天津城乡居民医保缴费标准及报销比例文档格式.docx

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　　1、低保和低收入家庭救助人员中的重度残疾人员、单亲家庭成员、失独家庭成员、农村五保供养人员和城市“三无”人员，以及优抚对象、离休老干部配偶或遗孀，按照成年居民高档缴费标准由政府全额补助。

　　2、低保和低收入家庭救助人员按照成年居民中档缴费标准由政府全额补助。

　　3、重度残疾和低收入家庭60岁以上老年人，按照成年居民低档缴费标准由政府全额补助。

　　4、重度残疾、低保、低收入家庭救助、优抚对象和低收入家庭中的未成年人，以及享受国家助学贷款的普通高等学校学生，按照学生儿童档筹资标准由财政全额补助。

　　各类群体办理参保登记手续有哪些渠道

学校学生和托幼机构儿童以所在学校或托幼机构为单位，到所在区社保分中心办理参保登记;

农村居民以行政村为单位，到村所属乡镇（街道）劳服中心办理参保登记;

入住在老年福利院、儿童福利院、社会福利院及其他福利机构的人员，以福利机构为单位，到所在区社保分中心办理参保登记;

重度残疾、低保、低收入家庭救助、优抚对象、离休干部配偶或遗孀等特殊身份人员，分别由其主管部门统一组织到市医疗保险经办机构办理参保登记;

其他居民以家庭为单位，到户籍所在地或居住地乡镇（街道）劳服中心或社区工作站办理参保登记;

取得《天津市居住证》等有效证明的未就业人员，到居住地乡镇（街道）劳服中心办理参保登记;

因与用人单位终止或解除劳动合同的职工，在解除、终止劳动合同后或领取失业金期满三个月内，到居住所在地区社保分中心办理参保登记。

　　办理参保手续需提供哪些材料

　　对于以家庭为单位参保的人员，办理参保登记时，需持本人居民身份证及户口簿原件，到户籍地或居住所在地办理参保登记。

　　本市集体户口参保人员，持本人居民身份证及户口页原件到居住所在地办理参保登记。

　　办理缴费手续的银行有哪些

　　目前，全市办理临柜缴费的银行共十五家，分别是：

中国银行、工商银行、农业银行、建设银行、交通银行、天津银行、天津农商银行、光大银行、中信银行、招商银行、民生银行、兴业银行、浦发银行、滨海农商银行、渤海银行。

　　办理参保登记后，具体有哪几种缴费方式

　　1、银行临柜缴费。

参保人可持《社会保险综合业务处理单》至办理临柜缴费银行的任一网点办理缴费。

　　2、网上缴费（含手机银行APP）。

参保人可登陆农业银行、中国银行、建设银行、招商银行、浦发银行的网上银行或手机银行APP，进入社保缴费界面，输入缴费通知单编号与缴费主体代码，查询、核对缴费相关信息无误后，按网站提示要求完成缴费。

　　3、自助服务终端缴费。

参保人可持农业银行、中国银行、建设银行、浦发银行借记卡至对应银行自助服务终端，进入社保缴费界面，输入缴费通知单编号与缴费主体代码，查询、核对缴费相关信息无误后，按自助服务终端提示要求完成缴费。

　　居民参保缴费后需要变更信息，如何办理

无社会保险缴费记录的人员，姓名、公民身份号码等信息发生变更的，可持本人有效证件直接在乡镇（街道）劳服中心或区社保分中心办理变更手续;

有社会保险缴费记录的人员，应持本人有效证件到参保登记的区社保分中心办理变更手续;

在乡镇（街道）劳服中心办理参保登记的，应通过乡镇（街道）劳服中心向区社保分中心报送相关材料办理变更手续;

参保人员姓名和公民身份号码同时发生变更的，由所在区社保分中心向市社保中心报送相关资料办理变更手续。

　　居民医保的待遇享受期是如何规定的

　　居民医保待遇享受期为缴费次年的1月1日至12月31日。

未参加当年度居民医保的新入学、入托学生儿童，在参保缴费期内以学校为单位办理下一年度参保缴费的，当年9月1日至12月31日享受当年度居民医保待遇，次年1月1日至12月31日享受下一年度居民医保待遇。

　　新生婴儿自出生之日起90日内办理当年度参保缴费手续的，从出生之日起享受当年基本医疗保险待遇;

自出生之日起90日后办理当年参保缴费手续的，从缴费次日起享受当年度居民医保待遇。

在参保缴费期内出生，并在90日内办理次年度参保缴费手续的，自出生之日起至12月31日享受当年度居民医保待遇，次年1月1日至12月31日享受下一年度居民医保待遇;

在90日后办理次年度参保缴费手续的，自缴费次日起至12月31日享受当年度居民医保待遇，次年1月1日至12月31日享受下一年度居民医保待遇。

　　终止、解除劳动关系或领取失业金期满三个月内（含）接续参加居民医保的人员，待遇享受期自参保缴费次日起享受当年度居民医保待遇。

　　居民医保参保人员就业参加职工医保后待遇如何衔接

　　按时足额缴纳职工医保费用的，享受职工医保待遇，不享受居民医保待遇;

中断缴纳职工医保费用的，中断缴费期间可享受居民医保待遇。

以个人名义参加职工医保的，在等待期内继续享受居民医保待遇，等待期满享受职工医保待遇，不享受居民医保待遇。

一个年度内，参保人员患病就医的医保起付标准、最高支付限额、报销比例在职工和居民医保制度内分别计算。

　　哪些医疗费用生育保险不予支付

　　1、违反国家或本市计划生育规定发生的医疗费用;

　　2、因医疗事故发生的医疗费用;

　　3、在非定点服务机构发生的医疗费用;

　　4、婴儿发生的各项费用;

　　5、超过定额、限额标准之外的费用;

　　6、不具备临床剖腹产手术指征，居民个人要求实施剖腹产术的，超出自然分娩定额标准的费用;

　　7、实施人类辅助生殖术（如试管婴儿）发生的医疗费用;

　　8、参保人员妊娠期间因保胎治疗和期待疗法发生的医疗费用;

　　9、参保人员境外（含港澳特区和台湾）发生的产前检查费、生育医疗费及计划生育手术费。

　　居民生育保险垫付医药费如何报销

　　1、以家庭或行政村组织参保的城乡居民，在所属社区工作站或乡镇（街道）劳服中心申报垫付医药费;

以院校组织参保的学生，到所在区学生医保服务中心或学校申报垫付医药费，学生医保服务中心或学校负责统一归集单据及相关材料、到所在地社保分中心录入信息、报送申报材料等工作。

　　2、医疗保险经办机构按月将应支付金额划入居民（学生）社会保障卡银行账户。

对暂未领取社会保障卡的，在办理垫付医疗费用申报手续时，应同时办理结算账户开立手续。

　　如何补办居民生育保险登记手续

　　参保人员申报垫付医疗费前未办理生育登记的，应在申报医疗费的同时补办登记手续。

乡镇（街道）劳服中心或区学生医保服务中心负责受理补办材料，汇集后报送至医疗保险经办机构，由医疗保险经办机构在规定时间内补办登记手续。

　　办理生育保险待遇登记应注意哪些事项

　　参保人员应于怀孕后12周内，由本人持居民身份证到现居住地或户籍地基层定点服务机构联网办理待遇登记。

因特殊原因不能联网办理的，应及时到参保所属区社保分中心办理;

如委托他人办理的，还需出示代办人的居民身份证。

　　参保人员未办理生育登记前终止妊娠的如何报销

　　可持本人居民身份证和乡镇（街道）卫生计生部门出具的《天津市生育保险婚育证明》，申报生育保险相关待遇。

　　享受居民大病保险应符合什么条件

　　报销标准是多少

　　在一个年度内，参保人员患病住院（含门诊特定疾病），在基本医疗保险报销后，政策范围内个人负担部分的医疗费用，累计超过2万元以上、30万元以下部分，纳入城乡居民大病保险给付范围。

具体标准如下：

（见表2）

　　居民大病保险如何报销

　　参保人员大病医疗费用实行联网结算，个人只需承担应由本人负担的费用。

对于未能实行联网结算发生的垫付医疗费用，与居民基本医保垫付费用一同申请报销。

　　申请时，需提供住院（含门特）医疗费票据;

住院费用汇总清单;

出院小结（出院记录复印件，加盖医疗保险章）;

社会保障卡或身份证复印件。

异地安置人员还需提供《天津市城乡居民基本医疗保险异地安置人员登记表》;

属转诊转院的，需提供《天津市基本医疗保险转诊转院审批表》;

属异地急症的，需提供医院级别证明、相关票据、诊断证明（需加盖急诊章）。

　　参保人员转外地住院或在外地发生的急症住院，是否纳入大病保险给付范围

　　参保人员转外地住院或在外地发生的急症住院，纳入大病保险给付范围，按照大病保险垫付医药费用报销流程进行报销。

　　意外伤害附加保险待遇项目有哪些

　　标准是多少

　　1、意外医疗。

参保人发生的6000元以下的医疗费用，报销比例为70%。

6000元以上的住院医疗费用，报销比例为80%，最高支付限额为35万元。

　　2、意外伤残。

因意外导致身体残疾的，视具体情况给予一次性补助，具体标准为，经鉴定伤残等级为4级的，补助2万元;

伤残等级为3级的，补助2.5万元;

伤残等级为2级的，补助3万元;

伤残等级为1级的，补助3.5万元。

　　3、意外身故。

参保人意外伤害死亡的，按照2015年度全市职工月平均工资2倍的标准，对其法定继承人一次性给付。

　　以学校为单位参保的学生儿童，意外伤害附加保险待遇享受期是如何规定的

　　以学校为单位参保的学生儿童，意外伤害附加保险待遇享受期为参保当年9月份至次年8月份。

参保学生儿童在毕业、退学等原因离校后，享受当年度居民医保待遇期间发生意外伤害的，可继续享受意外伤害附加保险待遇，并向原参保学校所属商业保险公司申请给付，所需资金由商业保险公司承担。

　　发生意外事故后如何报案

　　对于意外伤害或意外伤残的情况，应在5日内通过拨打服务电话或到受理网点现场办理等方式报案;

对于参保人员意外死亡的，其法定继承人或相关人员需在48小时内完成报案。

　　学生儿童参保人员报案，可拨打服务电话4006596193，其他参保人员报案，可拨打服务电话4006596196。

　　发生意外事故后如何就医

　　参保人员因意外伤害需要门诊、住院治疗的，应持社会保障卡到本市定点医疗机构就医。

定点医疗机构的具体名单可通过拨打12333咨询电话查询。

就医时，由参保人个人垫付医疗费用，治疗结束后，按照意外伤害险相关规定，申报意外伤害险待遇给付。

　　同时治疗意外伤害和疾病的如何报销

　　参保人同时治疗意外伤害和疾病的，意外伤害医疗费用由意外伤害附加险给付，疾病医疗费用按照基本医疗保险有关规定支付。

其中，经诊断由癫痫发作、精神病发作、病理性骨折或脑卒中四种突发疾病造成身体伤害的，所发生医疗费用全部由基本医疗保险基金按规定支付。

　　申请意外伤害险给付的时效

　　参保人发生意外伤害，自事故发生之日起两年内未提出申请的，视为自动放弃本次意外伤害给付要求。

参保人在规定时效内申请给付的，发生的后续治疗费用，纳入费用发生年度的意外伤害险给付范围。