NCCN直肠癌指南V1版更新主要内容全文文档格式.docx

NCCN直肠癌指南V1版更新主要内容全文文档格式.docx

《NCCN直肠癌指南V1版更新主要内容全文文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《NCCN直肠癌指南V1版更新主要内容全文文档格式.docx（7页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

增加治疗选择——FOLFOX或CAPEOX，之后卡培他滨+放疗或5-FU输注+放疗。

5）pT4，N0，M0或pT1-4，N1-2：

化疗后化放疗治疗选择中，移除后续的额外化疗（FOLFOX，CAPEOX，5-FU/亚叶酸钙，卡培他滨）。

更新要点2：

新辅助治疗

1）新辅助治疗中，卡培他滨和5-FU输注的优选状态和1类推荐移除。

2）全程新辅助治疗作为一种治疗选择。

全程新辅助治疗中，FOLFOX和CAPEOX的优选状态移除。

增加治疗选择：

长程化疗/放疗（卡培他滨或5-FU输注）之后行化疗（12~16周）（FOLFOX或CAPEOX）。

再分期界定为完成放疗后8周的最佳肿瘤反应。

长程化放疗中，卡培他滨和5-FU输注的优选状态和1类推荐移除。

再分期和环周切缘（CRM）状态移除。

经腹切除后化疗移除。

化疗中FOLFOX和CAPEOX的优选状态移除，5-FU/亚叶酸钙和卡培他滨移除，增加化疗后短程放疗为治疗选择。

3）“接受短程放疗的患者，手术应1周内进行或延迟6~8周”的注释移除。

更新要点3：

转移性疾病

初治治疗中，考虑纳武利尤单抗±

伊匹木单抗或帕博利珠单抗（优选）[仅限错配修复缺陷/微卫星高度不稳定（dMMR/MSI-H）]。

但是注释说明数据有限且早期进展风险高于化疗。

更新要点4：

孤立性盆腔/吻合口复发

1）潜在可切除

增加以下治疗选择：

长程化放疗（5-FU或卡培他滨）之后化疗（12~16周）（FOLFOX或CAPEOX）；

短程放疗后化疗（12~16周）（FOLFOX或CAPEOX）；

FOLFOX或CAPEOX后长程化放疗（5-FU或卡培他滨）或短程放疗。

2）不可切除

全身治疗方案由5-FU或卡培他滨改为其他晚期推荐化疗方案；

化放疗（5-FU或卡培他滨）；

短程放疗。

更新要点5：

不可切除的异时性转移

免疫治疗中帕博利珠单抗（dMMR/MSI-H）列为优选方案。

更新要点6：

影像学检查原则

对于考虑行影像学引导肝部治疗（如消融，放疗栓塞等）的肝转移患者考虑行PET/CT检查，PET/CT也可用于此类患者的随访。

更新要点7：

病理检查原则

1）经肛门局部切除：

不良组织病理学因素包括：

＞3cm，＞pT1，组织学3级，或淋巴血管侵犯，阳性边缘，或肿瘤侵犯深度sm3（黏膜下层下1/3）。

2）病理分期：

穿透深度分为pT。

3）第8版AJCC癌症分期手册将肿瘤细胞丛直径≥0.2mm且≤2mm，或10~20个肿瘤细胞成簇定义为微转移，推荐微转移可视为标准阳性淋巴结（pN+）。

4）KRAS，NRAS和BRAF突变检测：

通过免疫组化（IHC）行BRAFV600E突变检测也增加为一种选择。

5）“Ⅱ期MSI-H患者可能预后良好，不能从5-FU辅助治疗中获益”的条目移除。

6）MSI/MMR检测：

正常应存在阳性染色蛋白，染色阴性或丢失蛋白染色则为异常。

IHC检测到丢失任何MMR基因蛋白表达后需要行进一步基因检测（未观察到表达蛋白的基因突变）。

检测到异常MLH1IHC后应进行BRAFV600E突变或MLH1启动子甲基化检测。

存在BRAFV600E突变或MLH1启动子甲基化应考虑散发癌症。

更新要点8：

手术原则

1）推荐所有直肠肿瘤，由术者使用直肠镜进行独立评估。

记录关键特征和远端结肠检查，包括肿瘤大小，与肛缘及肛门直肠环的距离，直肠腔内的位置，和/或周围受累程度，梗阻程度，直肠壁固定程度，括约肌累及程度和性质等。

2）经腹切除：

对于经充分分期的低危上直肠T3N0肿瘤，单纯手术是一种合适的治疗选择。

3）进行足够的系膜切除需延至肿瘤远端4~5cm。

对于远端直肠癌（距离肛缘＜5cm），远端肠壁边缘1~2cm阴性可以接受，去除“需经冰冻切除确认无肿瘤”。

更新要点9：

放疗原则

1）之前版本中，调强适形放疗（IMRT）/立体定向体部放疗（SBRT）仅用于临床试验，特殊情境下如曾行放疗的患者复发后的再放疗，或吻合口位置，及局部寡转移。

新版将SBRT去除，局部寡转移情况去除，认为局部寡转移疾病可以考虑SBRT。

2）放疗野应包括肿瘤或瘤床，2~5cm边缘，直肠系膜，骶骨前淋巴结和髂内淋巴结。

T4疾病累及前部结构者也应包括髂外淋巴结。

强烈推荐行盆腔融合MRI以发现疾病。

3）对于不可切除肿瘤，如果技术可行，剂量应高于54Gy。

4）短程放疗（25Gy/5f）用于T3直肠癌和放疗后手术时间的限制去除。

5）支持治疗：

男性患者应咨询性功能和生育风险，给予精子银行信息。

更新要点10：

进展期或转移性疾病的全身治疗

1）适合高强度治疗的患者增加初治治疗选择：

纳武利尤单抗±

伊匹木单抗（仅限dMMR/MSI-H患者），帕博利珠单抗注明为dMMR/MSI-H的优选方案。

2）不适合行高强度治疗的患者，增加Fam-trastuzumabderuxtecan-nxki（HER2扩增，RAS和BRAF野生型）治疗选择。

注释说明，经过HER2靶向治疗后具有部分活性，由于具有肺毒性（2.6%死于间质性肺炎），不适合用于具有基础肺疾病的患者。

3）后线治疗中，曲氟尿苷+替匹嘧啶方案修改为“曲氟尿苷+替匹嘧啶±

贝伐珠单抗”。

4）增加FOLFOXIRI+西妥昔单抗，FOLFOXIRI+帕尼单抗，曲氟尿苷+替匹嘧啶±

贝伐珠单抗和Fam-trastuzumabderuxtecan-nxki的剂量推荐。

结合指南的直肠癌诊疗规范小结

诊断

1）结肠镜，活检，MMR/MSI检测，盆腔MRI，直肠内镜超声（如果MRI有禁忌，不确定或病灶浅表），胸部/腹部/盆腔CT，血常规，生化，CEA，合适患者行生育风险讨论和咨询。

2）晚期肿瘤除了以上检查外，还应行RAS/BRAF突变，HER2扩增检测，考虑PET/CT检查，对于肝转移灶潜在可切除，行肝脏MRI。

可手术疾病（包括早期和同时性转移）行多学科团队评估，包括正式的手术评估。

治疗

1）T1-2N0M0，手术。

T3N0M0，手术，术后化放疗或放疗。

T4N0M0或T1-4N1-2，化放疗。

2）T3，任何N或T1-2N1-2，新辅助化放疗，可手术则手术，不能手术则行全身治疗。

3）可切除同时性肝和/或肺转移，化放疗（dMMR/MSI-H考虑行免疫治疗）后再分期，行分期或同时切除直肠病灶和转移灶。

不可切除同时性肝和/或肺转移，行化疗，转化为可切除疾病行短程放疗或化放疗后手术，不能切除考虑放疗+全身治疗。

4）可切除异时转移，未经化疗者可手术，或新辅助化疗后切除，术后化疗。

接受过奥沙利铂为基础化疗方案者，术后可考虑观察，或行化疗。

对于不可切除的异时性转移，如果12月内行过FOLFOX/CAPEOX辅助化疗，可以行伊立替康为基础的方案化疗，每2个月评估是否转化。

辅助治疗超过12个月者，可以选择任何全身治疗方案。

5）进展期或转移性疾病，则根据MMR/MSI状态和KRAS/NRAS/BRAF/HER2扩增选择全身治疗方案。

如化疗±

贝伐珠单抗，化疗+西妥昔单抗/帕尼单抗（KRAS/NRAS/BRAF野生型和左半结肠），免疫治疗（dMMR/MSI-H），曲妥珠单抗+帕妥珠单抗或拉帕替尼，或Fam-trastuzumabderuxtecan-nxki（HER2扩增，RAS/BRAF野生型）。