个人健康体检表.doc

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个人健康体检表

姓名

性别

出生日期

近期

二寸免冠

正面半身

彩色照片

身份证号

出生地

民族

婚否

既往病史

眼

裸眼视力

左

右

医师意见：

签名：

矫正视力

眼疾

色觉

耳

鼻

喉

听力

左

右

医师意见：

签名：

耳疾

鼻及鼻窦

内

科

呼吸

次/分

脉搏

次/分

血压

/mmHg

医师意见：

签名

发育及营养

心肺功能

肝、脾、双肾

腹部查体

辅助检查结果

X线

医师签名：

心电图

医师签名：

血糖

医师签名：

肝、肾功

医师签名：

血常规

医师签名：

体

检

结

果

结果：

（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）

①健康或正常②一般或较弱③有慢性病

④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾

说明：

一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：

1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病

4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病

7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：

医师签名：

体检日期：

年月日