中医骨伤学考试复习重点.doc

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1、晋·葛洪《肘后救卒方》中在世界上最早记载了下颌关节脱臼手法整复方法，首先记载用竹片夹板固定骨折。

2、蔺道人著《仙授理伤续断秘方》是我国现存最早的一部骨伤科专著。

3、治疗骨折的四项原则：

动静结合即固定与活动统一、筋骨并重即骨与软组织并重、内外兼治即局部与整体兼顾、医患合作即医疗措施与患者的主观能动性密切配合。

1、损伤的一般症状体征：

疼痛、肿胀青紫、功能障碍2、损伤的特殊症状体征：

畸形、骨擦音、异常活动、关节盂空虚、弹性固定。

3、骨病的一般症状体征：

疼痛、肿胀、功能障碍4、骨病的特殊症状体征：

畸形、肌肉萎缩、筋肉挛缩、肿块、疮口与窦道。

5、肢体长度测量法：

上肢长度：

从肩峰至桡骨茎突尖（或中指尖）；上臂长度：

肩峰至肱骨外上髁；前臂长度：

肱骨外上髁至桡骨茎突，或尺骨鹰嘴至尺骨茎突；下肢长度：

髂前上棘至内踝下缘，或脐至内踝下缘（骨盆骨折或髋部病变时使用）；大腿长度：

髂前上棘至膝关节内缘；小腿长度：

膝关节内缘至内踝，或腓骨头至外踝下缘。

6、肢体周径测量法：

下肢常在髌上10~15cm处测量大腿周径，在小腿最粗处测定小腿周径。

7、肌力测定标准

可分为以下6级0级：

肌肉无收缩（完全瘫痪）

Ⅰ级：

肌肉有轻微收缩，但不能够移动关节（接近完全瘫痪）Ⅱ级：

肌肉收缩可带动关节水平方向运动，但不能对抗地心吸引力（重度瘫痪）Ⅲ级：

能抗地心引力移动关节，但不能抵抗阻力（轻度瘫痪）

Ⅳ级：

能抗地心引力运动肢体，且能抵抗一定强度的阻力（接近正常）Ⅴ级：

能抵抗强大的阻力运动肢体（正常）8、特殊检查法.颈部：

颈椎间孔挤压试验，多见于神经根型颈椎病或颈椎间盘突出症；臂丛神经牵拉试验，多见于神经根型颈椎病患者

腰背部：

直腿抬高试验，多见于坐骨神经痛和腰椎间盘突出症患者，加强实验用以鉴别是神经受压还是下肢肌肉等原因引起的抬腿疼痛；拾物试验，用于检查儿童脊柱前屈功能有无障碍；背伸试验，阳性说明病人的腰肌、关节突关节、椎板、黄韧带、棘突、棘上韧带或棘间韧带有病变或者有腰椎管狭窄症。

骨盆：

骨盆挤压试验与骨盆分离试验，阳性提示骨盆骨折或骶髂关节病变；

第四章治疗方法

1、损伤三期辨证治法

初期一般在伤后1~2周内，由于气滞血瘀，需消肿止痛，以活血化瘀为主，即采用下法或消法；若瘀血积久不消，郁而化热或邪毒入侵或迫血妄行，可用清法；气闭昏厥或瘀血攻心，则用开法。

中期在损伤后3 ~6周期间，虽损伤症状改善，肿胀瘀阻渐趋消退，疼痛逐步减轻，但瘀阻去而未尽，疼痛减而未止，仍应以活血化瘀、和营生新、接骨续筋为主，故以和、续两法为基础。

后期为损伤7周以后，瘀肿已消，但筋骨尚未坚实，功能尚未恢复，应以坚骨壮筋，补养气血、肝肾、脾胃为主；而筋肌拘挛，风寒湿痹，关节屈伸不利者则予以温经散寒、舒筋活络，故后期多施补舒両法。

三期分治方法是以调和疏通气血、生新续损、强筋壮骨为主要目的。

临证时必须结合患者体质及损伤情况辨证施治。

2、正骨手法：

拔伸：

能够克服肌肉拮抗力，矫正患肢的重叠移位，恢复肢体的长度。

旋转：

能够矫正骨折断端的旋转畸形。

屈伸：

整复骨折脱位。

提按：

矫正前后侧移位。

端挤：

矫正左右侧移位。

摇摆：

使骨折端紧密接触，增加稳定性。

触碰：

使骨折断端紧密嵌插，复位更加稳定。

分骨：

矫正两骨并列部位的骨折。

折顶：

解决重叠移位、矫正侧方移位，多用于前臂骨折。

回旋：

矫正背向移位的斜型、螺旋型骨折，或有软组织嵌入的骨折。

蹬顶：

用于肩、肘关节脱位以及髋关节前脱位。

杠杆：

用于难以整复的肩关节脱位或陈旧性脱位

3、夹板固定的作用原理：

夹板固定是从肢体功能出发，通过扎带对夹板的约束力，固定垫对骨折端防止或矫正成角畸形和侧方移位的效应力，并充分利用肢体肌肉收缩活动时所产生的内在动力，克服移位因素，使骨折断端复位后保持稳定。

因此夹板固定式治疗骨折的良好固定方法。

4、夹板固定后注意事项：

⑴抬高患肢，以利肿胀消退⑵密切观察伤肢的血运情况，特别是固定后3~4天内更应注意观察肢端皮肤颜色、温度、感觉、肿胀程度。

如发现肢端肿胀、疼痛、温度下降、颜色紫暗、麻木、伸屈活动障碍并伴剧痛者，应及时处理。

切勿误认为是骨折引起的疼痛，否则有发生缺血坏死之危险⑶注意询问骨骼突出处有雾灼痛感，如患者持续疼痛，则应解除夹板进行检查，以防止发生压迫性溃疡⑷注意经常调节扎带的松紧度，一般在4日内，因复位继发性损伤，局部损伤性炎症反应，夹板固定后静脉回流受阻，组织间隙内压有上升的趋势，可适当放松扎带。

以后组织间隙内压下降，血循环改善，扎带松弛时应及时调整扎带的松紧度，保持1cm的正常移动度。

⑸定期进行X线检查，了解骨折是否发生再移位，特别是在2周以内要经常检查，如有移位及时处理。

⑹指导患者进行合理的功能锻炼，并将固定后的注意事项及练功方法向患者及家属交待清楚，取得患者的合作，方能取得良好的治疗效果。

5、上肢练功的主要目的是恢复手的功能。

下肢练功的主要目的是恢复负重和行走功能。

6、骨伤科四大治疗方法：

手法、固定、药物、练功

7、正骨八法：

摸、接、端、提、按、摩、推、拿。

第六章骨折1、骨折定义：

骨的完整性或连续性遭到破坏者称为骨折。

2、骨折的外因：

①直接暴力：

这类骨折多为横断骨折或粉碎性骨折，骨折处的软组织损伤较严重②间接暴力：

多在骨质较弱处造成斜形骨折或螺旋形骨折，骨折处的软组织损伤较轻，若发生在前臂或小腿，则两骨骨折的部位多不在同一平面③筋肉牵拉④疲劳骨折：

以第二三跖骨及腓骨干下1/3疲劳骨折为多见，这种骨折多无移位，但愈合缓慢。

3、骨折移位方式：

成角移位、侧方移位、缩短移位、分离移位、旋转移位。

4、骨折分类：

①根据骨折处是否与外界相通：

闭合骨折、开放骨折②根据骨折的损伤程度分为单纯骨折、复杂骨折、不完全骨折和完全骨折③横断骨折属于稳定骨折；青枝骨折属于稳定骨折；螺旋形骨折属于不稳定骨折；粉碎骨折属于不稳定骨折；斜形骨折属于不稳定骨折；嵌插骨折属于稳定骨折；裂缝骨折属于稳定骨折3、骨折的诊查要点：

①受伤史：

了解暴力的大小、方向、性质和形式及其作用的部位，打击物的性质、形状，受伤现场情况，受伤姿势状态等，充分地估计伤情②临床表现：

全身情况，轻微骨折可无全身症状。

一般骨折，由于瘀血停聚，积瘀化热，常有发热，5~7天后体温逐渐降至正常，无恶寒或寒战，可兼有口渴、口苦、心烦、尿赤便秘、夜寐不安等症状，脉浮数或弦紧。

局部情况，一般情况疼痛、肿胀和活动功能障碍。

骨折特征，畸形、骨擦音、异常活动（这三种特征只要有其中一种出现，即可初步诊断为骨折）③X线检查

4、骨折的并发症：

外伤性休克、感染、内脏损伤、重要血管损伤、缺血性肌挛缩、脊髓损伤、周围神经损伤；脂肪栓塞；坠积性肺炎；褥疮；尿路感染及结石；损伤性骨化；创伤性关节炎；关节僵硬；缺血性骨坏死；迟发性畸形。

5、桡神经损伤：

腕下垂，拇指不能外展和背伸；感觉障碍区。

尺神经损伤：

爪形手；第4、5指屈伸不全；第4、5指不能外展和内收；第4、5指不能夹紧纸片；感觉障碍区。

正中神经损伤：

第1、2指不能屈伸，第3指屈曲不全；拇指不能对掌、不能掌侧运动；感觉障碍区6、骨折的临床愈合标准：

①局部无压痛，无纵向叩击痛；②局部无异常活动；③X线照片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；④功能测定：

在解除外固定情况下，上肢能平举1kg达1分钟，下肢能连续徒手步行3分钟，并不少于30步；⑤连续观察2周骨折处不变形，则观察的第一天即为临床愈合期。

②④两项的测定必须慎重，以不发生变形或再骨折为原则。

7、影响骨折愈合的因素：

①全身因素：

年龄、健康状况②局部因素：

断面的接触、断端的血供、损伤的程度、感染的影响、固定和运动

8、解剖复位：

骨折之畸形和移位完全纠正，恢复了骨的正常解剖关系，对位（指两骨折端的接触面）和对线（指两骨折段在纵轴上的关系）完全良好时，成为解剖复位9、功能复位：

骨折复位虽尽了最大努力，某种移位仍未完全纠正，但骨折在此位置愈合后，对肢体功能无明显妨碍者，称为功能复位。

10、骨折复位必须掌握“以子求母”，即以远端对近端的复位原则。

11、骨折畸形愈合：

骨折发生重叠、旋转、成角而愈合称骨折畸形愈合。

12、骨折迟缓愈合：

骨折经处理后，愈合速度缓慢，已超出该类骨折正常临床愈合时间较多，骨折端尚未连接，且患处仍有疼痛、压痛、纵轴叩击痛、异常活动现象，X线片上显示骨折端所产生的骨痂较少，骨折线不消失，骨折断端无硬化现象，而有轻度脱钙，但骨痂仍有继续生长的能力，只要找出发生的原因，作针对性的治疗，骨折还是可以连接起来的称骨折迟缓愈合。

13、骨折不愈合：

骨折所需愈合时间再三延长后，骨折仍没有愈合，断端仍有异常活动，X线片显示骨折断端互相分离，骨痂稀少，两断端萎缩光滑，骨髓腔封闭，骨端硬化者称骨折不愈合。

14、锁骨骨折的移位规律：

骨折后，内侧段可因胸锁乳突肌的牵拉向后上方移位，外侧段则由于上肢的重力和胸大肌牵拉而向前下方移位。

孟氏骨折：

即尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位是指尺骨半月板切迹以下的上1/3骨折，桡骨头同时自肱桡关节、桡尺近侧关节脱位，而肱尺关节没有脱位。

这与肘关节前脱位合并尺骨鹰嘴骨折应有所区别。

盖氏骨折：

即桡骨下1/3骨折合并桡尺远侧关节脱位，由于暴力向上传至桡骨下1/3处而发生骨折，由于桡骨下端向近侧移位，同时引起三角纤维软骨破裂与下桡尺关节脱位，有时可合并尺骨茎突骨折。

桡骨下端骨折在临床上比较常见，容易造成一些关系的破坏，整复时应该尽量恢复这些关系。

比如桡骨远端与腕骨形成关节面，其背侧边缘长于掌侧，故关节面向掌侧倾斜10°~15°。

桡骨下端外侧的茎突，较其内侧长1~1.5cm，故其关节面还向尺侧倾斜20~25°。

桡骨下端骨折的整复方法：

患者坐位，老年人则平卧为佳，肘部屈曲90°，前臂中立位。

术者双手拔伸牵引，一手置于患腕尺侧上方，另一手置于患腕桡侧下方，错对挤压，使腕关节尺偏，纠正远段向桡侧移位，然后在牵引下折顶后远段旋前，纠正远段向背侧移位及旋后移位，保持腕关节掌屈尺偏位。

桡骨下端骨折的固定方法：

伸直型骨折先在骨折远端背侧和近端掌侧分别放置一平垫，然后放上夹板，夹板上端达前臂中、上1/3，桡、背侧夹板下端应超过腕关节，限制手腕的桡偏和背伸活动；屈曲型骨折则在远端的掌侧和近端的背侧各放一平垫，桡、掌侧夹板下端应超过腕关节，限制桡偏和掌屈活动。

扎上3条布带，最后将前臂悬挂胸前，保持固定4~5周。

股骨颈骨折：

股骨颈和股骨干之间形成一个角度称内倾角，又称颈干角，正常值在110°~140°之间。

股骨颈的中轴线与股骨两髁中点间的连线形成一个角度，称前倾角或扭转角，正常在12°~15°之间。

股骨颈骨折的类型：

囊内骨折和囊外骨折；外展型和内收型。

股骨转子间骨折又称股骨粗隆间骨折

股骨转子间骨折和股骨颈骨折均多发于老年人，临床表现和全身并发症也大致相仿。

但股骨转子部血运丰富，肿胀明显，有广泛的瘀斑，压痛点多在大转子处，预后良好；而股骨颈骨折瘀肿较轻，压痛点在腹股沟中点，囊内骨折愈合较难。

X线片可明确诊断和骨折类型。

股骨干骨折的移位规律：

股骨干上1/3骨折，骨折近端因受髂腰肌、臀中肌、臀小肌，以及其他外旋肌群的牵拉而产生屈曲、外展、外旋移位，骨折远端由于内收肌群作用则向后、向上、向内移位。

股骨干中1/3骨折，两骨折段除有重叠畸形外，移位方向依暴力而定，但多数骨折近端呈外展屈曲倾向，远端因内收肌的作用，其下端向内上方移位。

无重叠畸形的骨折，因受内收肌收缩的影响有向外成角的倾向。

股骨干下1/3骨折，因膝后方关节囊及腓肠肌的牵拉，骨折远端往往向后移位。

严重者，骨折端由损伤腘动、静脉及坐骨神经的危险。

肱骨干骨折的移位规律：

因肱骨干周围有许多肌肉附着，由于肌肉的牵拉，故在不同平面的骨折就会造成不同方向的移位。

上1/3骨折时，近端因胸大肌、背阔肌和大圆肌的牵拉而向前、向内；远端因三角肌、喙肱肌、肱二头肌和肱三头肌的牵拉而向上、向外。

中1/3骨折时，近端因三角肌和喙肱肌牵拉而向外、向前；远端因肱二头肌和肱三头肌的牵拉而向上。

肱骨干下1/3骨折多由间接暴力所致，常呈斜形、螺旋型骨折。

移位可因暴力方向、前臂和肘关节的位置而异，多为成角、内旋移位。

距骨颈骨折时会损伤来自足背动脉的血液供应，所以距骨体很容易发生缺血性坏死。

跟骨结节上缘与跟距关节面成30°~45°的结节关节角，为跟距关节的一个重要标志。

脊柱骨折的分型：

屈曲型损伤，过伸型损伤，垂直压缩型损伤，侧屈型损伤，屈曲旋转型损伤，水平剪力型损伤，撕脱型损伤。

脊柱骨折的诊查要点：

1、外伤史：

高处坠下、重物落砸、车祸撞击、坍塌事故。

2、临床表现：

脊柱疼痛及活动障碍为主要症状。

3、影像学检查：

X线检查、CT扫描和MRI4、电生理检查：

包括肌电图和体感诱发电位检查。

5、脊柱损伤程度及稳定性的判断。

搬运过程中应使脊柱保持平直，避免屈曲和扭转。

可采用两人或数人在患者一侧，动作一致地平托头、胸、腰、臀、腿的平卧式搬运，或同时扶住患者肩部、腰、髋部的滚动方式，将患者移至担架上。

脊柱三柱概念由Denis1983年提出。

即前纵韧带、椎体及椎间盘前2/3为前柱，后纵韧带、椎体及椎间盘后1/3为中柱，椎弓、关节突关节、棘突、椎板、黄韧带、棘间韧带、棘上韧带为后柱。

骨盆骨折的五种类型：

1、侧方压缩型，其特点是骶髂前韧带完整，在内旋位是不稳定的，而在垂直平面上是稳定的；2、前后压缩型，其特点是耻骨联合分离或耻骨支骨折，骶髂前韧带断裂，而骶髂后韧带保持完整，骶髂关节向外旋转性半脱位，或髂骨翼骨折向外旋转移位。

该型损伤的特点是骶髂前韧带断裂，而骶髂后韧带完整，在外旋位是不稳定的，但在垂直平面上是稳定的；3、垂直压缩型，特征是半侧骨盆向头侧的纵向移位；4、混合型，造成骨盆的多发性骨折和多方向移位；5、撕脱性骨折，该损伤不影响骨盆环的完整和稳定，但骨折块往往移位较大，局部软组织撕裂较明显。

骨盆骨折的并发症：

失血性休克，是骨盆骨折死亡的主要原因；泌尿道损伤，主要为后尿道损伤和膀胱破裂；直肠损伤；女性生殖道损伤；神经损伤。

脱位：

凡构成关节的骨端关节面脱离正常位置，引起关节功能障碍者，称为脱位。

脱位的诊查要点：

一般症状：

疼痛和压痛；肿胀；功能障碍。

特有体征：

关节畸形；关节盂空虚；弹性固定；脱出骨端。

X线检查。

脱位的并发症：

早期并发症包括骨折、神经损伤、血管损伤、感染。

晚期并发症包括关节僵硬、骨化性肌炎、骨的缺血性坏死、创伤性关节炎。

肩关节前脱位的整复方法：

1、牵引推拿法2、2手牵足蹬法：

患者取仰卧位，以右肩为例，术者立于患侧，双手握住患肢腕部，右膝伸直用足蹬于患者腋下，作顺势用力牵拉伤肢，持续1~3分钟，先外展、外旋，后内收、内旋，伤处有滑动感，即表明复位成功。

3、拔伸托入法4、牵引回旋法5、椅背复位法6、悬吊复位法

髋关节后脱位复位手法：

1、屈髋拔伸法2、回旋法3、拔伸足蹬法4、俯卧下垂法

筋伤：

主要症状是疼痛、瘀肿和功能障碍。

筋伤的并发症：

小骨片撕脱、神经损伤、损伤性骨化、关节内游离体、骨性关节炎。

腰椎间盘突出症

主要症状：

腰痛和下肢坐骨神经放射痛。

腰腿痛可在咳嗽、打喷嚏、用力排便等腹腔内压升高时加剧，重者卧床不起，翻身困难。

病程较长者，其下肢放射痛部位感觉麻木、冷感、无力。

中央型突出造成马尾神经压迫症状。

少数病例的起始症状是腿痛、而腰部不甚明显。

主要体征：

腰部畸形：

腰肌紧张、痉挛，腰椎生理前凸减少或消失，甚至出现后凸畸形；腰部压痛和叩痛；腰部活动受限；皮肤感觉障碍；腰肌减退或肌萎缩；腱反射减弱或消失；直腿抬高试验阳性，加强试验阳性，屈颈试验阳性，仰卧挺腹试验与颈静脉压迫试验阳性，股神经牵拉试验阳性。

X线检查：

X线摄片检查，正位片可显示腰椎侧凸，椎间隙变窄或左右不等，患侧间隙较宽。

侧位片显示腰椎前凸消失，甚至反张后凸，椎间隙前后等宽或前窄后宽，椎体可见休默结节等改变，或有椎体缘唇样增生等退行性改变。

骨髓造影检查，骨髓造影能显示椎间盘突出的具体情况。

其他检查包括肌电图检查和CT、MRI。

颈椎病的分型：

神经根型颈椎病、脊髓型颈椎病、椎动脉型颈椎病、交感神经型颈椎病。

颈椎病的药物治疗原则是补肝肾、祛风寒、活络止痛。

腕管中有正中神经、拇长屈肌腱和4个手指的指深屈肌腱、指浅屈肌腱。

膝关节损伤三联症：

若为强大的旋转暴力，内侧副韧带完全断裂的同时易合并内侧半月板和前交叉韧带的损伤，称之为膝关节损伤三联症。

骨性关节炎：

主要病变是关节软骨的退行性变和继发性骨质

增生。

主要症状是关节疼痛，早期为钝痛，以后逐渐加重，可出现典型的休息痛和晨僵