护理临床医学论文 重型颅脑损伤继发呼吸衰竭护理体会Word下载.docx

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颅脑损伤：

暴力作用于头颅引起的损伤。

包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤。

其中脑损伤后果严重，应特别警惕。

病因常见于意外交通事故、工伤或外伤。

呼吸衰竭：

呼吸衰竭（respiratoryfailure）是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。

即为呼吸衰竭（简称呼衰）。

它是一种功能障碍状态，而不是一种疾病，可因肺部疾病引起也可能是各种疾病的并发症。

1.4文献回顾

颅脑损伤是指外界直接或间接暴力作用于头部而致的损伤。

包括头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤（脑震荡、脑挫裂伤）、颅内血肿、脑干损伤。

临床上表现为不同程度的意识障碍、头痛呕吐、瞳孔及生命体征改变、肢体瘫痪等。

由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率高。

护理上需密切观察病情变化，维持正常的呼吸循环功能，争分夺秒抢救生命，降低死亡率和残疾率。

常见护理问题包括：

（1）躯体移动障碍；

（2）自理缺陷;

（3）躁动；

（4）意识障碍；

（5）清理呼吸道低效；

（6）营养失调：

低于机体需要量；

（7）体温升高；

（8）有褥疮发生的危险；

（9）有颅内压升高的可能；

（10）有植物生存的可能；

（11）潜在并发症--颅内感染；

（12）知识缺乏：

脑外伤康复知识。

2资料与方法

我院ICU自2011年1月～2012年1月共收治颅脑外伤继发呼吸衰竭22例。

经采取针对性护理措施，在治疗护理原发伤、保护和恢复脑功能的同时，特别加强对呼吸功能的监测和管理，抢救了许多危重病人的生命，使其顺利康复，现将护理策略探讨如下：

2.1临床资料

2.1.1一般资料

本组22例患者，男13例，女9例，年龄10～68岁，平均26.2

2.1.2受伤原因

车祸伤17例，坠落伤3例，打击伤2例。

2.1.3损伤类型

闭合性伤16例，开放性伤4例，合并其他部位损伤2例。

入院时GCS评分：

6～8分（重型）17例，3～5分（特重型）5例。

急性呼吸衰竭诊断标准参照文献判断，其中入院时已发生呼吸衰竭8例，术后2～24h发生急性呼吸衰竭24例。

急性呼吸衰竭的类型：

中枢型呼吸衰竭13例，外周性呼吸衰竭9例。

2.2治疗方法

2.2.1病因治疗

本组22例均于入院30min～12h后行大骨瓣减压颅内血肿清除和（或）挫伤灶坏死组织清除术，其中8例同时进行骨折固定和（或）胸腔闭式引流术。

所有病例在心肺功能监测下给予补液、脱水、抗生素和亚低温等治疗。

2.2.2对症治疗

本组气管插管10例，气管切开22例。

采用美国产伟康VISON呼吸机进行机械通气。

通气方式根据临床表现及血气分析结果分别采用辅助呼吸/控制呼吸+叹息呼吸（SIGN）+呼吸末正压通气（PEEP）、同步间隙性指令呼吸（SIMV）、压力支持呼吸（PSV）+PEEP、辅助呼吸/控制呼吸+PEEP等。

常用呼吸机参数为：

通气频率12～16次/min，潮气量8～12ml/kg，呼吸比为1∶1.5～2，PEEP0.31～1.02kPa，PSV0.5经上述综合治疗。

2.2.3疗效

按照GOS预后评分标准：

良好10例（47.62%），中残6例（28.57%），重残2例（9.52%），死亡3例（14.29%）。

3 

讨论

3.1并发呼吸衰竭原因分析

本组病例均继发于重型颅脑损伤（GCS评分9分以下），呼吸衰竭的发生与颅脑损伤的严重程度有密切关系。

颅脑损伤后，由于抗利尿激素分泌增加，神经血管反应失调，易发生急性肺水肿而导致呼吸衰竭。

在神经外科，意识丧失是颅脑损伤患者最常见的表现。

昏迷患者咳嗽反射减弱或消失，加之卧床，使得气管及肺泡内分泌物积聚，除引起气道梗阻外，亦是细菌生长的良好培养基，使呼吸道感染成为可能。

严重感染，特别是肺部感染是晚期呼吸衰竭的主要原因。

值得注意的是，本组呼吸衰竭患者，绝大多数都有意识丧失、呕吐或脑脊液鼻漏所致误吸病史。

误吸物可直接填塞大气管和毛细支气管，造成通气障碍，且吸入的胃液或其他体液可使肺泡膜的通透性增加，肺泡上皮发生渗透性损伤，还可降低肺泡表面活性物质的活性而诱发ARDS呼吸衰竭，笔者体会，误吸是颅脑损伤继发ARDS呼吸衰竭的最主要诱因。

此外，本组有2例呼吸衰竭出现在原发病基本治愈，临床表现为逐渐出现进行性加重的吸气性呼吸困难，意识清醒，气道通畅，血氧饱合度降低、吸氧亦不能改善，终以呼吸衰竭而死亡。

究其原因，可能与长期卧床，应用脱水剂致血液浓缩有关，由于活动而出现肺小血管栓塞而致渐进性的肺功能障碍。

此时应有别于肺动脉栓塞，后者表现在长期卧床后突然下床而出现的突然呼吸困难、大汗、胸部压榨感、明显紫绀、意识丧失、短时间内呼吸衰竭而死亡。

ARDS呼吸衰竭一旦发生，死亡率极高，达50%以上，当着眼于预防及早期诊断和处理，有学者采用ARDS呼吸衰竭发生指数公式作为早期诊断的指标，也有人认为肺挫伤和休克是最重要的因素。

笔者观察发现，颅脑损伤继发ARDS呼吸衰竭最常见于意识丧失、大量误吸的患者。

因此凡重度颅脑损伤，意识丧失伴有呕吐、误吸者均有可能发生ARDS，应予以重视。

在此基础上，若昏迷持续时间长，气管内误吸物和分泌物不能彻底清除，血氧饱合度低于正常的底限时，应高度警惕ARDS的发生，此时宜将患者送ICU监护，重点观察呼吸、血气、血氧饱合度等指标，并及时清理呼吸道，必要时早期行气管切开以保持呼吸道通畅。

本组5例应用纤维支气管镜清除呼吸道分泌物、误吸物及痰痂、血痂等，效果较理想，值得推广应用。

一旦病人出现进行性加重的呼吸困难，尤其是吸气性呼吸困难（排除大气道梗阻）、频数（>

28次/min）、SaO2低于90%、吸氧不能改善，则ARDS基本可诊断，应积极治疗，包括机械通气，呼气末正压呼吸，控制感染，改善微循环，治疗原发病等措施。

3.2现场急救

颅脑损伤是一种常见的外伤，如不及时抢救将给病员带来不可逆的后果。

3.2.1急救处理

颅脑损伤威胁着伤员的生命安全，如能及时进行适当有效的抢救，则可改善伤情和挽救生命。

严重的颅脑损伤病员，由于昏迷、舌向后坠、呕吐物和血块阻塞咽喉部，引起呼吸不畅，以致加重脑组织的缺氧，甚至可窒息死亡。

遇到此类病员时，应先清除口腔内呕吐物或血块，拉出舌头，侧卧位防止舌后坠，以保持呼吸道畅通。

头部损伤有严重出血时，可用压迫法止血、盖上消毒纱布后加压包扎。

有脑膨出者，须用消毒碗碟覆盖后包扎。

头皮撕脱伤创口可用消毒纱布加压包扎，并将撕脱的头皮用清洁布包好后一同转送医院。

用很短的时间鉴定伤员昏迷程度、瞳孔、脉搏、呼吸及肢体瘫痪情况。

如呼吸停止应先作人工呼吸或对口呼吸。

心跳停搏应在心内注射肾上腺素（1mg），同时作胸外心脏按摩，直至心跳恢复。

大出血的伤员应积极进行抗休克处理，迅速进行静脉输液、血型测定、配血、输血。

有复合伤的伤员应尽快明确伤情，便于抢救。

颅底骨折病人一般不采用手术治疗，有脑脊液耳漏、鼻漏的伤员切忌用水冲洗或用棉球填塞，这样反将引起逆行感染而导致颅内感染，一般采用顺位引流，注意保持局部的清洁或头下垫以消毒的敷料，脑脊液耳漏，鼻漏者在2周1月后骨痂形成即可自愈。

3.2.2病情观察

颅脑损伤的病情特点是多变、易变、突变、难以预测，即使已经手术多天的伤员仍可在手术后出现突然变化，因此有效、及时的病情动态观察有着重要的意义。

一般颅脑损伤病情观察为72小时，以后根据病情和医嘱继续观察。

①颅内压增高的动态度观察。

颅脑损伤引起的血肿、脑挫裂伤或脑组织肿胀引起颅腔容积与颅内容物体积之间的平衡失调，超过生理调节功能的限度时出现颅内压增高，当颅压>

1.76kPa（180mmH2O）时，病人可出现剧烈头痛、喷射性呕吐、血压升高（收缩压升高），在观察过程中如发现这些先兆症状时要警惕脑疝的发生，及时与医生联系采取措施。

②意识观察。

意识改变是颅脑损伤病员最常见的体征之一。

它往往能反映大脑皮质和脑干网状结构的机能状态。

根据意识动态观察可判断伤情的转归。

意识障碍的类型在临床上可分为清醒、躁动混乱、嗜睡、浅昏迷、昏迷。

可以通过对话、呼唤姓名、定时及定向力测定来判断，对昏迷病人通过疼痛刺激（如针刺、压眶上神经、压胸骨柄等）后观察其有无呻吟、皱眉、肢体运动及各种反射（吞咽反射、咳嗽反射、睫毛反射等）的出现。

清醒后病员意识又出现嗜睡——浅昏迷——昏迷提示颅内有血肿形成，需立即手术治疗。

脑干损伤病员处于昏迷状态，渐渐出现咳嗽、吞咽等生理反射，肢体出现运动，病理征消失这些征象说明病情在好转。

相反原来清醒的转为嗜睡，对周围反应迟钝，躁动的转为安静、昏睡，并出现病理征，则提示病情在恶化。

意识的动态变化能反映脑干网状结构的机能状态及损伤的程度。

③瞳孔的观察。

瞳孔的大小、对光反应的灵敏度与对脑神经（动眼神经）和交感神经的传导功能有关，缩瞳肌和扩瞳肌的中枢在中脑。

当损伤累及中脑时常可出现瞳孔的改变。

瞳孔的观察在神经外科有着特殊的定位意义。

损伤当时的双侧瞳孔散，多见于头部受打击后最初12分钟内。

这是外伤引起的暂时性脑干机能紊乱所致。

伤后出现的进行性单侧扩瞳，这是颅内血肿的有力体征，是由小脑幕切迹疝引起同侧的动眼神经牵拉所造成的。

伤后立即出现的单侧扩瞳，这是动眼神经的直接损伤引起，同时同侧上睑下垂，但病员神志是清醒的。

中脑损伤常有瞳孔及眼球改变，瞳孔时大时小，或两侧交替变化，对光反应消失，眼球固定，眼球运动障碍。

桥脑损伤时有双侧针尖样瞳孔。

如两侧瞳孔迟发性的散大、对光反应消失、眼球固定前视、深昏迷则表示脑干已失去机能，是濒临死亡的征象。

④肢体运动的观察。

一个肢体（上肢或下肢）的瘫痪是对侧大脑半球额叶损害的结果。

如损害靠矢状窦时，则下肢瘫痪明显。

如损害靠近大脑外侧裂时，则上肢瘫痪比较明显。

大脑半球额叶损伤，挫裂伤范围比较广泛时可引起对侧上下肢瘫痪。

损害发生在一侧大脑半球深部近内囊处，除了有对侧的偏瘫外还有同向偏盲和偏身感觉障碍。

当大脑皮层受到刺激后可出现一侧肢体或两侧肢体的抽搐。

⑤生命体征的观察。

脑干是生命中枢，主管呼吸、脉搏、血压、意识等。

伤员出现血压逐渐上升、脉搏减慢，搏动强而有力提示有颅压增高，要引起注意。

当颅压继续上升接近衰竭期时，脉搏渐增快、心跳减弱、血压下降、呼吸不规则或出现潮式呼吸，最后自主呼吸停止。

对有枕骨骨折的伤员应特别注意呼吸的变化，呼吸变慢变深常提示有后颅内血肿，枕骨大孔疝的可能。

综上所述病情观察的目的是及时发现疾病变化的先兆，抓紧有利时机，积极治疗，急取最佳的效果。

脑外伤病情动态观察采用格拉斯哥分级标准来评定伤情。

主要通过三个方面判断。

睁眼反应（反映脑干激活系统的活跃程度）、肢体运动反应（反映大脑皮质的功能状态和高级综合能力）、意识（反映大脑网状系统的功能）。

三项共得分15为正常。

12分以下为轻度脑损伤、9分以下为中度脑损伤，8分以下为重度脑损伤，5分以下为极重度脑损伤。

通过临床观察后恰如其分地进行评定，根据评分的高低可判断伤情的进展情况。

3.2.3术前准备及护理 

本组存活的19例患者，从受伤至手术的平均时间为2.5h，而死亡的10例患者从受伤至手术的平均时间为5.0h，这充分说明受伤至手术的时间长短明显影响患者预后，因此，术前准备必须争分夺秒。

立即建立两条静脉输液通路、配血、备皮、更衣、按医嘱肌注术前针；

对入院已发生急性呼吸衰竭者，立即清除呼吸道分泌物，行气管插管术，并给予吸氧、使用脱水剂及呼吸兴奋剂后送手术室行开颅探查术。

3.4术后护理

3.4.1术后生命体征的监护

本组患者入院时均有明显颅内血肿和（或）脑挫伤的症状体征，手术后均安置于ICU病房，抬高床头15°

～30°

，连接心电监护仪，严密观察患者的生命体征及意识状态，保持病室空气清新，湿度及温度均适宜。

3.4.2术后呼吸道的管理

术后患者痰液增多时应及时吸出，以防呼吸道堵塞造成窒息和干燥后附于气管内形成痰痂，一般术后常规每15～30min向气管滴入生理盐水2ml，随后吸痰，以保证气道湿润，使痰液稀释易于吸出。

同时配合雾化吸入，每日4次，每次20min，以预防肺部感染。

适时合理的吸痰而非定时吸痰非常关键。

笔者的体会是，以下5种情况之一时应立即吸痰：

（1）患者咳嗽或有呼吸窘迫表现时；

（2）在床边听到患者咽喉部有痰鸣音时；

（3）因呼吸机气管压力升高报警时；

（4）氧饱和度或氧分压忽然降低时；

（5）翻身叩背后。

吸痰时注意无菌操作，手法正确，动作轻柔。

3.4.3预防呼吸道院内感染

保持ICU病室内空气流通，定期进行空气消毒。

严格限制陪伴及探视制度。

每日更换消毒呼吸机管道、气管切开内套管2次，每日常规进行口腔护理2次，吸痰用具专用且每日更换，防止呼吸道院内感染的发生。

3.4.4开颅术后切口引流管的护理

术后定时观察引流管是否通畅，严格记录引流物的色、量及性质，若切口处有较多血性液渗出，而引流量少，多提示引流不畅；

保持引流管插管处的清洁和引流管密闭，引流装置始终置于切口部位以下；

注意引流量的控制，防止严重低颅压的出现。

3.4.5机械通气的管理

本组患者上呼吸机的时间为29.6～456h，平均上机时间为124h。

机械通气的模式和参数视病情变化、监护仪所测数据及血气分析结果进行调节，注意每小时检查呼吸机的运作情况［3］。

记录呼吸机使用时的各种参数，包括呼吸频率（RR）、呼气峰值（PIP）、吸入氧浓度（FIO2）、吸气末正压（PEEP）、呼吸比（I∶E）、平均气道压（MAP）等，发现异常及时处理。

呼吸机湿化瓶内要及时添加水，保持有效温度。

每日更换呼吸机管道1次，防止肺部感染。

3.4.6帮助恢复呼吸肌功能

为使病人尽快恢复呼吸肌功能，预防肺不张等并发症的发生，建立重视营养支持疗法。

给予鼻饲高蛋白、高热量、高维生素流质饮食，必要时给予静脉高营养，以增强机体抵抗力。

同时协助和鼓励病人进行呼吸肌功能和肢体的被动活动，促进功能恢复，防止肌肉萎缩和功能障碍。

3.4.7亚低温治疗的护理

本组术后均以全身半导体降温毯（北京富业生物技术公司）加冬眠肌松剂，争取在10h内将体温降至亚低温水平（肛温33℃～35℃），直到颅内压降至正常值24h后停止。

亚低温是重型颅脑损伤治疗的一线措施之一，其作用机制主要是降低脑细胞氧耗量；

减少乳酸堆积，保护血脑屏障，减轻脑水肿；

减轻神经细胞钙内流，阻断钙超载；

抑制内源性产物的毒害作用，促进脑细胞结构和功能恢复。

治疗过程中应密切观察肛温变化，防止肛温低于30℃。

若体温过低可引起反射性心脏冠状动脉收缩而导致房室传导阻滞。

同时注意观察皮肤情况，如有无发红或灰斑点，每1～2h翻身拍背1次。

注意冰毯测温传感器固定妥当，以杜绝传感器脱落冰毯温度持续上升的情况。

3.4.8术后营养支持

重型颅脑损伤并急性呼吸衰竭患者常不能正常进食，机体在应激状态下分解代谢明显增强，急需大量营养补充［4］。

本组术后3～5天开始是早期肠内营养，鼻饲维沃营养液（北京诺化公司提供）及匀浆膳（本院营养室配制），每日鼻饲4～6次，每次300ml。

护理过程中要密切观察患者胃肠反应，严格无菌操作，鼻饲饮食温度适宜，速度不宜过快，鼻饲前后及时冲洗鼻饲管以防鼻管堵塞。

有条件的患者辅以部分静脉营养支持，保持足够的热量和水分，增强机体的抗病能力。

3.4.9意识障碍的护理

意识障碍是脑功能的一个突出表现，意识障碍程度的评定对指导抢救判断预后有重要意义。

监护颅内压颅内压增高，严重时并发脑疝并死亡，通过病人意识、瞳孔、头痛、呕吐程度及颅内压监测，遵医嘱及时准确地使用脱水、降颅内压药物并观察疗效。

脑保护体温≥38℃者，头部使用冰帽，通过局部亚低温治疗以降低脑代谢，保护脑组织，同时保持呼吸道通畅，持续氧气吸入，改善缺氧状况。

心脏功能的监测与护理持续床旁心电监护，严密观察心率、心律、心电图及血压变化，定时监测心肌酶，预防脑一心综合征的发生。

有计划安排每日输液量，控制输液速度，心电图示心肌供血不足时，使用甘露醇时注意控制量与滴速，同时消除一切增加心脏负担的因素，避免兴奋、激动、用力排便等。

气道和呼吸功能的监测与护理常规进行呼吸功能监测，密切观察呼吸的频率、节律及深浅度，定期查血气分析。

一旦出现呼吸衰竭先兆症状时，及时给予呼吸机辅助通气，防止低氧血症对脑及其他脏器的进一步损害。

应激性胃溃疡的监测和护理密切观察病人呕吐物及大便的性质、量、色，留置胃管者鼻饲前抽取胃液，警惕应激性溃疡的发生。

避免辛辣及生硬食物，清醒病人及早进食，意识障碍或消化道出血病人24h～48h后留置胃管，通过鼻饲给病人饮食，确保营养的供应，鼻饲时应避免反流和窒息。

肾功能的监测与护理定期监测血生化，并注意观察尿量、色、密度、酸碱度的变化，警惕非少尿性肾衰竭，预测脑－肾综合征发生。

避免使用对肾脏有损害的药物，使用甘露醇记录尿量，以小剂量分次输注，或加用呋塞米交替使用，减少甘露醇的用量，对于有急性肾功能损害的恢复期病人，可改用甘油果糖脱水治疗。

机体内环境及血糖的监护严密监测血钾、氯、钠、钙、血糖及动脉血气，记录24h出入量，根据结果调整治疗方案，并同时采用胃肠外和胃肠内联合营养。

3.4.10康复期护理

颅脑损伤病员经及时抢救治疗后可留下程度不同的后遗症，而且有些后遗症的恢复需要很长过程，有些甚至可终身后遗，因此需要医务人员和病员共同努力，树立信心，持之以恒，争取成功。

①长期昏迷。

脑干损伤严重的可使病员处于昏迷状态，对长期昏迷的植物人就需要按重危病人的护理，做好基础护理，预防各种并发症及注意饮食营养卫生。

②肢体瘫痪护理。

肢体瘫痪病员要鼓励锻炼，让病人了解锻炼的目的是使肢体的肌肉不萎缩，关节韧带不强直有希望恢复生理功能。

坚持运动，运动量由小到大，运动范围由近到远，由被动运动到自主运动，直至完全恢复。

③语言训练。

外伤后失语靠发音训练，可以从单字发音起，经常收听广播、音乐对训练听力，语言发音有一定帮助。

④外伤性癫痫。

要做好出院宣教，不能单独外出，不宜攀高、骑车、驾车、游泳等。

坚持长期、定时口服抗癫痫药，一般约35年。

⑤颅骨缺损。

出院后要注意减压窗的保护，外出可戴安全帽，手术后半年可考虑进行硅橡胶颅骨修补。

4体会

重型颅脑损伤并发急性呼吸衰竭可发生于手术前，也可发生于手术后，治疗及护理难度大，临床死亡率较高。

随着综合治疗措施的改进及重症监护技术水平的提高，临床治愈率有所提高。

通过对22例重型颅脑损伤并发急性呼吸衰竭的护理进行总结，认为重视术前准备，加强术后生命体征的监测，做好呼吸道、引流管的护理，及时使用机械通气、亚低温疗法，且早期给予营养支持，是预防发生急性呼吸衰竭的重点，也是降低死亡率的重要措施。

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