HSE体系表格记录.docx

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HSE体系表格记录

信息交流记录表

编号：

DX/HSER—001

单位：

姓名：

时间：

传递至相关单位：

建议反馈时间：

信息来源内容及建议：

签收单位：

反馈时间：

处理意见或建议：

主管领导审批：

文件发文审批表

编号：

DX/HSER—002

文件名称

发放数量

发放日期

文件编号

受控分发号

序　号

签　收　单　位

份　数

签　收　人

行政发文登记表

编号：

DX/HSER—003

单位

文号

签字

单位

文号

签字

单位

文号

签字

采油一矿

财务资产管理中心

纪委监察科

采油二矿

基建工程管理中心

工会

采油三矿

技术质量安全监督中心

计生办

采油四矿

公共事业中心

团委

采油五矿

作业监督中心

厂办公室

广利区

治安保卫中心

采注科

综合大队

信息中心

油气集输科

供电大队

设备管理科

监测大队

生产办公室

物资供应科

汽车大队

油地工作科

经营管理科

地质所

水电管理科

法律事务科

工艺所

安全环保科

科技办

培训学校

党委办公室

规划计划科

新技术推广站

党委组织科

劳动工资科

护卫大队

党委宣传科

审计科

机关党委

房产科

文件收文登记表

编号：

DX/HSER—004

年

来文字号

来文单位

收文编号

密级

文件名称

收文单位

签字

月

日

文件更改通知单

修改标识：

编号：

DX/HSER—005

文件编号

原编制单位

修改时间

修改单位

更　改　原　因

更　改　内　容

文件修改记录页

编号：

DX/HSER—006

日期

页码

更改内容

更改原因

更改人

更改通知单

文件借阅、复制登记单

编号：

DX/HSER—007

查阅单位

查阅人

党员或团员

介绍单位

查阅时间

归还时间

查阅内容

以上各栏由查阅人填写

调出档案材料

保管期限

卷号

卷数

密级

复制张数

摘录张数

接待人

用途及利用效果

备注

文件回收、销毁登记表

编号：

DX/HSER—008

文件

名称

公文

编号

印发

份数

退文

单位

发放号

回收

日期

退文

单位

发放号

回收

日期

退文

单位

发放号

回收

日期

批准人：

校核人：

经办人：

销毁时间：

年月日

安全会议台帐

编号：

DX/HSER—009

时间

地点

参加人数

主持人

记录人

会议内容：

安全工作考核与奖惩台帐

编号：

DX/HSER—010

奖惩单位

（个人）

考核

时间

考核人员

奖惩原因

日期

HSE记录清单

单位：

日期：

编号：

DX/HSER—011

序号

记录名称

体系编号

保存期限

保存地点

备注

年职工培训计划

编号：

DX/HSER—012

序号

培训班名称

培训对象

培训内容

培训要求

人数

办班地点

办班日期

备注

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

填表：

单位：

（章）

HSE培训计划审批表

编号：

DX/HSER—013

单位

培训班名称

培训对象

人数

培训形式

脱产（），半脱产（），业余（），技术讲座（）

授课教师

起止时间

计划授课时

培训内容及进度安排：

（内容多可加附页）

三级单位主管领导意见

签字（章）

年月日

安全环保科意见

劳动工资科意见

签字（章）

年月日

签字（章）

年月日

执行情况检查及酬金发放记载

说明：

1、此表一式三份。

安全环保科一份，劳动工资科一份，自存一份。

2、此表是报领教师兼课酬金的依据，办班前一周上报审批。

3、基层队每周集中2小时上一次技术课的学习不填报此表。

特种作业人员统计表

编号：

DX/HSER—014

序号

单位

姓名

性别

身份证号

作业种类

发证部门

IC卡证号

取证日期

到期日期

复审日期

备注

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

填表：

单位：

（章）

HSE专业培训教育台帐

编号：

DX/HSER—015

序号

单位

姓名

职务

性别

出生年月

何年从事安全管理工作

文化程度

职称

证书号

备注

东辛采油厂HSE法律法规及标准符合性评审表

被评审单位：

评审人员：

评审时间：

编号：

DX/HSER—016

序号

类别

法律法规及标准名称

相关条款

是否符合

备注

是

否

1

2

3

4

5

6

7

8

安全检查分析（SCL）记录表

编号：

DX/HSER—017

单位:

_____________________________

工作场所:

____________________

装置/设备/设施:

____________________

分析人员及岗位:

_____________________

日期:

________________________

审核人:

__________

序号

检查项目

标准

主要后果

以往发生频率及现有安全控制措施

L

S

风险度R

建议改进措施

偏差发

生频率

安全

检查

操作

规程

员工胜

任程度

安全

措施

R=L×S

注:

此表适用于识别整个设备设施的不安全状态例如塔、罐、泵等

工作危害分析（JHA）记录表

编号：

DX/HSER—018

单位:

________________________________

工作岗位:

_________________

工作任务:

____________________________

分析人员及岗位:

_______________________

日期:

_____________________

审核人:

__________

序号

工作步骤

危害

主要后果

以往发生频率及现有安全控制措施

L

S

风险度R

建议改进措施

偏差发生频率

安全检查

操作规程

员工胜任程度

安全措施

R=L×S

注:

此表适用于识别人的作业活动例如起下油管、扫线、动火等

预先危险性分析（PHA）记录表

单位:

______________________________

分析对象:

____________________

编号：

DX/HSER—019

分析人员及岗位:

_____________________

日期:

________________________

审核人:

__________

序号

危害

原因

主要后果

以往发生频率及现有安全控制措施

L

S

风险度R

建议改进措施

偏差发生频率

安全检查

操作规程

员工胜任程度

安全措施

R=L×S

注:

此表适用于项目初期阶段的危险性分析例如改扩建项目、设备大修等

失效模式与影响分析（FMEA）记录表

编号：

DX/HSER—020

单位:

_______________________________________

工作场所:

__________________________

日期:

___________________

作用:

_______________________________________

正常工作状态:

______________________

分析人员及岗位:

______________________________

设备名称及位号:

____________________

审核人:

_________________

序号

失效部件及失效模式

失效如何发生

影响后果

以往发生频率及现有安全控制措施

L

S

风险度

建议改进措施

偏差发生频率

安全检查

操作规程

员工胜任程度

安全措施

R=L×S

注:

此表适用于易于发生事故的单一要害设备的事故根源分析例如泵等

故障树分析（FTA）记录表

单位:

__________________________

工作场所:

____________________

日期:

______________

分析对象:

______________________

分析人员及岗位:

_________________

事故名称:

____________________

审核人:

_____________

编号：

DX/HSER—021

序号

事故根源

以往发生频率及现有安全控制措施

L

S

风险度R

建议改进措施

偏差发生频率

安全检查

操作规程

员工胜任程度

安全措施

R=L×S

注:

此表适用于已发生事故的原因分析例如车祸、火灾等

重大及不可容忍的风险、控制改进措施清单

日期：

编号：

DX/HSER—022

序号

危害

后果、影响

风险等级

单位

改进措施

操作、技术、财务、人力资源等方面需要协调、解决的问题

评估负责人

参考序号

环境因素识别表

单位：

活动/产品名称：

编号：

DX/HSER—023

分析人员：

日期：

环境因素

正常操作

异常操作

紧急状况

废气排放（SO2、NOX、HC、CO2等）

污水排放（含油污水、生活废水等）

油污、化学品泄漏、土壤污染

固、液废弃物的产生

有毒有害物质使用、产生、泄漏

噪音

大量异味、臭味散发

粉尘弥漫引起空气污染

余热能源排放，造成能源浪费

使用对臭氧层造成破坏的物质（哈龙、CFC等）

资源使用

水

电

气

燃料

原料

重要环境因素识别、控制改进措施清单

日期：

编号：

DX/HSER—024

序号

环境因素

状态

后果、影响

风险等级

单位

改进措施

操作、技术、财务、人力资源等方面需要协调、解决的问题

评估负责人

参考序号