空气的传播或感染器械的再使用以致交叉感染，污染手术处理，根据感染程度，细菌种类不同而分四类方法处理。

1．一般感染手术（如脓肿切除）

（1）术中所用一次性器械及敷料，用双层黄色医疗废物袋，加封后送至医疗废物暂存点交医废处理中心。

（2）非一次性物品必须集中放于双层黄色医疗废物袋，注明标签后，送供应室交消毒中心处理

（3）更换手术台及推车上的床单、被套等用双层黄色医疗废物袋，注明标签后，送供应室交消毒中心处理

（4）手术间按常规清扫并消毒。

2．感染范围广泛手术（如急性脓疡、大面积烧伤等）

（1）护士在术前根据手术的需要尽可能将物品准备齐全，以免外出而以引起交叉感染。

（2）术中所用一次性器械及敷料，以医用污染垃圾作焚烧处理，非一次性物品另行消毒灭菌处理。

（3）用2000mg/L含氯消毒液擦拭消毒物品表面，消毒液拖地，空气净化处置。

3．烈性感染手术（如气性坏疽、破伤风）

此类手术尽量在就地病区作，若送手术室，则须放在简易而小的手术间内进行，以利隔离。

（1）术前准备用物，力求简单并选较差的器械为宜，尽量少用布类（用以一次性为佳），含有脓血的物品则尽量控制在手术台上，勿随意放置。

（2）术前尽量将不需用的物品放到室外，配备2名护士，室内、外各一个。

（3）术中用过的一次性物品全部集中放于双层黄色医疗废物袋，注明标签后，送至医疗废物暂存点焚烧处理。

（4）非一次性物品必须集中放于双层黄色医疗废物袋，注明标签后，送供应室交消毒中心处理

（5）凡手术中未用过的物品集中打包，外面加清洁包布，注明标鉴后，送供应室交消毒中心处理

（6）推车用2000mg/L含氯消毒液擦拭消毒。

（7）对手术间的环境必须进行严格消毒。

4．乙型肝炎表面抗原阳性术后处理

（1）手术通知单上注明阳性，即做好术前准备。

（2）术中用过的一次性物品全部应集中放于黄色医疗废物袋，加封后用双袋法送至医疗废物暂存点后交医废处理中心。

（3）非一次性物品必须集中放于双袋黄色医疗废物袋，注明标签后，送供应室交消毒中心处理

（4）凡术中未用过的物品集中打包，外面加清洁包布，注明标签后，送供应室交消毒中心处理。

（5）手术间空气按常规消毒处理。

七、手术室护士准入制度

1、经过不少于一个月的手术室专业培训合格的注册护士。

有较强的综合业务技术能力，敏锐精细的观察能力和突出的应变能力，会运用肢体语言与病人的交流，并会对自我情绪进行调节和自控。

2、掌握无菌、消毒和隔离的概念，并熟悉相关护理操作规程。

掌握感染手术器械的处理。

3、熟悉手术室环境、布局及基本设备、物品的定位，特别是急救物品的定位和使用。

4、熟练掌握基础器械的名称、用途，能熟练操作正确的刷洗、上油与打包；

熟知各专科敷料单的名称和折叠方法。

5、熟练掌握手术时各项基本操作（包括展开无菌台、穿脱无菌手术衣和手套、洗手方法等。

）及专科手术的配合。

6、掌握手术标本的固定、登记及固定液的配制；

能客观、准确的填写各类护理记录单（接送病人记录、术中护理记录单）。

7、每年获得规定的专业继续教育学分数。

8、在医院护理部领导下，由护士培训与科研管理委员会的护士层级与特殊岗位培训小组制定手术室专业护士培训计划，确定培训计划、内容、方式、学时数等，并组织实施。

9、由医院专科护理管理委员会确定手术室专业护士准入条件，并在护理部领导下组织进行相关理论、专业技能考核。

成绩合格者，经该委员会审核准入后，方可独立从事手术室专业护士工作，并享受手术室专业护士的有关待遇。

八、手术室医疗废物运送工作指引

通知专职医疗废物收集卫生员来收取（

九、【术后器械处理工作流程】

1、一般手术器械、物品用后应先去污，用清水冲净后由供应室统一回收交福田区消毒中心处理。

2、隔离、感染病人手术器械、物品用后放入2000mg／L含氯消毒剂中浸泡30分钟，再用双层包布扎好，注明标识，再由供应室回收交福田区消毒中心处理。

十、洗手（早班）护士工作职责

1、8：

00到岗，担任当日洗手护士工作。

2、做好择期手术前的准备工作。

3、负责每日早晨的手术室空气、物表消毒及各项常规消毒隔离工作。