轮椅生活活出精彩.docx
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轮椅生活活出精彩
轮椅生活，活出精彩
脊髓损伤和颅脑损伤为例
一、翻身训练：
翻身是人的基本活动之一，患者发病后由于躯干肌的瘫痪大多不明显或较轻，这对翻身训练非常有利，应尽快掌握并早进行。
偏瘫：
自己翻身的关键是利用健侧肢体的力量帮助进行。
具体是：
患者仰卧，健侧先屈髋屈膝，健手握住患手，双手上肢前伸90°，头转向要翻向的一侧，用健上肢带动患上肢来回摆动2-3次后，借助惯性翻向患侧或健侧。
自主健侧翻身训练：
患者仰卧，首先将健小腿插到患侧大腿下面，患侧上肢放在腹部；然后在转头、肩的同时，健足用力蹬床辅，患侧肢体随之翻向健侧上方，呈健侧卧位
自主患侧翻身训练：
当患者由仰卧位自主向患侧翻身时，应先将健下肢向外侧伸，并使膝屈曲立起（立膝）。
然后健足用力蹬床辅，患者在抬头、颈前屈及叉开腿的同时转上半身，呈患侧卧位姿势。
截瘫
此训练的目的是防止患者身体局部长时间受压而导致压疮。
患者仰卧，双上肢上举，用力向左右甩数次，利用惯性向一侧翻身，并学会搬动下肢翻身。
二、轮椅的选择:
座位宽度：
臀部的宽度，两侧各加2.5-5公分。
座位长度：
靠后坐好后，膝关节背面距座位前缘还有5-7.5公分的距离。
靠背高度：
靠背上缘约在与腋下10公分齐平的部位。
靠背太低的话，肩胛骨在椅背上方，身体向后倾，容易向后摔倒。
而靠背太高的话，限制上肢活动，并迫使头前倾，形成不良姿势。
脚板高度：
脚板距地面5公分。
如果是可以上下调节的脚板，可调到伤员坐好后，使大腿远端的4公分稍抬起，不接触座垫的高度。
脚板太高，压力集中于臀部。
脚板太低，足不能平放于脚板上，造成垂足。
扶手高度：
肘关节屈曲90度，扶手的高度为，座位至肘的距离，再加上2.5公分。
扶手太低，造成脊柱侧弯。
扶手太高，造成耸肩，并限制肩的活动。
三、坐位下的注意事项
1.支撑训练:
患者坐稳，双腿伸直。
使用双臂用力将身体撑起，使臀部离开床面。
2.减压训练:
闸住轮椅，患者双手支撑轮椅扶手。
使用双臂用力将身体撑起，使臀部离开床面。
鼓励每隔半小时做一次，以防压疮。
截瘫患者还需注意上肢训练、下肢训练
上肢训练——无障碍的上肢，可举哑铃、拉拉簧、徒手操等方法训练肌肉力量；也可通过装拉手训练上肢及上身肌肉；积极进行挺胸、俯卧背伸、俯卧撑等背肌练习。
下肢训练——髋关节和膝关节易发生屈曲畸形，每天最大幅度地活动髋部和膝关节，注意充分伸直或外展，每天2～3次，每次每个关节活动3～5次。
四、转移
1.辅助转移训练:
训练人员面对患者，双膝抵住患者膝部，双手扶患者臀部，将患者托起。
患者一手扶住训练人员肩部，另一手自然下垂。
辅助患者缓慢转移到床上。
2.向前方转移训练:
轮椅正对床边，闸住轮椅。
辅助患者缓慢转移到床上，患者双手扶住轮椅扶手，支撑身体，从轮椅前方移到床上。
3.向侧方转移训练:
轮椅与床约成45度角，闸住轮椅，患者将双腿放在床上。
患者一手撑床，另一手撑轮椅扶手。
五、站立训练
每次可让患者站立15-30分钟，依次递增，如有头晕、恶心等不适，可坐下休息片刻重新进行，以便患者逐步适应，如站立后患者双脚肿胀青紫，可在晚上睡觉时将患者双脚垫高，肿胀即可消退。
六、行走训练
1.扶物行走法：
站立一段时间后，可让患者锻炼扶物行走。
用膝关节固定器固定（夹板）患者膝盖部位，然后扶双杠配合者进行迈步、抬腿等功能重建性锻炼。
2.助行器的行走训练;上手扶助助行器先站立平稳后，借用腰部和髋关节力量交替将双下肢依次甩出，或者扶住助行器来练习蹲下起来增强下肢的肌力，这样就可慢慢有自主的运动从而用拐杖行走。
来达到生活自理的目的。
常见并发症及预防
脊髓损伤常见并发症及预防
1、疼痛绝大部分脊髓损伤患者在损伤平面以下均有不同程度的感觉异常，部分感觉异常可以表现为疼痛，公认的统计是：
1/3～1/2脊髓损伤患者有疼痛，其中10％～20％达到严重程度并影响日常生活，5％最严重者需要手术治疗。
临床多数情况下医生们称之为“中枢性疼痛”，有的将截瘫以下部分的疼痛称之为“幻痛”。
预防性措施 ：
感染、褥疮、痉挛、膀胱和肠道问题、急剧温度变化、吸烟、情绪波动等因素都可诱发疼痛，所以应积极避免或处理这些因素。
保持良好的营养及卫生状态，正确地处理骨折和软组织损伤、适当的关节活动，以及正确的体位，都有助于避免疼痛的发生或治疗。
2、 痉挛可出现在肢体整体或局部，亦可出现在胸、背、腹部肌肉。
在对痉挛的治疗之前，需要明确治疗的必要性，并非所有的肌痉挛都需要治疗。
有的痉挛对患者是有利的，比如：
股四头肌痉挛有助于患者的站立和行走，下肢肌痉挛有助于防止直立性低血压，四肢痉挛有助于防止深静脉血拴的形成。
但严重的肌痉挛对运动功能造成严重障碍，缓解肌痉挛可明显地提高活动能力。
需要指出的是：
有时缓解肌痉挛的目的主要是减轻不适、便于护理和保健，这时的肌痉挛解除并不意味着功能恢复。
治疗和护理手段有以下几个方面：
（1） 解除诱因：
在治疗痉挛之前，尽量解除增加痉挛的各种诱因，如：
尿路感染、褥疮、骨折、嵌甲等。
解除诱因后，痉挛往往会明显减轻。
（2） 冷疗或热疗：
可使肌痉挛一过行放松，也可缓解疼痛。
（3） 水疗：
温水浸浴有利于缓解肌痉挛，温度宜在27～30度;。
（4） 主动运动：
作痉挛肌的拮抗肌适度的主动运动，对肌痉挛有交替性抑制作用。
（5） 被动运动与按摩：
深入而持久的肌肉按摩，或温和地被动牵张痉挛肌，可降低肌张力，有利于系统康复训练。
（6） 肌电生物反馈：
利用松弛性肌电生物反馈可以有助于放松痉挛肌。
（7） 功能性电刺激：
对屈肌痉挛者电刺激其伸肌群，有利于痉挛肌放松，电刺激配合肉毒毒素注射治疗更有效。
（8） 药物治疗：
目前有效的药物是巴氯氛 （化学名为：
氯苯氨丁酸，baclofen），每片10mg。
口服时，由半片（5mg）开始，每日三次。
以后每隔三天增加半片，到有效剂量后维持。
成人一般要吃到80～100mg，才能出现止痉效果，而且药坚持长期服用。
肉毒毒素也是目前常用的方法。
（9） 手术：
双下肢严重痉挛可选择手术治疗，进行“脊神经后根切断术”。
3、泌尿系并发症脊髓损伤患者容易反复发生泌尿系感染和结石，处理不当，可以严重影响患者生活质量，长时间后可以导致肾功能不全。
（1） 泌尿系感染 其主要原因是排尿障碍导致残余尿量多，膀胱排尿不畅，或是持续性导尿引流引起逆行感染。
因此要教育患者认识到间歇导尿，定期监测残余尿量的重要意义。
另外坚持站立训练，保持会阴部卫生，定时适量饮水，保持每日尿量不少于1000ml，养成规律作息的习惯，均衡饮食，都有利于预防泌尿系感染的发生。
每月或每月数次定期尿常规检查和尿培养检查，有助于早期发现泌尿系感染。
如果患者突然发烧，尿液浑浊，色泽异常有异味，应及时到医院检查。
泌尿系感染一旦发生，首要的处理措施是留置导尿管，开放导尿，持续引流；适当输液并增加饮水量，利用尿液对膀胱的冲洗作用，排出菌尿。
根据尿培养药敏的结果，选用抗菌素。
发生泌尿系感染时，还可利用超短波和微波治疗，有助于消除炎症。
（2） 泌尿系结石 脊髓损伤患者由于饮水偏少，尿液浓缩，长期卧床下肢不负重，骨钙丢失经肾排泄增加，长期留置导尿管，反复泌尿系感染等因素，因而患者容易发生泌尿系结石。
因此应鼓励患者尽量增加站立时间，避免长期留置导尿管，多饮水增加尿量和钙的排泄。
产生结石时可用碎石方法进行治疗，每隔4～6月行肾脏、膀胱B超检查，每年行静脉肾盂造影或腹部平片检查，都有利于早期发现泌尿系结石并及时处理。
4、异位骨化是指在解剖上不存在骨的部位有新骨形成，可能与失神经有关，也可能与不适当的关节活动有关。
此并发症的好发部位是髋、膝、肩、肘。
多发生于伤后1～4个月内，在受损水平以下，局部出现红、肿、热，有的患者感疼痛，或伴全身低热。
肿胀之后变硬，在皮下形成较硬的团块，约两周后X线检查可发现新骨形成。
脊髓损伤后患者防治异位骨化应从以下几方面着手：
1、家属、护理人员或治疗师在活动患者的关节时，应注意动作轻柔，不要粗暴用力，避免肌肉或关节软组织的牵拉伤。
2、如果确定发生异位骨化，运动训练应避免造成疼痛，否则会加重病情。
3、早期局部冰水冷敷，减轻局部的炎症反应。
理疗亦可减轻局部症状。
4、早期预防骨化的药物 5、如果骨化已经发生，限制了关节的活动，在骨化成熟后可以考虑手术切除。
5、 体温调节障碍脊髓损伤后（尤其是颈髓完全性损伤患者）体温调节中枢对体温的调节失去控制，因而体温易受环境温度的影响而变化。
环境温度降低时患者可出现畏寒，甚至寒颤，之后体温升高；环境温度升高时患者可出现发热。
体温的不稳定和急剧变化，可造成患者全身不适，如：
头痛、乏力、神差、肢体疼痛和痉挛加重等。
但体温调节障碍应注意和呼吸道、肺部、泌尿系、褥疮等感染所引起的畏寒发热相鉴别。
预防患者体温调节障碍应从以下几方面注意：
1、保持皮肤干燥，清洁卫生时，防止受凉。
2、天气寒冷时，及时给患者增加衣服和被褥，注意身体保暖。
3、天气炎热时注意帮助患者散热。
高热时用药效果不佳，以物理降温为主。
4、体温调节障碍时，在经过正确的处理后，体温很快可恢复正常。
如出现持续体温升高不降，应考虑感染存在，及时上医院确诊并处理。
6、 深静脉血栓脊髓损伤病人长期卧床，静脉血流缓慢，或血液粘稠，便秘和泌尿系感染，都可引起下肢深静脉血栓形成，造成血流困难而使下肢（包括足）肿胀，有的病人有低热出现。
脊髓损伤病人发生率为：
12.5-58%。
如果出现一侧大腿肿胀，应考虑深静脉血栓形成的可能，应采取以下措施：
1、停止肿胀下肢活动 将下肢轻度抬高（10～15°）。
并且请医生检查，必要时，给予输液和加用抗血凝药物。
2、控制炎症 使用有效抗生素，局部可使用抗生素电离子导入、紫外线照射和超短波等。
3、平时注意下肢活动（被动活动） 减少平卧时间，睡眠时稍抬高下肢，一些适宜的病人可用每日服阿斯匹林50～100mg一次，以预防血液凝集。
4、促进血液回流 使用弹力袜和弹性腹带促进血液回流。
5、需相鉴别 是否肌肉或肌腱撕裂伤：
损伤多由于被动活动时，过度用力，造成肌肉或肌腱撕裂、出血、下肢局部出血肿胀，且局部皮肤呈现紫色。
只要出现损伤，即应减少下肢活动，但不宜长久不活动，否则亦同样会造成血肿后骨化，影响关节活动。
一般情况下，停止一周活动，以后逐渐恢复关节活动度训练。
7、心血管功能障碍损伤发生在胸6平面以上的患者，由于交感神经完全失去高级神经中枢的控制，人体的应急能力和血管舒缩功能异常，损伤在胸6平面以下的会导致部分交感神经失控。
高位截瘫或四肢瘫患者最容易发生低血压和心动过缓。
1、心律失常 常见心动过缓、室上性心律失常、原发性心脏骤停，主要防治措施有：
①维持呼吸功能，保持血氧含量，避免低氧血症。
②减轻心脏负荷，给予必要的心理治疗、止痛、减少应急。
③减少能量的消耗，注意排便、排尿的用力程度。
④保持足够的血容量，维持水电解质平衡，测定24小时出入水量，保证重要脏器灌注和心脏功能。
⑤避免刺激迷走神经。
⑥吸痰或处理气管插管时动作轻柔，可先吸氧后吸痰。
⑦翻身要小心，避免过分刺激。
⑧心动过缓时，可酌情用增加心率的药物 ⑨发现心律失常或既往有心脏病史应进行心电监护。
⑩ 针对心律失常选择适当药物治疗。
2、体位性低血压 常见于损伤后刚开始恢复活动时，防治措施有：
①逐步抬高床头，延长坐位时间。
②腹部采用弹性腹带，减少腹腔血液淤滞。
③采用站立倾斜床，训练站立。
④坐轮椅时，腰要前倾有助于缓解体位性低血压。
⑤必要时使用升压药多巴胺等。
⑥避免焦虑情绪。
3、自主神经反射亢进 多见于胸6平面以上的患者，脊髓休克期过后即可发生。
主要由于损伤平面以下交感神经兴奋失控，一些诱因如：
膀胱充盈、便秘、感染、痉挛、结石、器械操作等，引起交感神经节过度兴奋，导致高血压、头痛、出汗、面红、恶心、皮肤发红和心动过缓等。
处理主要是：
①及时检查发现去除诱因，将患者转移至床上，取坐位。
②轻者可口服钙拮抗剂，重者可静脉滴注ɑ受体阻滞剂或硝酸甘油。
颅脑损伤后常见病防治除了上面的以外还有----肩痛
偏瘫性肩痛
肩关节是个复合关节，有盂肱关节、肩峰下关节、肩锁关节、胸锁关节，以及肩胛骨与胸壁的连接上产生功能效应。
肩关节在发挥平稳功能，特别是在臂部有节奏上举时，上述肩部功能的各个部分都要正常运行，其完整性取决于肌肉和韧带的张力。
中枢性偏瘫的软瘫期（偏瘫后两周内）肌张力降低，痉挛期（偏瘫后2-4周）肌张力增高。
肩关节由于缺乏正常的保护性随意肌肉活动和反射性肌肉活动，而易于受到损伤产生偏瘫性肩痛。
一般认为，偏瘫性肩痛是由于多种原因引起的，主要原因有如下几种。
（一）、患侧肩部的处置不当：
患侧肩部不细心的处置是引起多种疼痛的原因，如肱二头肌长头腱鞘炎、肩袖肌腱和喙肱韧带的损伤、冈上肌肌腱的损伤、肩峰下滑囊炎和关节囊炎。
偏瘫侧上肢在进行锻炼、姿势治疗或搬动患者时，若忽视肩胛骨向前旋转（即前伸运动）和肱骨外旋，可导致关节囊、滑囊或肌腱受压损伤，而损伤可引起肩部疼痛。
肩袖损伤的诱因除盂肱关节半脱位、肩袖老年性变化外，据认为是由于上臂被动外展而没有外旋，旋袖肌肌腱的部分或全部断裂，可表现为受累肌肉的急性疼痛、无力及运动时和试图运动时发生的疼痛。
因此，偏瘫患者在进行患侧肩部治疗和日常生活活动时，因处置不当可导致肩关节及其周围结构的扭伤而发生肩痛。
（二）、肌张力异常：
肌张力低下及肌痉挛
在肩关节囊和喙肱韧带上通常有丰富的神经感受器，关节周围组织的过度牵拉可引起肩痛。
肩痛的主要原因是肌张力降低、肌肉松弛。
由于缺少肌肉的支撑，手臂的重量过度牵拉关节囊、韧带及受累的肌肉，从而导致半脱位和严重疼痛。
肩胛带肌群痉挛导致肩胛骨后掣和肱骨内收、内旋，因而影响盂肱关节外展时所必需的正常肩胛骨和肱骨的协调活动，故在被动抬举痉挛肩时，可造成肩部软组织的受压和疼痛。
肌张力增高可持续地牵拉骨肉附着的骨膜部位而引起疼痛。
三）、肩关节半脱位
通常指盂肱关节半脱位，发生率为17%-81%，Gtiffin等认为GHS是引起偏瘫肩痛的可靠原因。
肩关节半脱位对旋转袖及上关节囊产生牵拉，从而可通过非特异性机制产生疼痛。
当肌肉松弛时，因重力的关系而使关节囊和韧带受到牵拉，最终可导致肱骨的半脱位伴严重肩痛。
肱骨半脱位可使肱骨头压迫腋神经，导致传导减慢而产生肩痛。
（四）、关节囊挛缩：
不能正常地移动偏瘫手臂可以导致关节囊挛缩。
由于肌肉的不活动，使得静脉血和淋巴液瘀滞，血液循环缓慢，发生组织水肿，内有浆液纤维性渗出物，产生关节囊和肌间粘连。
无功能性活动的后果是粘连和关节僵硬。
当与挛缩相反的方向移动手臂时，可因牵拉而引起肩痛。
（五）、肩-手综合征（又叫反射性交感神经营养障碍）：
中风患者肩-手综合征的发生率为12.5%-70%。
其特征是患侧肩痛，运动受限（被动活动患肩时尤为剧烈）；患侧手痛（屈曲患侧手指可引起或加重疼痛），手浮肿，皮温上升，消肿后手部肌肉萎缩，直至挛缩畸形。
肩-手综合征患者偏瘫侧出现的疼痛为持续性。
（六）、丘脑综合征：
临床上，少数偏瘫性肩痛患者与丘脑损害和丘脑外侧核的损害有关。
（七）、臂丛损伤：
臂丛损伤是肩痛的可能原因，且常与肌肉弛缓有关。
在肌肉松弛状态下，对手臂的牵拉可致臂丛损伤，而周围神经损伤可导致疼痛。
初期的肌肉弛缓引起臂丛的过度牵拉，导致周围神经损伤和半脱位的发生。
而肩关节半脱位又是偏瘫性肩痛的原因之一。
二、偏瘫性肩痛的治疗：
偏瘫性肩痛的治疗的存在对偏瘫患者上肢功能的恢复有很大的影响，及时、有效地治疗肩痛，对患者整个瘫痪肢体功能的恢复将起到积极的效果。
（一）、体位疗法：
偏瘫患者急性期肌张力降低，而痉挛期肌张力增高，患侧肢体肌张力的异常，直接影响着关节活动。
在偏瘫急性期，注意患肢正确的体位，不仅能预防肩关节半脱位、肩胛骨回缩、防止肩痛，还能抑制偏瘫的异常运动模式。
因此，在偏瘫发病后，应立即进行体位疗法：
①仰，患侧肩胛骨下用或浴巾折叠后，使患侧肩胛骨在仰卧时处于前伸位。
同时，患侧上臂下也应用薄枕垫高，摆放上肢轻微外展，肘关节伸直与屈曲90度交替，前臂旋后。
腕关节微背屈，掌心向上。
指关节轻度屈曲，手握纱布或毛巾卷；②侧卧位。
在健侧卧位时，患侧上臂应作前屈状，胸前放一枕头，把患侧上臂置于枕头上掌心向健侧，使肩胛骨处于前伸位。
在患侧卧位时，患侧上臂也应作肩前屈状，肘关节伸直，前臂旋后，掌心向健侧；③坐位。
患侧上肢应放在面前的桌子上或扶手椅的扶手上。
在没有上述支撑物时，则应在患者双腿上放一枕头，将患肢置于枕头上；④立位。
对肌张力降低，肌肉松弛和肩关节有半脱位的患者，应使用肩部吊带将患肢托起。
但长期使用肩部吊带，可引起肩关节制动导致肩关节的退行性变，其本身又可引起肩痛，因而对使用肩吊带有不同意见。
目前，临床上多用Bobath腋托代替肩吊带，它不仅对患肩有支持作用，而且不妨碍患侧上肢的活动，其作用优于其它肩吊带。
（二）、被动运动：
肩关节的早期活动，可以防止因制动引起的关节粘连性病变，但不适当的活动又可引起肩关节周围软组织损伤和肩痛。
患者自己可以健肢带动患肢活动。
双手交叉握着（可使屈曲痉挛的手指伸展开），作肩前屈动作。
肩的前伸动作有利于防止肩胛骨后缩，抑制屈曲痉挛。
注意在肩外展时，同时外旋十分重要。
早期肩关节的被动运动只限于90度以内，以免因牵拉引起肩胛周围损伤，但视关节的恢复程度，可以逐渐加大。
（三）、手法活动肩胛骨：
患者仰卧位时，治疗师一手从患者患侧腋下伸向患侧肩胛骨后，手掌托住患侧肩胛骨；另一手扶住患肩；作肩胛骨向前、向外、向上的运动。
握住患手，使患臂肘伸直，向患者肩前屈方向牵拉患肩。
患者坐位时，治疗师一手托住患侧上肢，一手放在肩胛骨后，将上臂向前伸及外展方向牵拉。
（四）、抗痉挛运动：
在痉挛期，患者患侧上肢常表现为肩胛骨回缩，上肢屈曲性痉挛模式。
因此，上肢伸肌的主动活动和抗阻训练可降低屈肌的张力，减轻挛缩。
患侧仰卧，双腿屈曲并拢向两侧摇动，旋转躯干。
然后将双腿倒向健侧，治疗师一手放在患膝上，一手放在患肩上，用力向下压。
通过牵拉患侧，以降低整个患侧的肌痉挛。
注意控制双腿摇动的节律，勿快。
患者坐位，治疗师一手托住患侧上肢，一手握住患手，注意必须使手指展开，腕背屈，让屈曲痉挛的上肢伸直（肘伸直），向肩前屈方向牵拉上臂。
用上述手法向肩外展方向牵拉，外展上肢同时注意在尽可能范围内外旋。
通过缓慢被动牵伸患侧上肢，可使上肢屈肌张力下降，反之则可使肌张力增高和软组织损伤。
（五）、患侧负重：
患侧负重是一种降低患肢异常肌张力和增加本体感觉刺激的有效方法。
治疗师用双手按住患侧肩关节，轻度挤压并上抬肩关节。
对肌张力增高能坐起的偏瘫患者，取坐位，上肢略外展、外旋，肘伸直，手指伸开，用手按在平坐位床或椅上，移身体的重量向患侧（即用患侧上肢支撑体重），注意上肢保持外旋的位置。
上肢患侧负重即可增加肩关节的本体感觉刺激，又可抵抗上肢的屈曲痉挛。
也可采用患者坐位，患侧上肢后伸至后外侧，伸肘，伸腕及伸指支撑在床上，并将身体重量移向患臂直至患侧上肢。
上述方法可在很短的时间内，降低患侧上肢异常的肌张力。
同时可起到防治肩痛的作用。
（六）、肌电反馈：
肩关节在人体的活动范围最大，偏瘫时改变最明显。
肌电反馈训练不仅可以提高肌张力低的肌群的活动,如肩胛带的有关肌群,以预防和矫正肩关节半脱位;而且还可以抑制肌张力高的肌群,以达到主动、有效地控制肌痉挛。
（七）、针刺配合按摩：
如有明显的肌痉挛不建议针灸治疗
（八）、其它治疗：
偏瘫性肩痛也可用下述方法治疗：
①温热疗法、寒冷疗法；②特定电磁波谱辐射器（TDP）局部照射，可改善局部血液循环，具有消炎、止痛的作用。
距离30-40cm,时间30min。
每日一次，15-20次为1疗程；④抗痉挛药物；⑤利多卡因注入痉挛肌肉也有效；⑥对肩手综合征患者，可用类固醇类药物口服或关节腔内注射，或局部注射交感神经阻滞剂；⑦手术松解内旋肌。
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