关节镜手术知情同意书汇总.docx
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关节镜手术知情同意书汇总
关节镜手术知情同意书汇总
河南省兰考县中心医院
关节镜手术知情同意书
患者姓名李留合性别男年龄56岁病历号91974疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的右膝关节患有右膝骨性关节炎并关节内游离体，需要在连硬外麻醉下进行关节镜下右膝关节清理术并游离体取出术
手术。
关节镜手术是一种针对关节疾病及运动损伤的微创检查和治疗手段，可用于膝、肩、髋、肘、踝及腕关节等多个关节，主要包括半月板损伤修复、成形、游离体取出、关节清理、滑膜切除、韧带重建和软骨移植、肩峰下减压、肩袖撕裂修复和盂唇重建等，具有创伤小、出血少、住院时间短、关节粘连发生率低、术后康复快等优点，广泛应用于临床，可有效缓解疼痛，改善关节功能。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下关节镜手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的任何问题。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险:
1）术中根据关节镜的检查结果由医生决定具体的手术方案，必要时需改行切开手术;2）术中发生神经血管的意外损伤，出现相应的症状和体征;
3）术中大出血可致休克，危及生命;
4）术中或术后止血带及导尿管引起的并发症;
5）术中或术后意外损伤，包括褥疮、灼伤，骨折和韧带损伤;
6）术中器械断裂，未能及时处理，造成异物残留;
7）术后各种感染、伤口延迟愈合;包括化脓性关节炎、骨髓炎等。
8）术后肢体肿胀、静脉炎，下肢静脉血栓;
9）术后关节积液;可能致关节长期肿胀;
10）术后移植物和固定材料造成的反应;
11）术中或术后发生难以预料的心脑血管，肺脏病变、脂肪栓塞、坠积性肺炎和肺部感
染及泌尿系感染;肺栓塞，应激性溃疡等
12）术后关节粘连，必要时需手法松解或手术松解;
13）术后移植物或固定材料松动、移位或断裂需要再次手术;
14）术后症状复发，需要再次手术;
15）通过手术重建的组织结构与原来正常的组织结构不完全相同;
16）手术切口及深部的瘢痕可能导致局部不适及硬结、异响等症状;
17）术后因疾病本身进展或相邻部位疾病导致关节症状不缓解和功能受限，需要进一步
检查和治疗;
18）术后影像学检查不同于正常健康组织结构，骨骼显像改善不显著;19）术后因现代医学的局限性和每个患者的个体差异而发生难以预料的病症，造成不良
后果;
20）除上述情况以外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或需要提醒患者及家属特
别注意的其他事项，如:
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险:
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症
和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、
细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属或单位负责人在此签名:
患者授权亲属签名与患者关系电话签名日期年
月日
单位负责人签名职务电话签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名张新勇签名日期2012年11月04日河南省兰考县中心医院
股骨粗隆间骨折手术知情同意书
病患历者年号姓性龄名别961赵女39美0花0疾病介
绍和治
疗建议
医
生已告
知我患
有1、左侧股骨
转子间
粉碎性
骨折;，需要在连硬外
麻醉下
进行左侧股
骨转子
间粉碎
性骨折
切开复
位锁定
板内固
定术
手术。
股
骨粗隆
间骨折
的治疗
方法分
为保守
治疗及
手术治
疗。
对于少数有
手术禁
忌症或
不愿意
接受手
术的患
者，采用保守治
疗。
而对于大多
数无手
术禁忌
的患者
来说，手术治疗
能够达
到骨折
处的早
期固定，并有利
于改善
生活质
量、缩短患者康
复时间，是当前
医学界
公认的
首选方
法。
手术中根据
骨折的
情况选
择髓内
钉或者
钢板固
定。
股
骨粗隆
间骨折
手术治
疗的目
的是固
定骨折，减轻患
处的疼
痛，早期开始患
肢的功
能锻炼，有利于
改善生
活质量、缩短患
者卧床
制动的
时间，极大地减
少褥疮、肺炎、深静脉血
栓、肺栓塞等卧
床并发
症的发
生率。
手术潜
在风险
和对策
医
生告知
我手术
可能发
生的风
险，有些不常见
的风险
可能没
有在此
列出，具体的治
疗方式
根据不
同病人
的情况
有所不
同，医生告诉我
可与我
的医生
讨论有
关我手
术的具
体内容，如果我
有特殊
的问题
可与我
的医生
讨论。
1.我理解任何
手术麻
醉都存
在风险。
2.我理
解任何
所用药
物都可
能产生
副作用，包括轻
度的恶
心、皮疹等症状
到严重
的过敏
性休克，甚至危
及生命。
3.我理解每个
患者的
病情均
不同，而且是动
态变化
的，在整个诊疗
过程中
均有可
能随时
出现新
的病情
变化及
新的情
况，而由此需要
调整诊
疗方案
（包括
手术方
案）。
4.我理
解此手
术存在
以下风
险和/或
局限性:
1）麻
醉
意
外，严
重
者
可
出
现
休
克、甚
至
危
及
生
命;
2）根
据
术
中
情
况
变
更
术
式
或
内
固
定
方
式;
3）术
中
损
伤
神经、
血管及邻近器官，
如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，
引起肢体功能障碍甚至残疾;
皮神经损伤致
相应部位麻木疼痛;
血管损伤导致大出血，
严重者可致休克，
肢体缺血性挛缩甚至危及生命。
4）围
手术期心、
肺、
脑
血
管
意
外
出
现:
a）脑
出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡;
b）心
律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降
低
，
休
克
，
甚
至
死
亡
;
c）肺
栓
塞
，
呼
吸
功
能
障
碍
，
呼
吸
衰
竭
甚
至
死
亡
;
5）伤口
并
发
症:
出
血、
血
肿、
裂
开、
不
愈
合或延迟愈合、
脂肪液化、
感染、
瘘管及窦道形成;
各种原因伤口不能一期闭合，
需植皮、
皮瓣移植或延迟关闭等;
术后切口或创口部疤痕形成，
甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩，
影响功能及美观。
6）术
中止血带及尿管并
发
症
出
现。
7）骨折
固
定
的
意
外
情
况，
需
行
二
次
或
多
次
手
术:
a）骨
折
碎
裂
、
移
位
较
重
，
骨
折
对
位
对
线
不
满
意
，
骨
折
畸形愈合，术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双上肢或双下肢不等长;
b）内
固定物松动，断裂，异物
反
应
，
骨
折
延
迟
愈
合
或
骨
折
不
愈
合
;
8）术后
肢
体
功
能
恢
复
不
满
意，
缺
血
性
肌
挛
缩，
邻
近
关
节
僵
硬，
僵
直，
异
位
骨
化，疼
痛，活
动
受
限，创
伤
性
关
节
炎;
9）骨
折
碎
裂
较
重，影
响
血
供，继
发
股
骨
头
坏
死
等
缺
血
性
骨
坏
死10）术
后
伤
口
感
染，骨
髓
炎，败
血
症
等;
11）若
术
中
植
骨，术
后
植
骨
可
能
延
迟
愈
合
或
不
愈
合，植
骨
块
可
能
移
位，取
骨
处
可
能
疼
痛。
12）外
固
定
支
架
骨针针道继发感染，
甚至骨髓炎，
针道部疼痛、
渗血等症状，
甚至周围软组织继发坏死。
13）术
后因长期卧床可能出
现坠积性肺炎、
褥疮、
废用性骨质疏松、
血栓闭塞性脉管炎、
泌尿系感染、
下肢静脉血栓形成，
严重者肺栓塞，
甚至
死亡;
14）术
后可能因压迫性或废用性骨质疏松，
或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折;
15）不
恰当的功能锻炼或
过早负（持）
重，
可能导致内固定物松动、
脱落或断裂;
16）其
它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外
情况出现，
导致病情加重;
17）除
上述情况外，
本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属
特
别
注
意
的
其
他
事
项。
如:
5.我理解如果
我患有
高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功
能不全、静脉血
栓等疾
病或者
有吸烟
史，以上这些风
险可能
会加大，或者在
术中或
术后出
现相关
的病情
加重或
心脑血
管意外，甚至死
亡。
6.我理解如果
我有吸
烟史或
饮酒史
或药隐
史，可能在围手
术期出
现戒断
症状或
由于戒断引起
的相关
问题。
7.我理解术后
如果我
不遵医
嘱，可能影响手
术效果。
特殊风
险或主
要高危
因素
我
理解根
据我个
人的病
情，我可能出现
以下特
殊并发
症或风
险:
、
一旦发
生上述
风险和
意外，医生会采
取积极
应对措
施。
患者知
情选择
我
的
医
生
已
经
告
知
我
将
要
进
行
的
手
术
方
式
、
此
次
手
术
及
术
后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相
关问题。
我
同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我
理解我
的手术需要多位医生共同进行。
我
并未得到手术百分之百成功的许诺。
我
授权医师对手
术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处
理
等
。
患者签
名
签名日
期年月日
如果患
者无法
签署知
情同意
书，请其
授权的
亲属或
单位负
责人在
此签名:
患者授
权亲属
签名
与患者
关系电话
签名日
期
年
月
日
单位负
责人签
名
职务
电话
签名日
期年
月日
医生陈
述
我已经
告知患
者将要
进行的
手术方
式、此次
手术及
术后可
能发生
的并发
症和风
险、可能
存在的
其它治
疗方法
并且解
答了患
者关于
此次手
术的相
关问题。
医生签
名
签名日
期
2013年02月25日
书中横卧着整个过去的灵魂——卡莱尔
人的影响短暂而微弱，书的影响则广泛而深远——普希金
人离开了书，如同离开空气一样不能生活——科洛廖夫
书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉——库法耶夫
书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者———史美尔斯
书籍便是这种改造灵魂的工具。
人类所需要的，是富有启发性的养料。
而阅读，则正是这种养料———雨果
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