内科冠心病病历.doc
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山阳县晨辉医院
入院记录
住院病区：
内科住院号：
5033
姓名:
许兆记性别:
男出生日期:
1945-06-30年龄:
67岁婚姻状况:
已婚
职业:
农民出生地:
陕西省山阳县民族:
汉国籍:
中国身份证：
612525194506304318
工作单位及地址：
无单位电话：
15591423569
户口地址：
山阳县宽坪镇河口村家庭邮编726400单位邮编726400
联系人：
许兆记关系：
本人地址：
山阳县宽坪镇河口村联系人电话：
15591423569
入院日期时间2012-04-03病历书写日期时间2012-04-03
特殊生理------特殊工种------特殊治疗-----
病史叙述者患者本人可靠程度可靠
主诉：
胸闷、心慌、气短3月，加重7天
现病史：
患者于3月前自感心前区不适，到县级医院就诊，诊断为：
肺心病，当时按肺心病治疗，有所好转，随后长期西药及中药口服治疗，病情平稳，近一周天来，胸闷，心慌，气短加重，为求进一步治疗，于2012年04月03日前来我院就诊，门诊以“肺心病”收住院，患者自发病以来神志清，精神差，无头痛，头晕，无粉红色泡沫痰，无端坐呼吸，下肢无水肿，无恶心，呕吐，食欲不佳，大便如常，小便困难。
既往史：
既往体健，否认有肝炎、结核等急慢性传染性病史。
否认药物过敏及食物中毒史，有粉尘接触史4年，否认外伤手术史，否认有输血及血制品史。
预防接种史不详。
个人史：
生居本地，无疫区接触及外地久居史，无特殊不良嗜好。
婚姻史：
适龄婚配，配偶体质一般
生育史：
婚后育1子1女，均体健
家族史：
父母已故，否认家族中遗传有遗传病史。
入院查体
体温:
34.8℃ 呼吸:
20次/分心率:
110次/分血压:
100/60mmhg
患者神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病区，自动体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径为3毫米。
眼球活动自如，对光反应灵敏。
耳廓对称无畸形，听力正常，外耳道无异常分泌物，双耳后乳头区无窦道及压痛，鼻翼无煽动，鼻中隔居中，各副鼻窦区无压痛，口唇轻度发绀，口腔黏膜无溃疡，咽部不红，双侧扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，胸廓对称无畸形，胸廓挤压实验阴性，双侧呼吸动度一致。
未触及语颤及语音无增强，双肺叩诊浊音，呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，未闻及胸膜磨察音。
心前区无隆起，心界向不大、心尖搏动无弥散，心音遥远，强弱不等，心律绝对不齐，心率110次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平软，未见肠形及蠕动波，未见腹壁静脉曲张、肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。
移动性浊音阴性，肠鸣音3-5次/分，脊柱生理弯曲无畸形，活动自如，各棘突间无压痛，四肢对称无畸形、活动自如，骨盆挤压及分离试验阴性，肛门及外生殖器未查，生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况：
口唇轻度发绀，口腔黏膜无溃疡，咽部不红，双侧扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，胸廓对称无畸形，胸廓挤压实验阴性，双侧呼吸动度一致。
未触及语颤及语音无增强，双肺叩诊浊音，呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，未闻及胸膜磨察音。
心前区无隆起，心界不大、心尖搏动无弥散，心音遥远，强弱不等，心律绝对不齐，心率110次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
辅助检查：
血常规：
WBC7.0×109/LRBC3.76×1012/LHGB125g/L
心电图：
异位心率，心率135次/分，心电轴右偏1.房颤伴快速心率失常
胸片示：
1.矽肺伴肺部感染2.代偿性肺气肿，肺心病
B超示：
前列腺肥大
入院诊断：
1.慢性肺源性心脏病
2.前列腺肥大
住院医师：
主治医师：
第2页
第2页
病程记录一
姓名：
许兆记性别：
男年龄:
67岁床号：
518床住院号：
5033
2012-04-03-11:
30首次病程记录
患者：
许兆记、男、67岁、农民。
以“胸闷、心慌、气短3月，加重7天”之主诉入院。
入院查体：
体温:
34.8℃呼吸:
20次/分心率:
110次/分血压:
100/60mmhg,患者神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病区，自动体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径为3毫米。
眼球活动自如，对光反应灵敏。
耳廓对称无畸形，听力正常，外耳道无异常分泌物，双耳后乳头区无窦道及压痛，鼻翼无煽动，鼻中隔居中，各副鼻窦区无压痛，口唇轻度发绀，口腔黏膜无溃疡，咽部不红，双侧扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，胸廓对称无畸形，胸廓挤压实验阴性，双侧呼吸动度一致。
未触及语颤及语音无增强，双肺叩诊浊音，呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，未闻及胸膜磨察音。
心前区无隆起，心界不大、心尖搏动无弥散，心音遥远，强弱不等，心律绝对不齐，心率110次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平软，未见肠形及蠕动波，未见腹壁静脉曲张、肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。
移动性浊音阴性，肠鸣音3-5次/分，脊柱生理弯曲无畸形，活动自如，各棘突间无压痛，四肢对称无畸形、活动自如，骨盆挤压及分离试验阴性，肛门及外生殖器未查，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：
血常规：
WBC7.0×109/LRBC3.76×1012/LHGB125g/L，心电图：
窦性心律:
异位心率，心率135次/分，心电轴右偏1.房颤伴快速心率失常。
胸片示：
1.矽肺伴肺部感染2.代偿性肺气肿，肺心病，B超示：
前列腺肥大，入院诊断：
肺心病。
入院后完善相关检查并给予抗炎止咳平喘化痰，纠正心律失常，改善微循环等对症治疗，严密观察患者生命体征及病情变化。
医师：
2012.04.04.8:
30科主任张尤臣查房记录
今日随科主任张尤臣副主任医师查房，科主任张尤臣详细询问患者病情。
查体：
生命体征平稳，扁桃体不大，胸廓对称无畸形，胸廓挤压实验阴性，双侧呼吸动度一致。
未触及语颤及语音无增强，双肺叩诊浊音，呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，未闻及胸膜磨察音。
心前区无隆起，心界不大、心尖搏动无弥散，心音遥远，强弱不等，心律绝对不齐，心率112次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
辅助检查：
血常规：
WBC7.0×109/LRBC3.76×1012/LHGB125g/L，心电图：
窦性心律:
窦性心律:
异位心率，心率135次/分，心电轴右偏1.房颤伴快速心率失常。
胸片示：
1.矽肺伴肺部感染2.代偿性肺气肿，肺心病。
B超示：
前列腺肥大，同意目前诊断及明确依据，同前治疗并完善相关常规检查，严密观察患者生命体征及病情变化，遵医嘱执行。
医师：
2012.04.05.08:
30
今日查房患者自述胸闷、心慌好转、气短同前，查体：
生命体征平稳，扁桃体不大，胸廓左右对称，双侧呼吸动度一致。
未触及语颤及语音无增强，双肺叩诊浊音，呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，未闻及胸膜磨察音。
心前区无隆起，心界不大、心尖搏动无弥散，心音遥远，心率76次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
继续观察，治疗同前。
医师：
第1页
程记录二
姓名：
许兆记性别：
男年龄:
67岁床号：
518床住院号：
5033
2012.04.06.08:
30
今日查房患者自述胸闷、心慌，气短好转，查体：
生命体征平稳，扁桃体不大，胸廓左右对称，双侧呼吸动度一致。
未触及语颤及语音无增强，双肺叩诊浊音，呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，未闻及胸膜磨察音。
心前区无隆起，心界不大、心尖搏动无弥散，心音遥远，心率70次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
昨日复查心电图，窦性心律68次/分，房颤消失，继续观察，治疗同前。
医师：
2012.04.07.09:
30科主任张尤臣查房记录
今日随科主任张尤臣副主任医师查房，患者自述胸闷、心慌，气短好转，查体：
生命体征平稳，扁桃体不大，胸廓左右对称，双侧呼吸动度一致。
未触及语颤及语音无增强，双肺叩诊浊音，呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，未闻及胸膜磨察音。
心前区无隆起，心界不大、心尖搏动无弥散，心音遥远，心率74次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，患者及家属于今日要求出院，科主任张尤臣查看病人后示：
可以出院，嘱：
1.注意休息2.院外继续药物治疗3.定期复查，随诊。
医师：
第2页
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