如GHbAlc%>8%不建议怀孕，直至血糖控制接近正常。
二、怀胎期医治原则
（一）医学营养医治（MNT）
MNT医治目的是使妊妇的血糖控制在正常范围，保证母亲和胎儿的合理营养摄人，减少母
儿并发症的发生。
2005年以来的两项随机对如实验（randomizedcontrolledtrials，RCT）为GDM营养医治和管理提供了强有力的证据（I级）。
一旦确诊为GDM者，当即对患者进行医学营养医治（Medi-calnutritiontherapy，MNT）和运动的指导，和如何进行血糖监测的教育等。
通过MNT和运动指导，监测空肚及餐后2小时血糖，血糖仍异样者，收入院。
1．推荐营养摄入量
（1）每日总能量摄入应基于孕前体重和孕期体重增加速度，详见表1。
表1 妊妇每日能量摄入推荐（基于孕前体重类型）
能量系数 平均能量 孕期体重增加推荐 怀胎中晚期推荐每周
（Kcal/Kg理想体重） （Kcal／d） （Kg） 体重增加（Kg）
低体重 33～38 2000～2300 （0.14～0.58）
理想体重 30～35 1800～2100 （0.35～0.50）
超重朋巴胖 25～30 1500～1800 （0.23～0.33）
注：
孕初期平均体重增加：
～2Kg；怀胎中晚期：
在此基础上平均增加约200Kcal/d。
虽然需要控制妊妇每日摄入总能量，但应避免能量限制过度（孕初期<1500Kcal，孕晚期<1800Kcal），尤其，碳水化合物摄人不足可能致使酮症的发生，对母亲和胎儿都会产生不利影响。
对于我国常见身高的妊妇（150cm—175cm），能够参考[身高（cm）-105]为理想体重值。
身材太矮或太高妊妇需要按照患者的状况调整膳食能量推荐。
而在多胎怀胎者，应在单胎基础上每日适当增加200千卡营养摄人。
（2）碳水化合物推荐摄入宜占总能量的00%—60%，每日碳水化合物不低于150g，对维持孕期血糖正常更为适合。
应尽可能避免食用蔗糖等精制糖。
等量碳水化合物食物选择时可优先选择低血糖指数食物。
监测碳水化合物的摄入量是血糖控制达标的关键策略，无论采用碳水化合物计算法、食物互换份法或经验估算（A）。
当仅考虑碳水化合物总量时，用血糖指数和血糖负荷，可能更有助于血糖控制（B）。
（3）蛋白质推荐饮食蛋白质占总能量的15%～20%或以～1.2g/kg体重／d为宜，能够知足母体的孕期生理调节及胎儿生长发育之所需。
（4）脂肪推荐膳食脂肪量占总能量百分比为25%～30%。
但应适当限制饱和脂肪酸含量高的动物油脂、红肉类、椰奶、全脂奶制品等，患者饱和脂肪酸摄入量不该该超过总摄入量的7%。
（A）:
而单不饱和脂肪酸含量丰硕的橄榄油、山茶油、玉米油等应占脂肪供能的1／3以上。
减少反式脂肪酸摄人量能降低低密度脂蛋白胆固醇，增加高密度脂蛋白胆固醇（A）；所以，妊妇应减少反式脂肪酸的摄人量（B）。
（5）膳食纤维是不产生能量的多糖。
水果中的果胶、海带、紫菜中的藻胶、某些豆类中的胍胶和魔芋粉等有控制餐后上升幅度，改善葡萄糖耐量和降低血胆固醇的作用。
推荐每日摄入25g～30g。
可在饮食中多选些富含膳食纤维的燕麦片、苦荞麦面等粗杂粮、和新鲜蔬菜、水果、藻类食物等。
（6）补充维生素及矿物质怀胎时对铁、叶酸、维生素D的需要量增加了一倍，钙、磷、硫胺素、维生素B6的需要量增加了33～50%，锌、核黄素的需要量增加了20～25%，维生素A，B12，C和能量、硒、钾、生物素、烟酸的需要量增加了18%左右。
因此，建议在怀胎期有计划地增加富含维生素B6、钙、钾、铁、锌、铜的食物（如瘦肉、家禽、鱼、虾和奶制品、新鲜水果和蔬菜等）。
（7）非营养性甜味剂的利用：
ADA建议只有FDA批准的非营养性甜味剂妊妇能够利用，并适度推荐，目前相关研究超级有限（证据品级：
专家共识）。
美国FDA批准的5种非营养性甜味剂别离是：
乙酰磺胺酸钾、阿斯巴甜、纽甜、食用糖精和三氯蔗糖。
2．餐次合理安排
少量多餐，按时定量进餐对血糖控制超级重要。
早、中、晚三餐的能量应控制在10～15%、30%、30%，加餐点心或水果的能量能够在5～10%。
，有助于预防餐前的过度饥饿感。
营养医治进程中与胰岛素应用紧密配合应用何种类型、何种剂量的胰岛素，和注射次数都应在饮食量大体固定的基础上才能进行调整。
应用胰岛素医治者需注意餐前适当加餐避免低血糖的发生。
膳食计划必需实现个体化，要按照文化背景、生活方式、经济条件和教育程度进行合理的膳食安排和相应营养教育。
（二）GDM的运动疗法
1．运动医治的作用运动疗法可降低怀胎期基础的胰岛素抵抗，是GDM的综合医治办法之一，每餐后30分钟的中等强度的运动对母儿无不良影响。
2．运动医治方式选择一种低等至中等强度的有氧运动，或称耐力运动，主如果由机体中大肌肉群参加的持续性运动，常常利用的一些简单可用的有氧运动包括：
步行、上肢运动计、原地跑或登楼梯等。
3．运动的时刻运动的时刻可自10min开始，慢慢延长至30min，其中可穿插必要的间歇时刻，建议餐后进行运动。
4．GDM运动的频率一般以为适宜的运动的次数为3～4次／周。
5．GDM运动医治的注意事项
（1）运动前EKG检查以排除心脏疾患，并需筛查出大血管和微血管的并发症。
（2）有以下归并症者视为GDM运动疗法的禁忌症：
1型归并怀胎、心脏病、视网膜病变、多胎怀胎、宫颈性能不全、预兆早产或流产、胎儿生长受限、前置胎盘、怀胎期高血压疾病等。
（3）避免低血糖反映和延迟性低血糖：
进食30min后进行运动，每次运动时刻控制在30～40分钟，运动后休息30分钟。
血糖水平低于／L或高于／L者停止运动。
运动时应随身带些饼干或糖果，有低血糖征兆时可及时食用。
（4）运动期间出现以下情形应及时就医：
腹痛、阴道流血、流水、憋气、头晕眼花、严峻头痛、胸痛、肌无力等。
（5）避免早晨空肚未注射胰岛素之前进行运动。
（三）胰岛素医治
1．常常利用的胰岛素制剂及其特点
（1）超短效人胰岛素类似物门冬胰岛素是目前唯一被我国国家食物药品监督管理局（staiefoodanddrugadministration，SFDA）批准能够用于怀胎期的人胰岛素类似物。
其特点是起效迅速，皮下注射后10～20min起效，作用顶峰在注射后40～60min，药效维持时刻短，大约3～5h。
具有最强或最佳的降低餐后高血糖的作用，用于控制餐后血糖水平，不易发生低血糖。
（2）短效胰岛素其特点是起效快，剂量易于调整，能够皮下、肌肉和静脉内注射利用。
皮下注射30min后起效，作用顶峰在注射后2～3h，药效持续时刻7～8h。
静脉注射胰岛素后能使血糖迅速下降，半衰期为5～6min，故可用于抢救DKA。
（3）中效胰岛素（neutralprotamineHagedorn，NPH）是含有鱼精蛋白、短效胰岛素和锌离子的混悬液，只能皮下注射而不能静脉利用。
注射后必需在组织中蛋白酶的分解作用下，将胰岛素与鱼精蛋白分离，释放出胰岛素再发挥生物学效应。
其特点是起效慢，注射后2～4h起效，作用顶峰在注射后6～lOh，药效持续时刻长达14～18h，其降低血糖的强度弱于短效胰岛素。
（4）预混型胰岛素，基于GDM主要以餐后血糖升高为主，预混型胰岛素不太适于孕期应用。
表2怀胎期常常利用胰岛素制剂和作用特点
胰岛素制剂 起效时刻 达峰值时刻 有效作历时刻 最大持续时刻
（h） （h） （h） （h）
超短效人胰岛素类似物（门冬胰岛素） 1/6～1/3 ～ 3～4 3～5
短效胰岛素 ～1 2～3 3～6 7～8
中效胰岛素 2～4 6～10 10～16 14～18
预混型胰岛素
70／30（70%NPH30%R） ～l 双峰 10～16 14～18
50/50（50%NPH50%R） O．5～l 双峰 10～16 14～18
2．胰岛素应历机会
妊妇经饮食医治3—5d后，测定妊妇24h的血糖轮廓实验（末梢血糖），包括夜间血糖、三餐前30min血糖及三餐后2h血糖及尿酮体。
若是空肚或餐前血糖≥mmol／L，或餐后2h血糖≥6.7mmol／L，或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超过孕期标准者，应及时加用胰岛素医治。
3．胰岛素医治方案
最符合生理要求的胰岛素医治方案为：
基础胰岛素联合餐前超短效／短效胰岛素。
基础胰岛素的替代作用能够达12～24h，而餐前胰岛素能快起快落，控制餐后血糖。
按照血糖监测的结果，选择个体化的胰岛素医治方案。
（1）基础胰岛素医治：
选择中效胰岛素（NPH）睡前皮下注射适用于空肚血糖高的妊妇，早饭前和睡前2次注射适用于睡前注射NPH的基础上空肚血糖达标而晚餐前血糖控制不佳者。
（2）餐前超短效胰岛素医治：
餐后血糖升高的妊妇，餐时或三餐前注射超短效或短效人胰岛素。
（3）胰岛素联合医治：
中效胰岛素和超短效／短效胰岛素联合，是目前应用最普遍的一种方式，即三餐前注射短效胰岛素，睡前注射NPH。
4．怀胎期胰岛素应用期间的注意事项
（1）胰岛素初始剂量及调整：
从小剂量开始，～0.8U/（kg·d），早饭前>晚餐前>中餐前，每次调整后观察2～3天判断疗效，每次以增减2～4U或不超过胰岛素用量的20%为宜，直至达到血糖控制目标。
（2）胰岛素医治时早晨或空肚高血糖的处置：
高血糖产生的原因有三方面：
夜间胰岛素作用不足，黎明现象和Somogyi现象。
前两种情形必需在睡前增加中效胰岛素的用量，而Somogyi现象应减少睡前中效胰岛素的用量。
（3）怀胎进程中机体对胰岛素需求的转变：
怀胎中、后期胰岛素需要量有不同程度的增加；怀胎32～36周胰岛素用量达顶峰，36周后稍下降，按照血糖监测结果调整胰岛素的用量。
（四）口服降糖药在GDM妊妇中的应用
大多数GDM妊妇通过生活方式的干与即可使血糖达标，不能达标的GDM患者第一推荐选择应用胰岛素控制血糖。
由于口服降糖药物二甲双胍和格列苯脲在GDM患者中应用的安全性和有效性不断被取得证明，在患者知情告知的基础上，能够用于部份GDM患者。
尤其，在无法应用或拒绝应用胰岛素的患者，应用上述口服降糖药物的潜在风险远小于未控制妊妇高血糖本身对胎儿的危害，但基于这两种口服降糖药均未取得孕期医治GDM的注册适应症，我国缺乏相关研究，孕期应谨慎应用。
表3 口服降糖药物的分类
药物名称 作用部位 孕期安全性 胎盘通透性 乳汁分泌
二代磺酰脲类格列本脲 胰腺 B 极少量 未知
双胍类（二甲双胍） 肝、肌细胞、脂肪细胞 B 是 动物
ɑ-葡萄糖苷酶抑制剂（拜糖平） 小肠 B 未知 未知
1．格列本脲
目前临床上最普遍应用于GDM医治的口服降糖药，作用靶器官为胰腺，99%以蛋白结合形式存在，不通过胎盘。
目前临床研究显示，怀胎中后期GDM妊妇应用与胰岛素医治相较，疗效一致，利用方便和价钱廉价。
资料显示子痫前期和新生儿光疗率升高．少部份有恶心、头痛、低血糖反映。
2．二甲双胍
可增加胰岛素的敏感性，目前资料显示早孕期应用无致畸性，在PCOS的医治进程中对初期怀胎的维持起重要作用。
由于怀胎中后期应用，该药能够透过胎盘，对暴露于该药物胎儿远期的安全性有待进一步证明。
[孕期监测]
一、妊妇血糖监测
1．血糖监测方式用微量血糖仪测定毛细血管全血血糖水平。
每日四次包括空肚及三餐后2h未梢血糖监测；血糖控制不良或不稳固者和孕期应用胰岛素医治者，每日七次血糖监测三餐前、三餐后2h，夜间血糖；血糖控制稳固至少应每周行血糖轮廓实验监测一次，按照血糖监测结果及时调整胰岛素的用量。
不主张利用持续血糖检测仪作为临床常规监测血糖的手腕。
2．孕期血糖控制目标：
空肚／餐前血糖<／L（95mg/dl）；餐后2小时血糖<／L（120mg/dl）；夜间血糖不低于L（60mg/dl），孕期糖化血红蛋白最好<%。
孕前1型患者，早孕期血糖控制勿过于严格，以避免低血糖的发生。
3．HbAlc测定：
反映取血前2～3个月的平均血糖水平，可作为长期控制的良好指标，用于CDM的第一次评估时，在胰岛素医治期间推荐每1～2个月检查一次。
4．尿糖、尿酮检测：
怀胎期间尿糖阳性并非能真正反映患者的血糖水平，尿糖结果仅供参考。
检测尿酮体有助予及时发觉妊妇摄取碳水化合物或热量不足，也是初期DKA的一个敏感指标，血糖控制不睬想时应及时监测。
二、妊妇并发症的监测
1.怀胎期高血压的监测：
每次孕期检查时应监测血压及尿蛋白，一旦并发子痫前期，按子痫前期原则处置。
2.羊水过量及其并发症的监测：
注意患者的宫高曲线及子宫张力，如宫高增加过快，或子宫张力增大，及时行B超检查，了解羊水量。
症状的监测：
孕期出现不明原因恶心、呕吐、乏力、头痛乃至昏迷者，注意检查病人的血糖，尿酮体．必要时行血气分析，明确诊断。
4.感染的监测：
注意有无白带增多、外阴瘙痒、尿急、尿频、尿痛及腰痛等表现，按期行尿常规检测。
5.甲状腺功能监测：
必要时行甲状腺功能检测，了解患者的甲状腺功能。
6.伴有微血管病变归并怀胎者应在怀胎早、中、晚三个阶段进行肾功能、眼底检查和血脂测定。
者在确诊时查血脂，血脂异样者按期复查。
三、胎儿监测
1．胎儿发育异样的检查：
在孕中期应用彩色多普勒超声对胎儿进行产前筛查，尤其要注意检查中枢神经系统和心脏的发育（有条件者推荐做胎儿超声心动图检查）。
2．胎儿生长速度的监测：
孕中、后期应每一个月一次超声波检查，监测胎儿发育、了解羊水量和胎儿血流情形等。
3．胎儿宫内发育状况的评价：
需要应用胰岛素或口服降糖药物的者，孕32周起，自数胎动，每周1次NST,必要时超声多普勒检查了解脐动脉血流情形。
4．羊膜腔穿刺：
孕期血糖控制不满意和需要提前终止怀胎者，应在计划终止怀胎前48小时，行羊膜腔穿刺术，了解胎儿肺成熟情形，同时羊膜腔内注射地塞米松lOmg，以
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