血液透析急性并发症及处理fanqh.docx

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血液透析急性并发症及处理fanqh

血透中急性并发症及办理

因为血液透析的复杂性以及技术发展的限制，在血液透析过程

中，很有可能出现好多的不测，这些在透析中或许透析后出现的急性并发症统称为急性透析并发症，因为它们往常状况下都是致命的，因此应当惹起临床医务工作者足够的重视，我们应当对其发生的原由、症状体征有系统的认识，而且知道怎样做出正确的办理及预防。

一、透析液异样

包含浓度异样及成分异样等，临床上常有的有高钠血症、低钠血症、高钾血症、高钙、高镁等异样。

（一）浓度异样：

稀释度异样，而无成分变化。

1、高钠血症

（1）症状：

高钠血症致使血浆浸透压增高，细胞内脱水，患者出现干咳、头痛、恶心、呕吐、痉挛、肺水肿、心衰。

（2）办理：

查找原由，降低透析液钠浓度。

2、低钠血症

（1）症状：

血浆浸透压降落（低于120mOsm），致使急性溶血、头痛、恶心、呕吐、胸闷、血液变为葡萄酒色。

（2）办理：

停止透析，检查原由。

3、高钾血症

（1）症状：

心前区不适，心率减慢，血压降落，四肢麻痹，心电图高尖T波，心律失态。

（2）办理：

检查透析液钾浓度，连续透析。

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4、高钙、高镁

（1）症状：

硬水综合征。

恶心、呕吐、痉挛、浑身炙烤感、血压高升、头痛、嗜睡。

（2）办理：

改换透析用水及透析液，连续透析。

（二）成分异样：

透析液中出现不该当有的成分或含有对人体有害的成分。

铝、铜等重金属离子进入人体，可致使透析脑病和溶血等；自来水中存在的消毒剂（如氯胺），可惹起急性溶血。

（三）温度：

透析液温度过高或过低。

二、空气栓塞

（一）观点：

空气进入体内惹起血管栓塞称为空气栓塞，常惹起致命性危险，是严重的透析事故。

（二）原由

1、忘掉预冲透析器及回路。

2、管道连结不严。

3、动脉补液时液体输完时未实时夹住。

4、用空气回血操作失误。

5、冷的透析用水可能含有大批溶解的空气，经加温后空气会释

出而经过透析膜进入血液内。

6、进入的空肚量超出设施的脱气能力，或因为脱气设施失灵，

则能够发生空气栓塞。

7、静脉检测器污染或与静脉壶接触不密切。

（三）症状

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急性呼吸困难、咳嗽、胸痛、胸闷、气喘和发绀，重者出现抽搐、

昏倒、死亡。

5毫升空气进入体内即可惹起死亡，取决于空气进入体

内的速度、抵达部位及患者的体位。

1、小量：

无症状

2、进入动脉：

栓塞脑血管和冠状动脉，致命性伤害。

3、进入上肢静脉（坐或头高位）左边卧位：

右心房和右心室，

影响心脏排血功能。

右边卧位：

肺毛细血管床--急性肺动脉高压--部

分达左心室和体循环系统--动脉栓塞--心律失态等。

（四）办理

1、夹住静脉管道，头低左边卧位，使空气进入右心房的顶端而

不进入肺动脉和肺，当血液抵达右心室时，不停有少许空气中氧溶解

到血液中，不致产生栓塞症状。

2、进入的气体量大而影响心脏排血时，可行右心室穿刺抽气；

此时禁忌心脏按摩，防止空气进入肺血管和左心室。

3、吸氧（高压氧仓）。

4、使用激素减少脑水肿。

5、肝素和低分子右旋糖苷改良微循环。

6、治疗困难，预后差，预防是重点。

三、高温透析

（一）原由：

恒温器失灵。

（二）症状：

温度40~50℃溶血可延缓几小时至48小时发生，

超出51℃可立刻发生严重的溶血，患者死于高血钾。

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（三）办理：

体外循环中的血液不该输回给病人，改换透析机从头透析。

四、透析器破膜漏血

（一）原由：

压力过大，透析器腐化。

（二）症状：

少许漏血，膜内正压，透析液不会进入血液；大批漏血，透析液反流入血，惹起症状。

（三）办理：

少许漏血，可把血输回病人体内；大批漏血，体外循环血不该输回体内，

五、管路和透析器凝血

（一）原由

1、因患者存在出血偏向而没有应用抗凝剂。

2、透析过程中抗凝剂剂量不足。

3、患者先本性或因大批蛋白尿惹起的抗凝血酶Ⅲ不足或缺少，

而选择一般肝素或低分子肝素作为抗凝药物。

（二）预防与办理

1、关于归并出血或出血高危风险的患者，有条件的单位应尽可

能选择枸橼酸钠或阿加曲班作为抗凝药物；采纳无抗凝剂时应增强滤

器和管路的监测，增强生理盐水的冲刷。

2、应在血液净化实行前对患者的凝血状态充足评估、并监测血

液净化治疗过程中的凝血状态变化的基础上，确定个体化的抗凝治疗

方案。

3、有条件的单位应在血液净化治疗前检测患者血浆抗凝血酶Ⅲ

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的活性，已明确能否合用肝素或低分子肝素。

4、发生凝血后应实时改换透析器及管路。

六、低血压

（一）病因

1、有效循环血量不足：

体外循环；除水量过多过快或低于干体

重的脱水。

2、浸透压降低：

溶质除去过快；透析液钠浓度过低。

3、血管调理功能：

自主神经功能失调；透析前服用降压药；组

织缺氧。

4、透析有关的要素：

透析膜生物相容性；透析液成分，主要有

钠、钙离子浓度、碱基醋酸盐的影响；透析液温度，低温透析可减少

低血压的发生；透析过程中进餐，使迷走神经喜悦，胃肠血管扩充，

血液散布于消化系统，致使有效循环血量减少，产生低血压。

5、营养不良及贫血。

6、心脏病变：

心室肥厚及缩短或舒张功能不全；心包积液。

7、血管活性物质改变：

血管舒张因子如一氧化氮（NO）高升。

8、不常有原由，如心包填塞。

（二）临床表现

患者主诉头痛、头晕、恶心、肌肉痉挛；黑蒙、反响愚钝；部分

患者初始无症状，直到血压低至极限才觉察。

（三）办理

1、如呼吸功能同意，置患者头低脚高位。

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2、快速输入生理盐水100ml，暂停超滤，生命体征安稳后，再

从头设定超滤。

3、吸氧。

4、高糖、高渗盐水输注，特别伴有抽搐时。

5、严实察看病情变化。

（四）预防

1、防备低血容量。

2、防备超滤过多过快：

严格限制钠水摄取量，限制透析时期体

重增添；实时修正干体重，正确设定超滤量。

3、促使血浆再充盈：

改变血液净化方式，采纳序贯透析、血液

滤过、血液透析滤过、连续性动静脉血液滤过；提升透析液钠浓度配

合超滤曲线透析。

4、保持或增添四周血管阻力：

低温（35℃）透析；合理应用降

压药。

七、失衡综合征

（一）观点

失衡综合征是透析中或透析结束后不久（一般在24小时内）出

现，有脑电图特点性改变，以神经系统症状为主的综合征。

发生率约

3.4%~20%，常发生于急性肾功能衰竭，透前血尿素氮和肌酐较高，

首次或引诱透析或透析间期过长的慢性肾衰患者，因为使用大面积透

析器、血流速度大、透析时间过长、超滤太快所致。

（二）病因

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1、血液透析患者存在不一样程度代谢性酸中毒和阴离子隙增添，

起缓冲作用的碳酸氢根减少，致细胞内浸透压上涨，引起脑水肿。

2、透析时血中尿素快速降落，因为血脑脊液屏障的存在，脑实

质和脑脊液中尿素降落较慢，致使脑内浸透压高升，引起脑水肿和脑

脊液压力高升。

3、透析时酸中毒快速纠正，使血红蛋白对氧的亲和力增添，导

致脑组织缺氧，

4、低钠血症、透析中低血糖、氧离曲线左移惹起脑缺氧、甲状

旁腺功能亢进等也是可能原由。

（三）临床表现

头痛、恶心、呕吐、血压高升、肌肉痉挛、嗜睡、行为异样，严

重者可出现惊厥、癫痫样发生，甚至昏倒、死亡。

（四）防治举措

1、限制钠盐和水的摄取，使患者在两次透析时期体重增添在

1~2Kg之内，防备透析中体液急巨改动而发生失衡综合征。

2、合理控制蛋白质摄取，免得血中毒素增添过快、过多。

3、首次透析防止毒素除去过快，时间不该超出3小时，对血中

BUN和Scr水平较高者，增添透析频度，使透析前后血尿素氮降落

在30%左右。

4、适合提升透析液钠浓度（140~145mmol/L）和葡萄糖浓度

（2g/L），不宜用大面积透析器和高效透析器。

5、出现失衡综合征时，轻者可吸氧，赐予50%葡萄糖静注或3%

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盐水静注，严重者应立刻停止血液透析，快速静滴20%甘露醇，抽搐

或昏倒者注意保持呼吸道畅达，赐予相应办理，24小时后症状症状

可渐渐消逝。

八、肌肉痛性痉挛

（一）病因

1、低血压。

2、过分超滤，透后体重低于干体重。

3、使用低钠透析液。

（二）防治举措

1、静注高渗盐水或高渗葡萄糖，高渗液也使四周组织间液向血

管内转移，保持血压稳固。

2、预防透析低血压，采纳可调钠透析。

3、服用维生素E和奎宁。

4、左卡尼汀静注。

九、透析器反响

包含过敏型（A型）和非特异型（B型）两种，过去这些反响常

出现于使用新透析器时，故称为“首次使用综合征”。

而相像的反响

在复用的透析器也时有发生，故当前统称为透析器反响。

（一）A型透析器反响

1、病因

（1）、环氧乙烷：

大概2/3A型反响患者血清抗环氧乙烷修饰蛋白的IgE滴度高升，提示与IgE介导的免疫反响有关。

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（2）、与AN69膜有关的反响，被以为是由缓激肽系统介导的。

（3）、透析液污染。

（4）、透析器复用。

（5）、肝素有时与过敏反响有关。

（6）、补体激活。

2、临床表现

各症状多在透析开始时（5分钟内）发生，也可于30分钟或更

久后发生。

较轻者可能只表现为瘙痒、荨麻疹、咳嗽、瘘管局部或全

身发热等症状。

胃肠道过敏如腹部痉挛。

严重者呼吸困难、心跳骤停，

甚至死亡。

3、治疗

最安全有效的方法是立刻停止透析，弃用污染的透析器，禁止回

血。

病情严重时心、肺功能支持，并依据病情静脉注射肾上腺素、抗

组胺药物及类固醇等药物。

4、预防

透析前严格冲刷透析器以除去剩余乙烯氧化物和其余过敏原。

改

用α射线和蒸汽消毒透析器。

使用无乙烯氧化物消毒但仍有弱A型过

敏症状的患者，在透析前使用抗组胺药可能有利处。

防止予服用ACEI

患者使用AN69透析器。

（二）B型透析器反响

1、病因

迄今未明，可能为补体激活。

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2、症状

最主假如胸痛，伴或不伴有背部痛苦，症状可发生于透析开始数分钟，也可于1小时或更长时间后出现。

较A型轻，往常状况下，可不中止透析。

3、治疗

吸氧，预防心肌缺血、心绞痛发生，症状往常1小时后减少，可

不停止透析。

4、预防

重复冲刷新透析器可能有利处。

可试用不一样的透析器。

复用时避

免漂白剂。

十、发热

（一）病因

1、致热源反响透析器等复用过程中办理不严，致热源进入体

内而发热。

2、感染透析时无菌操作不严，病原体感染或原有感染透析后

扩散。

（二）临床表现

致热源反响惹起的发热一般透析前体温正常，透析开始后1~2

小时出现发热、畏寒、震颤、体温38℃左右，也有超出39℃，连续

2~4小时减退，血惯例白血病与中性粒细胞均不高升，血培育阴性。

感染所致发热在透析后第2~3天体温高升，可达39℃以上，白血病

与中性粒细胞显然高升，血培育可阳性。

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（三）防治举措

致热源反响惹起的发热需改良透析器和管路的冲刷、消毒方法，

水办理系统按期反冲和消毒，小剂量应用退热剂和糖皮质激素。

发生

感染实时抗感染治疗，采纳有效抗生素。

高温发热患者予低温透析，

寒战时可调高透析液温度，寒战后易出现低血压，需实时发现和办理。

十一、心律失态

（一）病因

1、尿毒症自己所惹起的电解质杂乱、酸碱失衡及自主神经功能

伤害，以血钾、钙、镁的异样所致心律失态常见。

归并心力弱竭服用

洋地黄类药物者更易惹起室性心律失态。

自主神经功能受损，各样心

律失态发生的阈值降低。

2、心血管疾病，如冠芥蒂、心力弱竭可致心肌电生理异样，从

而惹起心律失态。

3、透析惹起心律失态一方面与电解质特别是钾、钙、镁的快速

变化有关；另一方面与透析时超滤量过大，血流动力学不稳，各样血

管活性物质的产生有关。

透析3小时左右是血循环最不稳固的阶段，

心律失态多发生在此时。

（二）临床表现

高钾血症惹起的心律失态多为高度窦房阻滞、房室交界性心律、

室性心律或严重房室传导阻滞伴束支传导阻滞等；低血钾可惹起严重

的快速室性心律失态，如室速，甚至室颤。

（三）防治举措

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1、去除病因，纠正电解质杂乱和酸碱均衡失调，改良贫血和营

养不良。

2、防止过快、过度超滤，防备血流动力学变化太大造成低血压，

发生严重心律失态应停止血液透析，频频发生者转行腹膜透析。

3、应用抗心律失态药物，快速性心律失态采纳β受体阻滞剂、利多卡因、胺碘酮等；迟缓性心律失经常采纳阿托品、异丙肾上腺素。

（1）、高血钾惹起的心律失态应紧迫透析，赐予5%碳酸氢钠或乳酸钠、氯化钙、胰岛素加葡萄糖等。

（2）、严重心律失态如室上速、室颤可应用利多卡因或胺碘酮、普罗帕酮（心律平）等。

（3）、药物治疗无效者可采纳电转复或安装心内起搏器。

十二、心包填塞

（一）概括

心包填塞是指心包腔内液体快速大批增添，致使腔内压力快速上涨，心脏受压致使回心血量降落，心排出量减少，甚至血压降落。

是极为危险的并发症。

透析中发生者心包积液呈血性，常在原有尿毒症性心包炎基础上，因为肝素应用而惹起心包腔出血。

（二）临床表现

透析中忽然出现低血压和心力弱竭征象，血压进行性降落，心率加速、浮躁不安、皮肤湿冷、神色苍白或意识丧失；中心静脉压高升，可达（15~20mmHg），伴颈静脉怒张、肝脏肿大和奇脉；心脏增大，搏动不显然，心音低而快；超声心动图可见右心室舒张期凹

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陷。

（三）治疗

透析中发生者实时停止透析，用鱼精蛋白中和肝素。

溢出液许多、

有呼吸困难及低血压症状者，应行心包穿刺引流以减少心脏压迫症

状。

十三、颅内出血

（一）脑出血

保持性血透患者脑出血的发生率显然高于正常人，主要因为高血

压和抗凝所致。

糖尿病患者高于非糖尿病患者，多囊肾患者发生率亦

较高，此与这种患者存在脑动脉瘤有关。

脑出血为保持性血透患者最

主要死因之一。

脑出血常忽然发生，并快速进展，治疗同非透析患者，

限制性出血可考虑手术治疗，但成功率较低。

（二）硬膜下出血

1、病因

发生于3%血液透析患者，易患要素包含头外伤、抗凝、超滤过

度、高血压和透析惹起脑脊液压力高升或脑水肿。

2、临床表现

其症状和体征不具特点性，易与失衡综合症相混杂。

失衡综合症

较少见于保持性血液透析者，头痛在透析后不久消逝，硬膜下血肿引

起的头痛较强烈，呈连续性。

脑血管造影或头CT可鉴识。

3、治疗

最后改为腹透，仍采纳血透起码出血后7~10天内不用肝素抗凝。

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十四、溶血

（一）病因

1、血路、导管或针堵塞、狭小；管道内表面对红细胞的机械破

坏。

2、透析液温度过高，温度40~50℃溶血可延缓几小时至48小时

发生，超出51℃可立刻发生严重的溶血，一般是因恒温器失灵。

3、透析液低渗，红细胞在低渗环境下可破碎溶血。

主假如配方

或比率泵失误所致。

透析液受污染，如甲醛、漂白剂、氯胺、游离铜、

硝酸盐等可惹起溶血。

4、异型输血。

（二）临床表现

1、胸闷、心悸、心绞痛、气急、浮躁、腰痛、腹痛、发冷、寒

战、低血压、心律失态等，有时甚至昏倒；检查可见皮肤色素沉稳加

重，静脉管路颜色变深变黑成葡萄酒色。

2、大批溶血惹起高钾血症，致使肌无力、心电图异样、最后导

致心律失态死亡。

透析液低渗惹起溶血外，还惹起脑水肿、水中毒。

少许溶血不易发现，但贫血会渐渐加重。

急性溶血还惹起剩余肾功能

进一步恶化。

（三）防治举措

1、立刻停止血泵，夹住血路导管，溶解的血高钾，不可以回输，

明确原由，改换透析器、管路或透析机开始透析；对症治疗高钾血症、

低血压、脑水肿等；并予吸氧支持治疗，如贫血较重，应输新鲜血液。

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2、防止误操作，严格保证透析液质量，按期检查透析机和水处

理系统。

十五、透析有关性低氧血症

（一）病因

1、肺通气功能降落：

①血中二氧化碳从透析液中丢掉；②醋酸

盐代谢的影响；③碱血症使肺通肚量减少。

2、肺内弥散阻碍：

①肺内白血病滞留；②肺内细小血栓。

3、醋酸盐对心肌和呼吸中枢有直接克制作用，可致使低氧血症。

（二）临床表现

对原居心肺功能阻碍的患者可惹起临床症状，甚至发生危机生命

的心肺功能不全；老年人因心肺贮备功能不足，易在低氧血症时出现

症状，常惹起低血压、醋酸盐不耐受及心肺功能不全有关症状。

（三）防治举措

吸氧大多有效，关于CO2潴留的患者应予面罩吸氧。

使用碳酸氢

盐透析液，提升透析膜生物相容性是较好的预防举措。

十六、恶心与呕吐

（一）病因

透析患者中10%以上并发恶心、呕吐，病因多样，可能是低血压、

也可能是失衡综合征的初期表现或首次使用综合征，以及电解质紊

乱、急性溶血、硬水综合征等表现。

（二）防治举措

办理原发病因；防止低血压发生，必需时降低血流量延伸透析时

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间；严格透析用水办理，严实监测透析液电解质含量；适合超滤；必

要时增补生理盐水或高渗盐水以及应用止吐剂。

十七、头痛

为常有并发症，原由未明，可能与失衡综合征有关。

如头痛显然、

强烈，应注意鉴识有无颅内出血等。

办理可用降低血流量、降低透析

液钠浓度，不可以耐受可服止痛剂。

十八、胸、背痛

稍微胸、背痛见于1%~4%透析患者，原由不明，可调动不一样透

析膜的透析器。

咽峡炎以及溶血是胸痛潜伏要素，应予相应办理。

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