工序检验批复单Word文件下载.docx

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和签字

xxxx年xx月xx日xx∶xx时签字：

xxx

监理工程师收件日期、时间和签字

xxxx年xx月xx日xx∶xx时签字：

监理员、专业监理工程师评述和签字

质量证明附件

监理员意见：

经检验，弯沉、纵断高程、中线偏位、宽度、平整度、横坡、边坡等与现场实测值相符，资料真实。

签字：

xxxxxxx年xx月xx日

1、浆砌排水沟检查记录表。

2、抄平记录表

专业监理工程师意见：

各项指标符合设计及规范要求，工程质量合格。

签字：

xxxxxxxx年xx月xx日

承包人收到日期及签字：

年月日

排水工程

浆砌排水沟

K24+300.00～+600.00

左侧边沟基坑

基底平面尺寸、基底高程、基底承载力、轴线偏位等

经检验，基底平面尺寸、基底高程、基底承载力、轴线偏位等与现场检测值相符，资料真实。

1、基坑现场检查记录表。

左侧边沟

轴线偏位、沟底高程、墙面直顺度、断面尺寸、铺砌厚度等

经检验，轴线偏位、沟底高程、墙面直顺度、断面尺寸、铺砌厚度等与现场实测值相符，资料真实。

涵洞

基础及下部构造

K0+482.461-4.00×

4.00×

144.77m

A端涵台基础

轴线偏位、平面尺寸、顶面高程、基底高程等

经检验，轴线偏位、平面尺寸、顶面高程、基底高程等与现场实测值相符，资料真实。

1、基础砌体检查记录表。

2、抄平记录表。

各项指标符合设计及规范要求，工程质量合格，同意下序施工。

A、B端涵台

涵台断面尺寸、竖直度或斜度、顶面高程等

经检验，涵台断面尺寸、竖直度或斜度、顶面高程等与现场实测值相符，资料真实。

1、涵台检查记录表。

钢筋加工及安装

涵洞预制盖板钢筋

网的长、宽、网眼尺寸、对角线差等

经检验，网的长、宽、网眼尺寸、对角线差等与现场实测值相符，资料真实。

主要构件预制

预制涵洞盖板

高度、宽度、长度等

经检验，预制盖板的高度、宽度、长度等与现场实测值相符，资料真实。

1、盖板制作检查记录表。

预制盖板安装

支承面中心偏位、相邻板最大高差等

经检验，预制盖板安装的支承面中心偏位、相邻板最大高差等与现场实测值相符，资料真实。

1、盖板安装检查记录表。

涵洞总体

轴线偏位、流水面高程、涵底铺砌厚度、长度、孔径、净高等

经检验，涵洞总体的轴线偏位、流水面高程、涵底铺砌厚度、长度、孔径、净高等与现场实测值相符，资料真实。

涵洞涵背填土

填料、清除物、压实度等

经检验，台背回填填料、清除物与现场相符，分层填筑压实，压实度与现场检测值相符，资料真实。

xxxxxxx年xx月xx日

1、台背填土质量检验评定表。

2、三背回填施工原始记录表.

砌筑防护工程

挡土墙

K0+480.25～+540.80（左侧）

挡土墙基坑

挡土墙基础

经检验，轴线偏位、平面尺寸、顶面高程、基底高程等与现场检测值相符，资料真实。

砌体挡土墙

平面位置、顶面高程、竖直度、断面尺寸、底面高程、表面平整度等

经检验，平面位置、顶面高程、竖直度、断面尺寸、底面高程、表面平整度等与现场检测值相符，资料真实。

1、砌体挡土墙检查记录表。

墙背填土

挡土墙背填土

A18分项工程中间交工申请单

致（驻地监理工程师）XXXXX：

下列分项工程业已完工，施工自检合格，质量保证资料齐全，具备中间交工验收条件，申请进行中间交工验收。

承包人：

序号

里程桩号

1

涵洞基础

K0+482.461-4.0×

4.0×

2

涵洞盖板钢筋

3

涵洞盖板制作

4

涵洞盖板安装

5

6

涵洞台背填土

要求到现场检验日期：

xxxx年xx月xx日

承包人递交日期、签字：

xxxx年xx月xx日签字：

监理工程师收到日期、签字：

A19中间交工证书

监理机构

中间交工内容（桩号、项目划分、工程项目、工程数量）

桩号

K0+482.46

工程数量

子目号

子目名称

单位

设计数量

变更数量

竣工数量

420-2-2-5

C20片石砼基础

m3

3913.95

xxx.xx

420-2-4-7

C20片石砼台身

4944.28

420-2-9-3

C20片石砼涵底铺砌

526.71

420-2-5-2

C25砼台帽

609.11

420-2-7-3

C30砼盖板

732.51

420-2-3-1

Ⅰ级钢筋

Kg

41213

420-2-3-2

Ⅱ级钢筋

76192

205-2-2

基础回填砂砾石

3010

施工单位签字

xxxxxx

申请日期

xxxx.xx.xx

监理接收人

接收日期

监理机构对施工单位中间交工申请的评述意见及其结论

本项工程各项工作业已完成，各项检测指标符合设计及规范要求。

质量保证资料完整、齐全。

评定得分：

96.83分，质量等级：

合格。

准许中间交工。

负责人签字

日期

A20分部工程质量检验评定表

分部工程名称：

涵洞（子分部1）所属单位工程：

路基工程

所属建设项目：

云南昭通至会泽高速公路改扩建工工程部位：

（桩号、墩台号、孔号）K0+482.46

监理单位：

施工单位

分项工程

备注

工程名称

质量评定

实得分

权值

加权得分

等级

xxxx

98.00

196.00

合格

涵台

96.07

192.14

盖板钢筋

96.67

盖板制作

95.62

191.24

盖板安装

96.09

台背填土

97.00

合计

11

1065.14

质量等级

加权平均分

96.83

评定意见

该涵洞工程质量评定为合格

检验负责人：

计算：

复核：

年月日