神经内科大病历.doc
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入院病历
姓名
李希顺
工作单位职别
上海市商业二局人事科干部
性别
男
住址
上海市威海路65弄182号
年龄
50岁
入院日期
1991-3-29 11:
00
婚否
已
病史采取日期
1991-3-29
籍贯
江苏常熟
病史记录日期
1991-3-29
民族
汉
病情陈述者
患者妻子，可靠
主诉右半身活动失灵，言语表达困难3天；起病缓慢，握拳后松开困难34年。
现病史患者家属于3月26日晨4时发现患者痛苦不安，问话不答，右半身活动不灵，急送浦西医院急诊，当时神清，血压18.7/12.0kPa（140/90mmHg），诊断“脑血栓形成”。
给予活血化瘀、改善微循环治疗，病情无改善。
今日上午来本院门诊，为进一步诊治入院。
起病前无明显诱因，病后无头痛、呕吐，无昏迷及抽搐，无发热，大小便功能无障碍。
在高血压病史7年，最高26.7/16.0kPa（200/120mmHg），服降压药维持在21.3/13.3kPa（160/100mmHg）左右；有高脂血症3年。
自15岁起发现一系列启动困难，如起床、出步、起跑、握拳后放松均感困难，上下车时有僵住感，但反复多次动作后却无困难。
1986年曾在我院门诊体检及作肌电图检查，诊断为先天性肌强直症，一度用普鲁卡因胺治疗，无明显疗效。
过去史 平素体质一般，2岁时患过“麻疹”，否认其他传染病史。
否认幼年疫苗接种史，1983年注射“四联菌苗一次”。
系统回顾
五官器：
无耳痛、流脓、慢性咽痛、慢性鼻炎病史。
呼吸系：
慢性支气管炎史6年，天冷则发作咳嗽、咯痰、气急，经治疗，近年好转。
循环系：
无心悸、发绀、水肿，无夜间阵发性呼吸困难及心前区疼痛史。
消化系：
无腹痛、腹泻、呕血、黑便史。
血液系：
无乏力、鼻出血、牙龈出血、皮下瘀斑及骨骼疼痛史。
泌尿生殖系：
无尿频、尿急、尿痛、排尿困难史。
神经精神系：
见现病史。
余无特殊。
运动系：
类风湿性脊椎炎史8年，经常腰背疼痛。
外伤及手术史：
无。
中毒及过敏史：
无中毒史，无药物、食物或接触物过敏史。
个人史：
出生于江苏常熟，右利者。
曾去过安徽、浙江省，否认血吸虫疫水接触史。
吸烟每天一包，不饮酒。
18岁参军上军政大学，转业后在本市商业二局任人事科干部。
妻及两子健在。
家族史：
父亲、哥哥和侄女自少年时起上、下车动作缓慢，握拳后松开困难。
（家族成员发病情况见下图）。
体格检查
一般状况体温36.7℃，脉搏78/min，呼吸20/min，浅平，血压24.0/14.4kPa（180/108mmHg），身高及体重（因卧床未测）；发育、营养中等；消瘦，平卧位，慢性病容，神志清晰，不完全性活动性失语，检查合作。
皮肤色泽正常，弹性好，无水肿、紫癜、多汗，无皮下结节。
淋巴结全身浅表淋巴结无肿大。
头部
头颅：
大小、形状正常，无外伤或疤痕。
头发浓黑，分布均匀。
眼部：
两侧眼球对称，无突出，角膜透明，结膜无充血，巩膜无黄染。
余见神经系统检查。
耳部：
耳部无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。
鼻部：
外观无异常，鼻腔通畅，无溢液，鼻甲无肥大，鼻中隔无偏曲，嗅觉存在，鼻窦无压痛。
口腔：
口唇色泽好，口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血，扁桃体无肿大，咽部无充血，舌质红，无苔。
颈部 颈软，无静脉怒张，喉头及气管居中，甲状腺不肿大。
未闻及血管杂音。
胸部：
胸廓左右对称，未见肿块或血管扩张。
肺脏：
呼吸运动两侧对称，未闻及干、湿性罗音。
心脏：
心尖搏动在锁骨中线第五肋间内1cm处，心浊音界不扩大，心率78/min，律齐，各瓣音区未闻及杂音。
右（cm）
肋间
左（cm）
2.0
Ⅱ
2.5
3.0
Ⅲ
4.0
3.0
Ⅳ
6.5
Ⅴ
8.0
腹部：
腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，肝上界右锁骨中线第五肋间，肝、脾区无叩击痛，双肾未触及；无移动性浊音，肠鸣音活跃，7～8/min。
外阴及肛门：
外生殖器发育正常，睾丸不肿大，无压痛。
肛门无外痔、肛裂。
脊柱及四肢：
脊柱无畸形或叩击痛，两侧肢体关节无红肿及运动障碍，桡动脉搏动正常，股动脉及肱动脉无枪击音。
余见神经系统检查。
神经系统检查
1.精神状态意识清晰，情感淡漠，定向力、记忆力、计算力好，理解判断好，自知力存在。
2.颅神经
（1）嗅神经 嗅觉正常。
（2）视神经 视力 近视力左0.7右0.8
远视力（因卧床未查）
视野 指测无缺损。
眼底 视盘边缘清，生理凹陷存在，动脉变细，铜丝状，动脉：
静脉=1:
3，反光增强，有动脉脉交叉压迹。
瞬目反射存在
（3）动眼神经、滑车神经、展神经 睑裂对称，无上睑下垂，眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤，瞳孔等大，直径2.5mm，等圆，直接、间接光反应均存在，调节反射好。
（4）三叉神经 右面部痛觉消失，触觉减退；左面部痛、触觉存在，颞颊部无肌萎缩，颞肌、咬肌肌力好，张口下颌无偏斜，角膜反射存在，下颌反射正常。
（5）面神经 两侧面部对称，无面肌痉挛，露齿时右侧鼻唇沟变浅，鼓颊右侧漏气，额纹两侧对称，双眼闭合好，舌前2/3味觉正常。
（6）听神经 双侧Rinne试验均气导＞骨导，Weber试验居中，Schwabach试验正常。
（7）舌咽神经、迷走神经 声音无嘶哑，饮水无呛咳，发“阿”音时右侧软腭上提稍弱，悬雍垂略左偏，咽反射迟钝，舌后1/3味觉存在。
（8）副神经 转头及耸肩运动力均弱，胸锁乳突肌上部无萎缩。
（9）舌下神经 张口时舌在口腔正中，伸舌偏右，舌肌无萎缩及纤颤。
3.运动系统
肌体积：
躯干及四肢肌肉特别发达，犹如运动员。
不自主运动：
无。
肌张力：
右上肢低，右下肢增高，左侧肢体正常。
肌力：
右上肢0级，右下肢Ⅱ～Ⅲ级，左侧肢体Ｖ级。
共济运动：
左上肢指鼻试验稳准，左下肢跟膝胫试验不稳，右侧肢体因活动受限而无法完成，臀部躯干联合屈曲征等无法完成。
联带运动：
无法完成。
步态：
无法进行。
其他：
睁闭眼、张闭口及转颈动作，自如。
左手握掌5s后松开，拇指呈对掌状持续8s；反复多次可正常。
叩击大鱼际肌和腓肠肌，均可见强直性肌球，持续10s。
4.感觉系统
浅感觉：
右半身痛觉消失，触觉减退，左半身痛觉、触觉正常，温觉、冷觉未查，详见感觉检查图。
深感觉：
右侧肢体关节位置觉、震动觉消失，深部压痛感减弱，右侧肢体正常。
见感觉检查图。
复合感觉：
右半身图形觉、实体觉、皮肤定位觉消失，左半身正常。
5.反射
深反射：
左侧肱二头肌腱、肱三头肌腱、桡骨膜反射、膝腱、踝腱反射++，右侧+++；无髌、踝阵挛。
浅反射：
右侧腹壁反射消失，提睾反射消失，跖反射消失；左侧均存在。
肛门反射存在。
病理反射：
双侧巴彬斯奇征，恰多克征，奥本汉征，戈登征，罗索里摩征，右侧何夫曼征+，左侧。
6.脑膜刺激征颈软，克尼格征，布鲁辛斯基征。
7.植物神经系统皮肤色泽好，无汗液分泌障碍，右下肢皮温低于左下肢，无膀胱括约肌功能障碍；皮肤划纹征+。
检验及其他检查
血像：
红细胞计数4×1012/L，血红蛋白120g/L，白细胞计数8×109/L，中性78%，淋巴22%。
尿常规及尿糖：
阴性。
粪常规：
黄软，成形，镜检无特殊。
心电图：
窦性心律，左室高电压。
小结
患者男性，50岁，于3月26日晨突发右半身活动不灵，伴有完全性运动失语3天入院。
高血压病史7年，高脂血症史3年，起始动作缓慢，握拳后放松困难34年，有家族史。
体检：
血压24.0/14.4kPa（180/108mmHg），意识清晰，右侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫，右侧半身感觉障碍，左手握拳5s后松开时拇指呈对掌状持续8s，反复多次可正常；叩击肌肉可出现肌球，门诊肌电图有肌强直电位。
血、尿、粪常规无特殊。
最后诊断（1991-4-1）
初步诊断
1.血栓形成，大脑中动脉。
左侧
1.缺血性卒中，颈内动脉系统，左侧
2.高血压病，Ⅲ期
2.高血压病，Ⅲ期
3.高脂血症
3.先天性肌强直症，Ⅰ型
4.先天性肌强直症，Ⅰ型
邓倚天
邓倚天/罗正烈
诊断讨论及诊疗计划
患者男性，49岁，既往有高血压病史7年，服降压药维持在21.3/13.3kPa（160/100mmHg）左右。
本月26日晨突发右侧瘫痪伴不全运动性失语，无意识障碍，无头痛、呕吐，无发热，病前无明显诱因。
再者，患者起步缓慢，握拳后放松困难34年。
体检：
神清，血压24.0/14.4kPa（180/108mmHg），右侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫，右上肢肌力0级，右下肢Ⅱ～Ⅲ级，右半身浅、深感觉障碍，右侧肢体深反射活跃，浅反射消失，无同向偏盲。
左手握拳5s后松开时拇指呈对掌状，持续8s，反复多次则可正常；叩击肌肉可出现强直性肌球，持续10s。
门诊肌电图检查符合肌强直改变。
（一）诊断讨论根据患者主诉及体检情况，分析如下。
定位：
左侧大脑半球颈动脉系统。
定性：
患者病前无外伤、发热史，有高血压及高脂血症史。
起病急骤，安静时发病，意识清晰，高血压动脉硬化性缺血性血管病变可能性大，待有关辅助检查后确定。
（二）诊疗计划
1.查空腹血糖、血脂、肝功、肾功、血沉、类风湿因子、抗O、24h尿肌酐及肌酸、CPK
2.摄头颅正、侧位片。
3.查脑脊液压力、常规及生化。
4.脑电图、脑血流图检查。
5.脑血管造影（左颈动脉）。
6.必要时作脑CT或MRI检查
7.给活血化瘀、改善微循环、降脂治疗（详见医嘱）。
邓倚天/罗正烈
病程记录
1991-3-29 15:
00
患者神志清楚，无头痛、恶心和呕吐，生命体征平稳，右侧不完全偏瘫。
为初步了解卒中性质，征得患者及家属的同意，拟行腰穿检查。
1991-3-29 16:
30腰穿记录
患者左侧卧位，常规消毒，以普鲁卡因局部麻醉，在腰3～4间隙进针约3.5cm，穿刺顺利，拔出针芯，流出无色透明脑脊液，测初压2.06kPa（210mmH2O），留标本分别送常规、生化检验。
拔针后嘱平卧6h，术中、术后病人无不适反应，术后血压20.2/12.0kPa（150/90mmHg）。
邓倚天/罗正烈
1991-3-30患者一般情况佳，生命体征基本稳定，能进半流食，语言表达欠清，原偏瘫肢体肌力有进步，上肢Ⅲ级，下肢Ⅳ级。
血脂测定报告，甘油三酯明显增设；脑脊液常规和生化检验结果均在正常范围内；颅片正常。
请示主治医师后，嘱午后行左颈动脉造影，拟采取溶栓治疗。
邓倚天/罗正烈
1991-3-3016:
00颈动脉造影术记录
患者仰卧，暴露左颈部，常规消毒、局麻，胸锁乳突肌内缘平环状软骨处进针（17号穿刺针），穿刺顺利，见鲜红色动脉血外喷，放回针芯，固定后推注60%泛影葡胺8ml（稀释至10ml）二次，先后拍摄正侧位片共8张，拔针后指压止血5min，后以沙袋压迫。
手术中病人无特殊不适，安返病房，术后血压20.0/10.7kPa（150/80mmHg）。
穿刺部无血肿形成，无Horner综合征，声带无麻痹现象。
湿片示左侧大脑中动脉起始部闭塞。
已向值班医师口头交班，嘱注意颈部穿刺部（如血肿）、气管位置、呼吸等情况。
邓倚天/罗正烈
1991-3-31主治医师巡诊记录
孙主治医师巡视病房，详询病史，仔细体检，除发现已获体征外，尚有咳嗽动作后胸腹肌肉广泛收缩，左侧尤甚，呈木板状，叩击多处肌肉均有强直反应。
结合以往肌电图所见Ⅰ型先天性肌强直症无疑。
从所画家系图看，也较支持，望对家族成员作详细调查（预约体检）。
左颈动脉搏动较弱，提示从该侧灌流至半球的血循环量不足，脑血管造影完全证实大脑中动脉起始部闭塞。
目前以改善脑微循环治疗为主，应注意观察甲皱和结膜微循环的变化，及时记录。
另外，明日检查出血时间、血凝时间、血小板计数和优球蛋白情况，如属正常，则及早用尿激酶或溶纤维蛋白酶原激活因子（TPA）或抗栓酶-3（精氨酸酯酶）溶栓治疗。
邓倚天/罗正烈
1991-4-1主任巡诊记录
主管医师汇报病史、检查发现，以及入院48小时以来的诊疗经过。
孙琪主治医师：
病史和体检结果准确，诊断左侧大脑中动脉形成和I型先天性肌强直无疑。
现急血管病之急，初步打算用溶栓剂（尿激酶4万U）静滴，每日2次，预计疗程7天。
高主任分析：
本病人发病特点符合高血压脑卒中，发病年龄较小，仅49岁，病后无意识障碍，无头痛、呕吐及其他颅内高压体征和主诉，经活血化瘀治疗，偏瘫症状明显好转，应考虑脑血栓形成可能性较大。
此外，病人脉率90/min，眼底有血管硬化征象，血沉19mm/h，较正常男子稍高，意味着球蛋白增高，应进一步查葡萄糖耐量试验、肾功，作脑电图+压颈试验，脑血流图+压颈试验。
本例发病已5～6天，估计血栓干涸。
尿激酶恐难奏效；TPA、抗栓酶-3成品供应困难；故现仍以一般活血化瘀治疗为妥。
医.学.全.在.线
邓倚天/罗正烈
1991-4-15交班记录
患者李希顺，男50岁，于今年3月26日晨突然右半身瘫痪，运动性失语，29日入我院病房。
发病至今无意识障碍，无头痛、呕吐。
以往有高血压、高脂血症及先天性肌强直症史。
体检：
神清，不全运动性失语，血压24.0/14.4kPa（180/108mmHg），右侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫，肌力右上肢0级，右下肢Ⅱ～Ⅲ级，右半身浅、深感觉障碍。
左手握拳后松开困难，叩击肌肉出现肌球。
初步考虑左大脑中动脉血栓形成，给予活血化瘀、改善微循环的治疗，同时进一步检查头颅平片正常，脑电图提示左半球慢波增多，脑血流图及压颈试验基本正常，血、尿、粪常规正常，血糖、肝肾功正常，血沉19mm/h，饱餐后尿糖两次正常，腰穿压力2.06kPa（210mmH2O），常规、生化均在正常范围，头颅超声中线波向右移位0.2cm，脑血管造影示左侧大脑中动脉起始部闭塞。
高主任查房及全科讨论，根据其发病情况、体征及其他检查情况，确诊为脑血栓形成。
目前通过改善脑微循环和支持治疗，病情好转，肌力右上肢Ⅲ级，右下肢Ⅳ级，精神状态好转。
邓倚天/罗正烈
1991-4-16接班记录
患者李希顺，男，49岁，在安静状态下突发右半身瘫痪伴运动性失语，外院对症处理无明显改善，于3月29日入我院病房，经过体检及辅助检查，确诊为左大脑中动脉血栓形成。
给予活血化瘀、改善微循环及降血脂治疗，病情稳定，肌力逐渐恢复。
目前病人情况：
神清，血压稳定，语言表达?
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