三级综合医院现场评审方法Word版6.docx

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三级综合医院现场评审方法Word版6

三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）

评审标准

评审要点

资料查阅

调查访谈

实地访视

案例追踪

抽查考核

6．1．1依法取得《

医疗机构执业许可

证》，按照卫生行

政部门核定的诊疗

科目执业，医院及

科室命名规范，无

6．1．1．1

【C】

院及科室命名规

范，提供的诊疗项

目与执业许可证上

核准的诊疗科目全

部相符。

凡医院内

命名为“中心”、

“研究所”等机构

者，均持有省级及

以上卫生行政部门

1.依法登记取得《

医疗机构执业许可

证》并定期校验。

医院改变名称、场

所、法人、诊疗科

目、床位,能及时完

成变更登记。

1.《医疗机构执业许可证》

原件或复印件（正、副本均

须提供，且副本必须提供原

件）；正在申请变更登记事

项相关证明；

2.以“中心”或“研究所”

命名内设机构获准设置的省

级以上卫生行政部门审批文

件｛B｝；（北大）

3.前三个年度医院财务报表

。

【查看与医院有长期资金

往来的第三方医疗机构业务

种类、范围，排除“院中院

”】｛A｝。

1.医院班子成员、

职能部门中层干部

各3名；不同岗位

、不同级别员工10

人。

【访谈提纲：

本人所知道的医院

内设以“中心”或

“研究所”命名机

构名称、数量等信

息；医院实行对外

出租、承包科室或

按照“院中院”模

式管理机构名称、

数量及业务管理、

利益分配方式等。

】

1.门（急）诊科室

、住院病区各10个

。

【访视内容：

科

室设置、名称、所

开展诊疗项目及其

范围的规范性及与

医疗机构执业许登

记事项的相符性；

部门执业人员执业

范围与本部门所开

展诊疗项目及其范

围的相符性；门急

诊公共区域明显处

所公示诊疗科目、

诊疗时间和收费标

准等信息，并提供

有多种监督投诉方

式｛B｝。

】（北

大）

2.医院实际提供服

务的诊疗项目与《

医疗机构执业许可

证》核准的诊疗项

3.医院及科室命名

规范,与《医疗机构

执业许可证》登记

的内容一致。

【B】符合'C',并

1.诊疗科目、诊疗

时间和收费标准悬

挂门急诊部明显处

所,接受社会与公众

监督检查。

1.医院内设以“中

心”或“研究所”

命名的机构、实行

对外出租、承包的

科室或按照“院中

院”模式管理机构

运行状况。

【追踪

内容：

机构档案、

财务报表和现场察

2.医院内命名为“

中心”或“研究所

”等机构均有卫生

行政部门审批文件

1

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抽查考核

【A】符合'B',并

看。

】

1.无对外出租、承

包科室及“院中院

6．1．2在国家医疗

卫生法律、法规、

规章、诊疗护理规

范的框架内开展诊

疗活动。

6．1．2．1

【C】

在国家医疗卫生法

律、法规、规章、

诊疗护理规范的框

架内开展诊疗活动

1.根据《医疗机构

执业许可证》登记

范围开展诊疗活动

。

同本项下6.1.1.1之C1。

1.医院班子成员、

职能部门中层干部

各3名；不同岗位

、不同级别医师、

护士及其他卫生专

业技术人员各5人

。

【访谈提纲：

作

为本岗位/职位主

要执业依据与规范

的国家医疗卫生法

律、法规、规章、

诊疗护理规范的名

称、主要内容和法

律责任｛｛6．1．

2．2之B、A｝；医

院对技术准入与诊

疗权限授予的规定

及执行程序；根据

自身感受和认识，

认为评审同期内医

院发生的最重大不

良事件是什么（至

少说出1项）；参

加医院组织的相关

法律、法规、规章

1.门（急）诊科室

、住院病区各5个

（其中须包括开展

三类医疗技术与实

行诊疗权限授权管

理的住院病区各2

个）。

【访视内

容：

依法依规开展

执业活动实际情

况；医疗技术准入

与诊疗权限授予规

定执行情况。

】

2.开展的诊疗活动

符合国家相关法律

法规及规范要求。

1.医院工作制度/规范中有关

实施依法规范执业、对技术

准入与诊疗权限授予实行监

督管理的规定及其执行文件

（包括医院现开展二、三类

技术获准证明、技术准入与

诊疗权限授予论证、申报、

考核、批准和发布等相关资

料。

2.

医院综合办公室（含党委和

行政）、纪委、监察和投诉

（信访）接待部门相关资

料，内容包括但不限于评审

周期内接受卫生行政部门监

督检查记录；接受卫生行政

部门及其他执法执纪部门查

处案件记录/资料；卫生行政

部门及其他执法执纪部门已

受理或者正在调查尚未结案

案件资料；对发现的未达到

依法处罚程度违规行为予以

3.有医疗技术准入

及监督管理的相关

制度。

4.评审周期未发生

群体性、组织性违

规违纪事件。

5.卫生行政部门督

查中未发现违法行

为或对卫生行政部

门督查发现的未达

到需要处罚程度违

规行为能及时整改

【B】符合'C',并

评审周期内无卫生

行政部门查实的医

疗机构不良行为记

录或发生一级主责

以上医疗事故。

2

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抽查考核

【A】符合'B',并

整改资料；各主管职能部门

对依法依规开展诊疗活动实

行全过程监督规范、指导检

查、分析改进，以及反映实

、诊疗护理规范专

门培训考核的时间

、次数、频度、形

式和培训主要内容

｛6．1．2．2｝等

。

】2.5

名入职时间不足12

个月的员工。

【访

谈提纲：

作为本岗

位/职位主要执业

依据与规范的国家

医疗卫生法律、法

规、规章、诊疗护

理规范的名称、主

要内容和法律责

任；入职上岗前参

加医院组织法律法

规培训考核的时间

、次数/课时、形

式、主讲人、培训

主要内容、考核方

式，以及对培训教

育的评价与接受教

职能部门对诊疗活

动进行全程管理,发

现问题,及时整改。

6．1．2．2

【C】

医院开展法律法规

教育，有教育评价

。

1.有法律法规培训

计划、课程安排及

相关资料。

1.医院工作制度/规范中有关

开展法律法规教育与效果评

价的规定，以及相关规定执

行证明文件（内容包括但不

限于主管职能部门及其职

责；教育培训种类、对象、

范围、时限、形式和基本内

容；工作中长期规划与年度

计划；计划执行与落实记录

及其他形式的证明/凭证；开

展培训教育效果考核与双向

评价的证明/凭证等）。

1.医院领导班子成

员、职能部门中层

干部各2名；不同

管理与后勤保障岗

位工作人员各3

名；不同岗位、级

别医师、护士和其

他卫生专业技术人

员各5名。

【考核

内容：

由考核题库

考中随机调储存题

目进行询问，核实

员工对对法律法规

知晓率。

】

2.每年至少开展2次

法律法规全员培训

3.新员工经卫生法

律法规培训,考核合

格后方可上岗。

【B】符合'C',并

1.进行培训教育评

价,提高培训效果。

2.员工对岗位相关

的常用法律法规知

晓率≥90%。

【A】符合'B',并

员工对岗位相关的

常用法律法规知晓

率100%。

6．1．3由具备资质

的卫生专业技术人

员为患者提供诊疗

服务，不超范围执

6．1．3．1

【C】

3

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抽查考核

在医院执业的卫生

技术人员全部具有

执业资格，注册执

业地点在本院或符

合卫生行政部门相

关规定（如多点执

业、对口支援

等），具有执业资

格的研究生、进修

人员在上级医师

（含护理、医技）

1.有卫生技术人员

执业资格审核与执

业准入相关规定。

1.医院工作制度/规范中有关

卫生技术人员依法开展执业

活动的规定，以及规定执行

落实记录及其他形式证明/凭

证。

内容包括但不限于卫生

技术人员执业资格审核与准

入；准入后执业范围、地点

、时间等注册事项与执业行

为考核与监管；研究生、实

习生、进修生执业管理办

法；主管职能部门对卫生技

术人员依法执业情况实施有

效监管的工作记录与凭证

｛B｝等。

1.门（急）诊、住

院病区有研究生、

进修人员、实习

生，以及外聘卫生

技术人员工作的单

元各5个。

【访视

内容：

卫生技术人

员依法开展执业活

动情况。

】

2.各级各类卫生技

术人员均取得执业

资格,注册地点在本

院或符合卫生行政

部门相关规定（如多

点执业或对口支援

等）,按照本人执业

范围开展诊疗活动

3.具有执业资格的

研究生、进修人员

经过医院授权在上

级医师（含护理、医

技）指导下执业。

【B】符合'C',并

1.职能部门对全院

卫生技术人员执业

监管有记录。

2.卫生技术人员执

业资格管理资料完

1.医院卫生技术人员、实习

生、研究生、进修生执业管

理档案资料。

3.实习生、研究生

、进修生执业管理

资料完整。

【A】符合'B',并

4

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抽查考核

无卫生技术人员违

规执业、超范围执

业及非卫生技术人

员从事诊疗活动。

6．1．4按照规定申

请医疗机构校验、

发布医疗广告。

6．1．4．1

按照卫生行政部门

规定按时完成医疗

机构校验，发布的

医疗信息真实可靠

1.根据规定按时进

行医疗机构年度校

验。

同本项下6．1．1．1C1。

2.发布的医疗信息

真实可靠。

1.医院工作制度/规范中有关

医疗信息、医疗广告发布管

理的规定，以及近3年发布医

疗广告完整资料。

1.院内信息公示、

发布和获取地；登

录医院网站。

【访

视内容：

医院服务

信息发布、宣传真

实性、规范性与更

新的及时性。

】

1.近3年发布医疗

广告2例（通过当

地主管行政部门和

网络等途径查寻、

筛选确定）。

【追

踪内容：

已经或正

在发布医疗广告/

信息获准发布的批

复文件及证明资料

（包括提交审批申

请和清样。

）

3.发布的医疗广告

获得批准,符合法规

要求。

【B】符合'C',并

1.有职能部门负责

对发布医疗信息、

医疗广告进行监督

2.根据医疗实际情

况及时更新服务信

【A】符合'B',并

职能部门关于医疗

广告审核、发布医

疗信息审核资料完

整,未发现虚假医疗

信息和医疗广告。

5

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抽查考核

6．1．5有完整的医

院管理的规章制度

和岗位职责，并能

及时修订完善，职

工熟悉本岗位职责

及相关规章制度。

6．1．5．1

【C】

制定完整的医院管

理规章制度、岗位

职责和诊疗规范。

定期对职工进行培

训与教育，提高职

工认真履行本岗位

职责及执行相关规

章制度自觉性。

1.制定完整的医院

管理规章制度、岗

位职责、诊疗规范

。

1.以文件形式正式下发执行

的医院管理规章制度、岗位

职责和诊疗规范。

2.开展全员培训教

育,提高员工执行规

章制度及履行本岗

位职责的自觉性。

1.医院全员管理规章制度、

岗位职责和诊疗规范培训计

划及执行文件。

3.各部门和全体员

工熟悉本部门、本

岗位相关的规章制

度、岗位职责和履

职要求,知晓率≥

1.管理职能部门、

后勤保障部门员工

各5名；不同岗位

、不同级别临床医

师、护士和医持部

门卫生技术各10名

。

【考核内容：

对

本部门、本岗位主

要管理规章制度、

岗位职责、诊疗规

范和履职要求的了

解掌握情况。

】

【B】符合'C',并

1.各部门和员工对

相关规章制度和岗

位职责知晓率≥90%

2.职能部门及科室

对规章制度和岗位

职责、诊疗规范加

强监管,对存在问题

及时反馈,有改进措

1.主管职能部门对规章制度

和岗位职责、诊疗规范落实

、执行情况加强监管、督促

改进的工作记录与证明。

【A】符合'B',并

6

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抽查考核

规章制度和岗位职

责定期修订,及时更

新。

1.近3年医院规章制度和岗位

职责修订、更新时间、依据/

理由、条目、和内容，提供

加注标注的修订、更新前后

的不同版本。

6．2．1建立医院内

部决策执行机制，

实施院长负责制，

对重大决策、重要

干部任免、重大项

目投资、大额资金

使用等事项须经医

院领导班子集体讨

论并按管理权限和

规定程序报批、执

6．2．1．1

【C】

实行院长负责制，

院级领导应把主要

精力用于医院管理

工作，职责范围明

确，认真履责。

1.实行院长负责制

。

院领导和职能部

门管理职责与责任

明确。

1.医院工作制度/规范中有关

建立科学、民主决策与执行

机制，落实“三重一大”要

求、自觉接受职工评议的规

定，内容包括且不限于医院

议事、决策规则与程序；行

政查房规则与程序；领导述

职并接受员工评议规则与程

序；（三重一大）事项集体

讨论、决策，按管理权限和

规定报批与公示并接受职工

监督的规则和程序｛6．2．

1．2｝。

2.近3年职代会、院务会、院

长办公会、党政联席会议、

院周会等会议记录/纪要和行

1.领导班子成员；

综合办公室、人事

、账务、基建、科

研、纪检监察及重

要业务职能科室负

责人。

【访谈提

纲：

本人分管/担

任负责人的职能部

门职责与本岗位责

任；医院规定的议

事规则及执行、落

实情况；仍然从事

临床专业工作的兼

职院领导和职能部

门负责人的周程安

排（北大）；行政

1.院长信箱设置场

所及主管员工意见

、建议接收处理职

能部门（登录医院

内网）。

【访视内

容：

医院与员工的

有效沟通；员工参

与医院管理方式和

所提具体意见、建

议及其处理。

】

2.院领导班子及职

能部门负责人共同

参与研究、讨论、

决策医院发展相关

3.院领导深入科室,

开展行政查房。

4.院领导定期将工

作情况向职代会或

全体员工述职,接受

职工的评议。

【B】符合'C',并

7

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院长充分授权,尊重

职能部门职责和意

见。

政查房记录（北大）；

3.近3年院领导年度述职、考

评和接受群众评议材料。

查房方式、时间和

基本内容构成；相

关重大事前论证规

则和程序｛6．2．

1．2B｝；收集、

反馈员工建议和意

见；的渠道、方式

和鼓励措施｛A｝

。

】

2.医院职工代表大

会非领导或中层干

部代表5名。

【访

谈内容：

医院对职

工代表提出意见、

建议、提案的回复

办理情况；三重一

大事项向职代会通

报并接受监督情况

（北大）；职工参

与医院管理，提出

意见、建议的渠道

等。

】3.不同

岗位、不同级别普

通员工10名（其中

至少6名医务人

员）。

【近3年公

开的“三重一大”

事项、主要内容及

信息获渠道等。

】

【A】符合'B',并

鼓励全体员工参与

医院管理,提出建议

和意见。

6．2．1．2

【C】

医院应对重大决策

、重要干部任免、

重大项目投资、大

额资金使用等事项

（三重一大）须经

集体讨论，集体决

策并按管理权限和

规定报批与公示，

由职工监督。

1.集体讨论决定重

大决策、重要干部

任免、重大项目投

资、大额资金使用

等事项,接受职工监

督。

2.重大事项实施前

能获得职代会通过,

并在决议中有记载

3.“三重一大”事

项按管理权限和规

定报批,按信息公开

规定予以公示。

【B】符合'C',并

1.多种渠道和方式

公开“三重一大”

信息,职工知晓率≥

2.相关重大事项应

事前充分论证。

【A】符合'B',并

相关事项应充分征

求并尊重员工意见

8

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6．2．2医院管理组

织机构设置合理，

各级管理人员有明

确的岗位职责和决

策执行机制，履行

职责，实行管理问

6．2．2．1

【C】

医院有明确的组织

架构图，能清楚反

映医院组织架构。

有组织架构图,能清

楚反映医院组织架

构。

1.医院工作制度/规范中有关

内部机构设置、部门职责的

规定及组织架构图；如做过

更新须提供更新前后不同版

本的组织结构图（需标注更

新内容及理由）。

【B】符合'C',并

组织架构及职能院

内公示并传达到全

院职工。

【A】符合'B',并

医院运行状况与组

织架构图相符,并能

依据职能调整及时

更新。

6．2．2．2

【C】

依据医院组织架

构，制定全院性工

作制度和流程，明

确各部门职能划

分，体现分层管理

。

各部门据此制定

内部工作制度和流

1.有全院性工作制

度和流程,各部门职

能划分明确。

1.以正式文件形式下发执行

的医院工作制度（内容包括

但不限于责任部门、岗位设

置与职能；工作规范、时限

与流程；执行落实情况的监

督检查与反馈、处置等。

2.各部门工作制度和流程统

一审核、调整、发布流程及

实际工作记录。

1.管理职能部门、

临床科室和医技科

室各5个。

【访视

内容：

本部门工作

制度。

重点查看其

与医院工作制度以

、部门职责分工及

组织架构图的一致

性、适应性、实用

性和更新、调整的

及时性；工作制度

发布、保管及查阅

方法、渠道和形

2.有各部门工作制

度和流程。

3.能依据组织架构

和职能调整,及时更

新。

【B】符合'C',并

9

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1.医院对各部门工

作制度和流程统一

审核、调整、发布

式；目标管理责任

制实践形式，科室

员工对既定/在执

行目标管理责任考

核指标的知晓程度

】

2.有多种渠道（如编

印成册、上网等）方

便员工查阅。

【A】符合'B',并

管理人员对本部门

、本岗位工作制度

、工作流程和岗位

职责知晓率100%,并

自觉落实执行,成效

1.25名不同岗位、

不同层级管理人员

（其中职能部门管

理人员10名｛6．

2．2．3｝）。

【

访谈提纲：

对本部

门/本岗位工作制

度、流程、岗位职

责以及对管理责任

目标的知晓率；近

2个考核年度本/部

门考核结果及奖惩

规定兑现情况】

6．2．2．3

【C】

加强管理部门的效

能建设，实行目标

管理责任制。

1.实行目标管理责

任制,有考核办法。

1.基于目标管理责任制的医

院管理部门工作绩效考核办

法/方案（内容包括但不限于

效能建设、考评主管职能部

门及其职责；与各业务职能

部门、临床科室（含医技科

室）明确目标管理责任内容

、考评标准和方法的形式、

程序；效能建设与评估方法

、程序及奖惩措施等）。

2.效能建设主管职能部门对

目标责任落实情况定期督导

检查工作文件（内容包括但

不限于与各业务职能部门、

临床科室、医技科室等签署

的正在执行的目标管理责任

文件；对各部门目标责任落

实情况开展督导检查、实施

奖惩的记录；近3年全院目标

责任制考核工作完整资料，

2.有指定职能部门

负责效能建设,提高

执行力。

3.职能部门人员对

本部门、本岗位管

理责任目标的知晓

率≥80%。

【B】符合'C',并

1.对目标责任的落

实情况有定期督导

检查。

2.落实目标考核奖

惩措施。

【A】符合'B',并

实现责任目标,取得

良好成效。

有目标

责任制考核总结评

10

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6．2．3各科室、部

门责任明确，定期

召开联席会议、履

行协调职能。

6．2．3．1

【C】

部门内或部门间建

立恰当的信息传达

和沟通协调机制。

建立多部门共同参

与的联席会议制

度，定期召开会议

并有记录。

1.定期召开部门内

会议研究相关工作,

根据工作需要,召开

跨部门工作会议（如

职能部门间、院-科

间、临床-护理、临

床-医技间等）,建立

沟通协