NCCN直肠癌指南V1版更新主要内容全文文档格式.docx
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增加治疗选择——FOLFOX或CAPEOX,之后卡培他滨+放疗或5-FU输注+放疗。
5)pT4,N0,M0或pT1-4,N1-2:
化疗后化放疗治疗选择中,移除后续的额外化疗(FOLFOX,CAPEOX,5-FU/亚叶酸钙,卡培他滨)。
更新要点2:
新辅助治疗
1)新辅助治疗中,卡培他滨和5-FU输注的优选状态和1类推荐移除。
2)全程新辅助治疗作为一种治疗选择。
全程新辅助治疗中,FOLFOX和CAPEOX的优选状态移除。
增加治疗选择:
长程化疗/放疗(卡培他滨或5-FU输注)之后行化疗(12~16周)(FOLFOX或CAPEOX)。
再分期界定为完成放疗后8周的最佳肿瘤反应。
长程化放疗中,卡培他滨和5-FU输注的优选状态和1类推荐移除。
再分期和环周切缘(CRM)状态移除。
经腹切除后化疗移除。
化疗中FOLFOX和CAPEOX的优选状态移除,5-FU/亚叶酸钙和卡培他滨移除,增加化疗后短程放疗为治疗选择。
3)“接受短程放疗的患者,手术应1周内进行或延迟6~8周”的注释移除。
更新要点3:
转移性疾病
初治治疗中,考虑纳武利尤单抗±
伊匹木单抗或帕博利珠单抗(优选)[仅限错配修复缺陷/微卫星高度不稳定(dMMR/MSI-H)]。
但是注释说明数据有限且早期进展风险高于化疗。
更新要点4:
孤立性盆腔/吻合口复发
1)潜在可切除
增加以下治疗选择:
长程化放疗(5-FU或卡培他滨)之后化疗(12~16周)(FOLFOX或CAPEOX);
短程放疗后化疗(12~16周)(FOLFOX或CAPEOX);
FOLFOX或CAPEOX后长程化放疗(5-FU或卡培他滨)或短程放疗。
2)不可切除
全身治疗方案由5-FU或卡培他滨改为其他晚期推荐化疗方案;
化放疗(5-FU或卡培他滨);
短程放疗。
更新要点5:
不可切除的异时性转移
免疫治疗中帕博利珠单抗(dMMR/MSI-H)列为优选方案。
更新要点6:
影像学检查原则
对于考虑行影像学引导肝部治疗(如消融,放疗栓塞等)的肝转移患者考虑行PET/CT检查,PET/CT也可用于此类患者的随访。
更新要点7:
病理检查原则
1)经肛门局部切除:
不良组织病理学因素包括:
>3cm,>pT1,组织学3级,或淋巴血管侵犯,阳性边缘,或肿瘤侵犯深度sm3(黏膜下层下1/3)。
2)病理分期:
穿透深度分为pT。
3)第8版AJCC癌症分期手册将肿瘤细胞丛直径≥0.2mm且≤2mm,或10~20个肿瘤细胞成簇定义为微转移,推荐微转移可视为标准阳性淋巴结(pN+)。
4)KRAS,NRAS和BRAF突变检测:
通过免疫组化(IHC)行BRAFV600E突变检测也增加为一种选择。
5)“Ⅱ期MSI-H患者可能预后良好,不能从5-FU辅助治疗中获益”的条目移除。
6)MSI/MMR检测:
正常应存在阳性染色蛋白,染色阴性或丢失蛋白染色则为异常。
IHC检测到丢失任何MMR基因蛋白表达后需要行进一步基因检测(未观察到表达蛋白的基因突变)。
检测到异常MLH1IHC后应进行BRAFV600E突变或MLH1启动子甲基化检测。
存在BRAFV600E突变或MLH1启动子甲基化应考虑散发癌症。
更新要点8:
手术原则
1)推荐所有直肠肿瘤,由术者使用直肠镜进行独立评估。
记录关键特征和远端结肠检查,包括肿瘤大小,与肛缘及肛门直肠环的距离,直肠腔内的位置,和/或周围受累程度,梗阻程度,直肠壁固定程度,括约肌累及程度和性质等。
2)经腹切除:
对于经充分分期的低危上直肠T3N0肿瘤,单纯手术是一种合适的治疗选择。
3)进行足够的系膜切除需延至肿瘤远端4~5cm。
对于远端直肠癌(距离肛缘<5cm),远端肠壁边缘1~2cm阴性可以接受,去除“需经冰冻切除确认无肿瘤”。
更新要点9:
放疗原则
1)之前版本中,调强适形放疗(IMRT)/立体定向体部放疗(SBRT)仅用于临床试验,特殊情境下如曾行放疗的患者复发后的再放疗,或吻合口位置,及局部寡转移。
新版将SBRT去除,局部寡转移情况去除,认为局部寡转移疾病可以考虑SBRT。
2)放疗野应包括肿瘤或瘤床,2~5cm边缘,直肠系膜,骶骨前淋巴结和髂内淋巴结。
T4疾病累及前部结构者也应包括髂外淋巴结。
强烈推荐行盆腔融合MRI以发现疾病。
3)对于不可切除肿瘤,如果技术可行,剂量应高于54Gy。
4)短程放疗(25Gy/5f)用于T3直肠癌和放疗后手术时间的限制去除。
5)支持治疗:
男性患者应咨询性功能和生育风险,给予精子银行信息。
更新要点10:
进展期或转移性疾病的全身治疗
1)适合高强度治疗的患者增加初治治疗选择:
纳武利尤单抗±
伊匹木单抗(仅限dMMR/MSI-H患者),帕博利珠单抗注明为dMMR/MSI-H的优选方案。
2)不适合行高强度治疗的患者,增加Fam-trastuzumabderuxtecan-nxki(HER2扩增,RAS和BRAF野生型)治疗选择。
注释说明,经过HER2靶向治疗后具有部分活性,由于具有肺毒性(2.6%死于间质性肺炎),不适合用于具有基础肺疾病的患者。
3)后线治疗中,曲氟尿苷+替匹嘧啶方案修改为“曲氟尿苷+替匹嘧啶±
贝伐珠单抗”。
4)增加FOLFOXIRI+西妥昔单抗,FOLFOXIRI+帕尼单抗,曲氟尿苷+替匹嘧啶±
贝伐珠单抗和Fam-trastuzumabderuxtecan-nxki的剂量推荐。
结合指南的直肠癌诊疗规范小结
诊断
1)结肠镜,活检,MMR/MSI检测,盆腔MRI,直肠内镜超声(如果MRI有禁忌,不确定或病灶浅表),胸部/腹部/盆腔CT,血常规,生化,CEA,合适患者行生育风险讨论和咨询。
2)晚期肿瘤除了以上检查外,还应行RAS/BRAF突变,HER2扩增检测,考虑PET/CT检查,对于肝转移灶潜在可切除,行肝脏MRI。
可手术疾病(包括早期和同时性转移)行多学科团队评估,包括正式的手术评估。
治疗
1)T1-2N0M0,手术。
T3N0M0,手术,术后化放疗或放疗。
T4N0M0或T1-4N1-2,化放疗。
2)T3,任何N或T1-2N1-2,新辅助化放疗,可手术则手术,不能手术则行全身治疗。
3)可切除同时性肝和/或肺转移,化放疗(dMMR/MSI-H考虑行免疫治疗)后再分期,行分期或同时切除直肠病灶和转移灶。
不可切除同时性肝和/或肺转移,行化疗,转化为可切除疾病行短程放疗或化放疗后手术,不能切除考虑放疗+全身治疗。
4)可切除异时转移,未经化疗者可手术,或新辅助化疗后切除,术后化疗。
接受过奥沙利铂为基础化疗方案者,术后可考虑观察,或行化疗。
对于不可切除的异时性转移,如果12月内行过FOLFOX/CAPEOX辅助化疗,可以行伊立替康为基础的方案化疗,每2个月评估是否转化。
辅助治疗超过12个月者,可以选择任何全身治疗方案。
5)进展期或转移性疾病,则根据MMR/MSI状态和KRAS/NRAS/BRAF/HER2扩增选择全身治疗方案。
如化疗±
贝伐珠单抗,化疗+西妥昔单抗/帕尼单抗(KRAS/NRAS/BRAF野生型和左半结肠),免疫治疗(dMMR/MSI-H),曲妥珠单抗+帕妥珠单抗或拉帕替尼,或Fam-trastuzumabderuxtecan-nxki(HER2扩增,RAS/BRAF野生型)。