呼吸监护病房医疗常规正式版Word文档下载推荐.docx

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2）停止应用镇静药物

3）停止应用神经肌肉阻滞剂

4）神志正常

5）无败血症或明显发热

6）心血管循环正常

7）呼吸泵功能稳定

2.肺气体交换：

FIO2<

0.4和PEEP<

5cmH2O时,PaO260mmHg，PaO2/PAO20.35，D（A-aO2）<

35mmHg，PaO2/FIO2ratio200。

3.撤机的预期指数见下表

指数

域值

自主分钟通气（VE）

<

15L/min

自主呼吸频率（f）

35/min

自主潮气量（VT）

325ml（>

5ml/kg）

自主潮气量/体重（VT/kg）

4ml/kg

动态性肺顺应性

22ml/cmH2O

静态顺应性

33ml/cmH2O

PaO2/PAO2

0.35

f/VT

105

4.撤机方法

1）直接撤机

2）SIMV过渡撤机

3）PSV过渡撤机

4）SIMV+PSV过渡撤机

5）CPAP过渡撤机

6）MMV过渡撤机

7）人工手法辅助撤机

二、呼吸机的撤离

撤离指标：

1.临床判断：

呼吸衰竭病因已基本纠正，血液动力学相对稳定，没有频繁或致命的心律失常，休克和低血容量已彻底纠正，感染控制，体温正常，神志清醒或已恢复机械通气前较好的状态，自主呼吸平稳，呼吸动作有力，具有足够的吞咽和咳嗽反射，FiO2应逐渐降至40%以下而无明显呼吸困难或紫绀，撤机前12小时应停用镇静安定药物。

2.撤机参考指标：

呼吸频率<

25-30次/分

潮气量>

5ml/kg

每分通气量<

10ml/min

PEEP<

5cmH2O

PaO2>

60mmHg

PaCO2<

45mmHg（COPD患者<

60mmHg）

PaO2/FiO2>

300

pH>

7.30

死腔气量/潮气量<

0.4

3.撤机后观察指标：

（1）观察患者生命体征，尤其注意呼吸的频率、节律、深浅度、SaO2及意识状态.

（2）复查动脉血气.

（3）了解患者有无特殊主诉.

（4）根据患者排痰情况,协助其进行胸部物理疗法.

4.呼吸机参数设置

常用呼吸模式：

CMV、PCV、SIMV、SIMV+PSV、PSV

潮气量：

6-8ml/kg

呼吸频率：

12-20次/分

吸呼比：

1：

1.5-2.5

吸气压力：

20-30cmH2O

氧浓度：

21-100%

PEEP：

0-5cmH2O（具体根据病人病情调节）

三、呼吸和血液学监测指标

（一）呼吸功能监测

监测项目

临床意义

肺容量

代表呼吸在某一阶段内的气量或容积，为静态观察

通气功能

反映了肺的动态呼吸生理

换气功能

反映了肺进行气体交换的多少

呼吸动力功能

呼吸肌的活动力量

小气道功能监测

用于COPD的诊断和治疗

（二）血气分析

1．pH值：

7.35~7.45；

用于判断酸碱失衡。

2．PaO2：

80~110mmHg；

反映机体氧和状态，用于缺氧的诊断和程度的判断。

3．PaCO2：

35~45mmHg；

是衡量肺通气和判断呼吸性酸碱失衡的重要指标。

4．标准碳酸氢25±

3mmol/L

5．实际碳酸氢22~27mmol/L

AB>

SB，提示呼吸性酸中毒；

AB<

SB，提示呼吸性碱中毒；

AB=SB为平衡；

AB=SB，且均小于正常值，提示代谢性酸中毒失代偿；

AB=SB，且均高于正常值，提示代谢性碱中毒失代偿。

6．缓冲碱45~50mmol/L；

反映机体对酸碱紊乱时总的缓冲能力。

7．剩余碱±

3.0；

反映代谢性酸碱平衡的指标。

8．阴离子间隙10~16mmol/L；

反映血中未测定阴离子浓度，>

16mmol/L提示代谢性酸中毒。

9．血氧饱和度91％~99％；

反映血氧合情况。

10．二氧化碳结合力22~31mmol/L；

反映代谢性酸碱失衡情况。

（三）呼出气二氧化碳监测

1．呼出末CO2浓度正常值为5％，PETCO2正常为38mmHg。

2．呼出气CO2意义

（1）指导调节通气，避免通气不足或过度通气。

（2）及早发现呼吸机故障或病人代谢变化。

（3）用于计算Vd/Vt。

（4）作为选择最佳PEEP的指标。

（5）作为停机和拔管的指标

（6）反映循环功能的变化。

（四）无创脉搏血氧饱和度监测用于连续监测血氧饱和度。

（五）经皮氧及二氧化碳分压测定在末梢循环良好条件下，经皮O2分压反映PaO2的动态变化；

经皮CO2分压反映PaCO2的动态变化。

（六）血流动力学监测

血液动力学参数

正常值

中心静脉压（CVP）

4~12cmH2O

↑说明血容量过多或右心衰竭

肺动脉压（PAP）

18~30mmHg/6~12mmHg

↑说明肺动脉高压、左心衰竭

肺毛细血管楔压（PCWP）

6~12mmHg

↑说明肺瘀血、左心衰竭

心排指数（CI）

2.6~4.0L/min/m2

↓提示心肌收缩力减低

心排血量（CO）

5~6L/min

↓说明左心衰竭

射血分数（EF）

0.5~0.6

↓说明心室收缩功能减低

体循环血管阻力（SVR）

770~1500dynes.s/cm5

↓见于缺血、血管扩张剂

↑见于高血压、血管活性药物

体循环血管阻力指数（SVRI）

1970~2390dynes.s（cm5.m2）

同上

肺血管阻力（PVR）

37~250dynes.s/cm5

↑毛细血管前肺小动脉收缩、肺栓塞、慢性肺疾病、肺水肿等

肺血管阻力指数（PVRI）

69~177dynes.s（cm5.m2）

（七）其他监测

1．体温监测

2．尿液监测

3．胸部X线检查

4．心电图监测

5．血液生化检查

6．吸入氧浓度监测

7．气道温度监测

四、呼吸机使用过程中可能发生故障及对策

一、低血压

（一）原因

1.低血容量

2.静脉回流受阻

3.心功能不全

4.药物作用

（二）处理输入晶体液体或必要时用升压药物纠正，调整PEEP。

二、人机对抗

（一）人机对抗表现

1.气道高压报警

2.潮气量不稳定

3.病人躁动，不耐受

（二）人机对抗原因

1.病人神志清楚，不能合作

2.气管插管过深

3.治疗过程中出现病情变化如发热、抽搐、疼痛、体位改变、气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛、心脏循环功能改变

4.呼吸机同步触发灵敏度调节不当

5.人工气道堵塞、PEEP阀故障

6.气道漏气，不能触发同步供气

（三）人机对抗处理

1.争取患者合作

2.逐渐过渡

3.排除病人以外的原因，检查管道、接口、PEEP阀

4.针对原因处理镇静、肌松、呼吸抑制治疗，如安定5~20mg静注，多美康1~1.5g/kg/min，吗啡5~10mg静注；

潘农（pancuronine）4~8mg静注；

卡肌宁（atracunium）0.3mg/kg静注；

万可松（vecuronium）2~4mg静注。

三、反复高压报警

（一）高压报警原因

1.气道变窄如气道内存留液体、吸气管道打结、插管顶端的气囊疝或气管插管管径狭窄，以及气管内新生物、狭窄和异物

2.分泌物阻塞

3.气道痉挛

（二）处理针对上述原因采取措施。

五、心肺复苏

紧急生命复苏

一、开放呼吸道

（一）仰头抬颌法

（二）仰头举颌法

（三）抬举下颌法

二、人工通气

（一）检查呼吸道是否阻塞

（二）解除呼吸道阻塞

1.调整头部位置

2.手指扣挖口腔内异物、分泌物等

（三）通气方法

1.口对口或口对鼻通气

2.口对面罩通气

3.气管插管人工通气

三、人工循环

（一）胸外心脏挤压法挤压速率80～100次/分

（二）胸内心脏按压法开胸手术时采用

四、电击除颤

电极板置于胸部的位置：

一个电极板置于前胸臂上方右侧，锁骨下部，另一个放在左乳头左侧，腋中线上。

另一种放置法，一个电极板放在前胸臂心脏前面，另一个放在背后。

首次胸外直流电击采用200J,如不能除颤，改用200～300J电击，如第二次电击失败，的三次电击采用360J。

如第三次仍失败，可开始进一步生命支持抢救措施，在注射肾上腺素后第四次电击重复采用360J。

如仍失败，可经静脉注入利多卡因或溴卞胺以帮助终止室颤，而使除颤成功。

进一步生命复苏

一、加强人工呼吸和气道控制

二、心电监测

三、建立静脉补液通路

四、抢救药物的选用

六、大咯血处置

（一）定义：

喉以下呼吸道出血，经口腔咳出，24小时咯血>

400mL（或一次咯血量大于100mL）者称大咯血。

（二）咯血处理：

大咯血治疗原则是：

制止出血，维持患者生命功能，治疗原发病，防治并发症。

1．咯血内科治疗包括：

（1）镇静、休息：

对精神紧张、恐惧不安者，应解除不必要的顾虑，可给予少量镇静药，如安定10mg或苯巴妥钠0.1-0.2g肌肉注射，或口服安定5-10mg。

大咯血一般不用镇咳药，如咳嗽剧烈妨碍止血治疗，可适当给予镇咳药，如可待因30mg口服或肌肉注射，咳美芬10mg口服。

禁用吗啡，以免过度抑制咳嗽，引起窒息。

（2）加强护理、密切观察：

绝对卧床，采取患侧或平卧位；

定时测量血压、脉博、呼吸；

鼓励患者轻咳，将血液咳出，以免滞留于呼吸道内；

保持呼吸道通畅，床边放置吸痰器；

禁食，保持大便通畅。

（3）开放静脉，备血，必要时补充血容量。

向家属交代病情。

（4）止血药的应用：

1垂体后叶素：

收缩肺小动脉，使局部血流减少、血栓形成而止血，5-10u溶于20-40ml葡萄糖溶液中缓慢静脉注射，然后10-20u溶于250-500ml液体中静点维持。

有高血压、冠心病、肺心病、心力衰竭、孕妇等为禁忌或相对禁忌症。

副作用表现为面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹疼、便意、过敏反应，血压升高。

2酚妥拉明：

直接扩张血管平滑肌，降低肺动静脉压而止血，10-20mg加入5%葡萄糖溶液500ml中静点维持。

副作用表现为心率增快，血压下降。

3普鲁卡因：

扩张血管、镇静作用，200-300mg加入5%葡萄糖500ml中静点。

副作用表现为过敏反应，颜面潮红、谵妄、兴奋、惊厥。

46-氨基已酸：

抑制纤维蛋白溶酶原的激活因子，抑制纤溶酶原激活为纤溶酶，抑制纤维蛋白溶解，4-6g加入5%葡萄糖溶液250ml中静点，一天二次。

5止血敏、安络血：

增加血小板和毛细血管功能，止血敏0.25-0.75g肌注或静注，每日二次；

安络血10mg肌注，每日二次。

6维生素K：

促进肝脏合成凝血酶原，促进凝血，10mg肌注，每日二次。

2．介入和外科治疗：

大咯血内科治疗无效，可考虑性支气管动脉栓塞术，与放射科联系。

如病变较为局限，出血量大，并有窒息及休克可能者，考虑外科手术治疗。

大咯血窒息临床表现有：

患者突感胸闷难忍，烦躁不安，面色苍白或发绀，咯血突然中止，呼吸困难，意识丧失。

病人一旦出现窒息，需立即紧急处理。

处理方法如下：

保持呼吸道通畅，足高头低位，拍背；

用开口器打开口腔，将舌拉出，清除口腔及咽喉部积血，气管插管或切开，吸氧，适当应用呼吸兴奋剂。

七、张力性气胸

（一）临床表现：

1.突发的胸闷、紫绀、高度精神紧张、烦躁不安、大汗淋漓。

2.脉搏细弱，血压下降，气管显著向健侧偏移，患侧肋间隙变平，胸部膨隆、叩诊为高度鼓音，听诊呼吸音消失。

3.可发现胸部、颈部和上腹部有皮下气肿，扪之有捻发音，严重时皮下气肿可扩展至面部、腹部及四肢。

4.X线胸片可显示胸腔大量积气，肺萎缩，纵隔明显向健侧移位，以及纵隔内、胸大肌内和皮下有气肿表现。

5.呼吸机监测出现气道阻力增高、病人血氧饱和度下降。

（二）治疗原则：

进行机械通气患者，一旦出现气胸均为张力性，应立即行胸腔闭式引流术治疗。

八、急性左心衰处置

1．症状：

胸闷、阵发性呼吸困难或端坐呼吸，进而出现重度呼吸困难、烦躁、窒息感、大汗、咳嗽、咯血色痰或粉红色泡沫样痰，严重者昏迷。

2．体征：

面色青灰、紫绀、端坐呼吸、四肢厥冷、脉细弱，心界向左或左下扩大，心率增快，心尖部S1低钝，可闻及奔马律及心律失常。

两肺湿罗音及哮鸣音，坐位时以中下肺野明显。

血压初正常或稍高，随病情加重血压可下降甚至休克。

3．辅助检查：

（1）胸部X线：

间质性肺水肿（Kerley氏B线或Kerley氏A线）或肺泡性肺水肿表现（两肺门大片云雾状蝶翼状阴影）。

（2）血液动力学监测：

肺毛压（PCWP）增高，心脏指数（CI）下降。

当PCWP>

18mmHg，CI正常，提示肺淤血；

PCWP为25～35mmHg，CI为2.2～2.5L/min/m2，提示肺水肿；

PCWP>

18mmHg，CI<

2.0L/min/m2，提示心源性休克。

（3）动脉血气分析：

肺水肿早期PaO2降低，PaCO2降低，可合并代谢性酸中毒。

（二）治疗

1．患者采取坐位或半卧位，两腿下垂，降低前负荷。

2．迅速纠正缺氧，高流量吸氧（6～8L/min）。

必要时可给予面罩加压吸氧或应用呼气末正压通气或持续正压通气，以增加功能残气量和肺顺应性，降低呼吸做功，改善通气/血流比。

3．吗啡：

病情危重时缓慢静脉注射2.5～5.0mg吗啡，必要时隔15分钟重复给药1～2次。

病情部十分危重时皮下或肌注吗啡5～10mg。

4．呋塞米：

静脉推注呋塞米40～80mg。

5．血管扩张剂：

（1）硝酸甘油静滴从0.1g/kg/min开始使用，5-10min监测血压，及时进行调节静脉用量，50ml液体（5%GS获0.9%NS）中含硝酸甘油的量（mg）=体重（kg）x0.3。

50ml上述液体放入微量泵中给予静脉治疗，初始速度为1ml/h，即为0.1g/kg/min，之后根据病人血压的变化进行调整。

（2）硝普纳15g/min开始静滴，每5～10分钟逐渐增加5～20g/min，最大量为300g/min。

6．正性肌力药：

（1）多巴酚丁胺2.5～10g/kg.min静滴，可降低后负荷，而对心律影响较小。

（2）多巴胺1～20g/kg.min静滴。

7．氨茶碱：

0.25g溶于5％葡萄糖250ml内静滴。

8．机械性循环辅助装置：

如主动脉内气囊反搏（IABP）。

九、严重心律失常处理

（一）阵发性室上性心动过速主要依靠心电图及电生理检查诊断治疗

1．病因治疗

2．刺激迷走神经

3．抗心律失常药物

（1）心律平1～1.5mg/kg，稀释后5分钟缓慢静注，必要时10～20分钟后重复静注，有效后以0.5～1.0mg/kg静滴维持。

（2）胺碘酮2.5～5mg/kg稀释后缓慢静注，有效后0.5～1.0mg/kg静滴维持。

（3）维拉帕米5～10mg/次，稀释后缓慢静注。

4．导管射频消融术

（二）心房颤动心电图诊断

1.控制心室率

（1）西地兰0.4mg静脉注射

（2）维拉帕米5～10mg/次，稀释后缓慢静注。

（3）－受体阻滞剂心得安1～2mg静脉用药。

（4）胺碘酮首剂150～250mg缓慢静注，以后以0.5～1.0mg/kg维持。

2.转复为窦性心律

（1）电复律；

（2）药物复律

3.病因治疗

4.预防栓塞长期口服华阿令

5.介入性治疗或外科手术

（三）室性心动过速心电图诊断

1.无血流动力学障碍者常规用抗心律失常药物

（1）利多卡因50~100mg静脉注射，若无效，2~3分钟后可再次用药，转为窦性心律后以1~3mg/min静脉滴注维持。

（2）胺碘酮5~7.5mg/kg静脉缓慢注入，转复后以0.5~1.0mg/kg维持。

2.电复律50J，若复律失败，可加到100~200J再次复律。

3.人工心脏起搏

4.治疗原发病及去除诱因

（四）室扑和室颤心电图诊断

治疗争分夺秒，按心肺复苏原则进行，力争在4分钟内建立有效呼吸和循环。

（五）房室传导阻滞及病态窦房结综合征依靠ECG、动态心电图、电生理诊断

1．治疗原发病

2．高心室率阿托品0.3～0.6mg皮下或肌肉注射；

异丙肾静滴。

3．起搏器治疗。

十、血管活性药物使用指征、剂量和特点

（一）肾上腺素受体激动剂

1．去甲肾上腺素非选择性受体激动剂，静脉滴注给药，以0.05g/kg/min起始为宜，最多不超过1.0g/kg/min，一般静脉给药剂量为4～8g/min。

小剂量可使收缩压升高，大剂量时舒张压也升高，并可使血糖升高。

主要用于抗休克治疗。

2．间羟胺主要作用于受体，对1受体作用弱。

可肌肉注射，5～10mg/次，静滴0.05～0.4mg/min。

短期内连续应用，易产生快速耐受性。

用于休克早期。

3．去氧肾上腺素主要激动1受体，可肌肉注射，2～5mg/次，静滴0.18mg/min。

收缩血管升高血压的作用较持久。

用于抗休克、阵发性室上性心动过速。

4．多巴胺可激动、受体及多巴胺受体。

中等剂量（3～10g/kg/min）可激动1受体而使心率加快、心脏收缩力加强、心输出量增加。

大剂量（>

15～20g/kg/min）激动受体而引起血管床动静脉收缩。

主要用于抗休克和治疗急性心功能不全。

5．肾上腺素激动1受体使血管收缩，激动心脏1受体使心率加快，心肌收缩力增强，心输出量增加。

0.1～0.3mg/次静注。

6．异丙肾上腺素激动1受体，加快心率，加速传导、加强心肌收缩力。

静滴0.5～4g/min。

禁用于冠心病、心肌炎和甲亢。

7．多巴酚丁胺激动1受体，增加心输出量、降低左室充盈压及外周血管阻力。

静滴2.5～10g/kg/min，用于心衰治疗。

（二）肾上腺素受体阻断剂

1．酚妥拉明阻滞1、2受体，肌注剂量为5mg/次，静注1～3mg/次，使血管舒张、血压下降、肺动脉和外周血管阻力降低，用于治疗外周血管痉挛性疾病、高血压、休克和心力衰竭。

2．酚卞明非竞争性受体阻滞剂，静滴0.25～0.4mg/min，能舒张血管降低外周阻力，用于外周血管痉挛性疾病和休克。

3．受体阻滞剂阻断心脏1受体，使心率减慢、心肌收缩力减弱、心输出量减少、心肌耗氧量下降、血压降低，这类药物以口服为主，用于治疗各种快速性心律失常、心绞痛、心肌梗塞、高血压等。

（三）血管舒张药

1．硝普纳舒张血管，可同时降低收缩压和舒张压，增加心输出量，降低心肌耗氧量。

静脉给药，1分钟起效，半衰期仅数分钟，给药速度为1～3g/kg/min，用于高血压急症、高血压危象、心功能不全等。

2．硝酸甘油直接松弛血管平滑肌，减少回心血量，降低左室后负荷，降低心界耗氧量。

舌下含服吸收快，静滴从0.1g/kg/min开始使用，5-10min监测血压，及时进行调节静脉用量，用于治疗心绞痛、心肌梗塞和心力衰竭等。

50ml液体（5%GS或0.9%NS）中含硝酸甘油的量（mg）=体重（kg）×

0.3

因此，给药速度（g/kg/min）=每小时的毫升数×

0.1

3．硝酸异山梨酯其作用与硝酸甘油类似，作用较弱，静滴0.5～20g/kg/min，用于治疗心绞痛、心肌梗塞和心力衰竭。

4．压宁定阻断1受体、抑制儿茶酚胺的缩血管作用，降低血压，减慢心率。

静脉缓慢注射10～50mg，再将20ml药液（100mg）稀释到50ml，静脉泵注射，以9mg/h速度维持维持静脉点滴，监测血压变化。

用于治疗高血压危象及心力衰竭。

十一、上消化道出血处置

1．呕血和黑便。

2．低容量循环表现：

急性大出血时表现头晕或直立性晕厥、皮肤苍白湿冷、口渴、心动过速和血压降低，提示失血量在800～1000ml以上。

血压正常者，出血后收缩压90～80mmHg，脉率90～100/min，提示失血量约为总血量的20％以下；

收缩压80～90mmHg，脉率100～120/min，失血量约为30％～40％；

收缩压降到60mmHg以下，失血量>

40％，属重度休克。

3．实验室及其他检查：

红细胞计数、血红蛋白和红细胞压积在失血后2～4小时下降。

血尿素氮、肌酐增高。

急诊内窥镜可在出血24～48小时内进行。

急诊内窥镜检查不能确诊者如持续出血，可行选择性动脉造影检查。

（二）治疗

迅速补充容量，在积极行非外科治疗的同时，查明出血原因和出血部位，密切观察血流动力学指标的变化。

1．紧急处理开放静脉通道，最好开放一条颈内静脉或锁骨下静脉以便监测中心静脉压。

留置导尿管，观察每小时尿量。

（1）快速输入平衡盐溶液1500～2000ml，60min内滴完。

（2）若经上述补液，血液动力学状态仍不稳定，应输入胶体溶液以提升血浆胶体渗透压，电解质溶液与胶体溶液量的比例以3～4：

1为宜。

2．非外科治疗

（1）药物治疗

1）抑制胃酸西米替丁200～400mg，Q6h静滴；

雷尼替丁150mg，Q12h静滴；

奥美拉唑40mg，Qd静注。

2）冷盐水洗胃和药物胃内灌注去甲肾上腺素2～4mg加生理盐水100ml灌洗，凝血酶8000～40000单位温水稀释后口服，Q4～6h。

3）加压素10～20u加5％葡萄糖200ml，20分钟静滴完，必要时Q6h。

4）生长抑素0.1mg静注，以后每2h静滴0.05mg，维持24小时。

（2）内镜下介入治疗

（3）X线下血管栓塞治疗

（三）、外科手术急性大出