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　　月经周期提前7天以上，甚至十余日一行，连续两个周期以上。

　　“经期超前”“经行先期”“经早”“经水不及期”

（二）病因病机

　　气虚和血热。

　　1.气虚（固摄）可分为脾气虚和肾气虚。

（1）脾气虚：

中气虚弱，冲任不固，经血失统。

（2）肾气虚：

肾气虚弱，冲任不固，不能约制。

　　2.血热

（1）阳盛血热：

热扰冲任、胞宫，迫血下行。

（2）阴虚血热：

虚热内生，热伏冲任，血海不宁。

　　（3）肝郁血热：

肝气郁结，郁久化热，热扰冲任，迫血下行。

　　（三）辨证论治

　　月经先期的辨证，着重于周期的提前及经量、经色、经质的变化，结合全身证候及舌脉，辨其属实、属虚、属热。

　　1.气虚证

（1）脾气虚证

月经周期提前，或经量多，色淡红，质清稀，神疲肢倦，气短懒言，小腹空坠，纳少便溏，舌淡红，苔薄白，脉细弱。

　　治法：

补脾益气，摄血调经。

　　方药：

补中益气汤（《脾胃论》）。

　　若心脾两虚，症见月经提前，心悸怔忡，失眠多梦，舌淡苔白，脉细弱，治宜补益心脾，固冲调经，方选归脾汤（《济生方》）。

（2）肾气虚证

周期提前，经量或多或少，色淡黯，质清稀，腰膝酸软，头晕耳鸣，面色晦暗或有黯斑，舌淡黯，荅白润，脉沉细。

补益肾气，固冲调经。

固阴煎（《景岳全书》）。

　　2.血热证

（1）阳盛血热证

经来先期，量多，色深红或紫红，质黏稠，或伴心烦，面红口干，小便短黄，大便燥结，舌质红，苔黄，脉数或滑数。

清热凉血调经。

清经散（《傅青主女科》）。

（2）阴虚血热证

经来先期，量少或量多，色红，质稠，或伴两颧潮红，手足心热，咽干口燥，舌质红，苔少，脉细数。

养阴清热调经。

两地汤（《傅青主女科》）。

　　（3）肝郁血热证

月经提前，量或多或少，经色深红或紫红，质稠，经行不畅，或有块，或少腹胀痛，或胸闷胁胀，或乳房胀痛，或烦躁易怒，口苦咽干，舌红，苔薄黄，脉弦数。

疏肝清热，凉血调经。

丹栀逍遥散（《内科摘要》）。

　　（四）丹栀逍遥散、清经散和两地汤的药物组成

　　丹栀逍遥散（《内科摘要》）：

丹皮、栀子、当归、白芍、柴胡、白术、茯苓、煨姜、薄荷、炙甘草。

　　清经散（《傅青主女科》）：

丹皮、地骨皮、白芍、熟地黄、青蒿、黄柏、茯苓。

　　两地汤（《傅青主女科》）：

生地黄、地骨皮、玄参、麦冬、阿胶、白芍。

　　月经每次提前8天左右。

量少色淡黯，质稀。

平素腰膝酸软，头晕耳鸣，夜尿频多；

舌淡黯，苔薄白，脉沉细无力。

辨证为

　　A.血热

　　B.血瘀

　　C.脾气虚

　　D.肾气虚

　　E.以上都不是

『正确答案』D

『答案解析』辩证：

月经先期，肾气虚证

　　月经提前8天左右。

血色深红，质稠有块，经行不畅，伴有乳房以及少腹胀痛，胸胁胀满，情绪抑郁；

舌红，苔薄黄，脉弦数。

其辨证为

　　A.肝郁血热

　　E.肝气郁结

『正确答案』A

月经先期，肝郁血热证

　　月经周期提前10天。

经血量少，色鲜红。

伴有五心烦热，咽干口燥，潮热盗汗，心烦失眠；

舌红，少苔，脉细数。

　　A.阴虚血热

　　B.气滞血瘀

　　C.气虚虚弱

　　D.肾气不固

月经先期，阴虚血热证

　　肾气虚型月经先期，最适宜的处方是

　　A.左归丸

　　B.固阴煎

　　C.补中益气汤

　　D.右归丸

『正确答案』B

『答案解析』肾气虚证

　　细目三　月经后期

　　月经周期延后7天以上，甚至3～5个月一行者，称为“月经后期”。

　　“经行后期”“月经延后”“月经落后”“经迟”

（二）月经后期与早孕的鉴别

　　早孕者，有早孕反应，妇科检查宫颈着色，子宫体增大、变软，妊娠试验阳性，B超检查可见子宫腔内有孕囊。

（妊娠诊断）

　　（三）病因病机

　　虚者：

肾虚、血虚、虚寒

　　实者：

血寒、气滞

　　1.肾虚

　　肾虚精亏血少，冲任亏虚，血海不能按时满溢。

　　2.血虚

　　营血亏虚，冲任不充，血海不能按时满溢。

　　3.血寒

（1）虚寒：

脏腑失于温养，生化失期，气虚血少，冲任亏虚，血海不能如期满溢。

（2）实寒：

寒搏于血，血为寒凝，冲任阻滞，血海不能如期满溢。

　　4.气滞

　　素多忧郁，气机不宣，血为气滞，运行不畅，冲任阻滞，血海不能如期满溢，因而月经延后。

　　（四）辨证论治

　　1.肾虚证

周期延后，量少，色黯淡，质清稀，或带下清稀，腰膝酸软，头晕耳鸣，面色晦暗，或面部黯斑，舌淡，苔薄白，脉沉细。

补肾养血调经。

当归地黄饮（《景岳全书》）。

　　2.血虚证

周期延后，量少，色淡红，质清稀，或小腹绵绵作痛，或头晕眼花，心悸少寐，面色苍白或萎黄，舌质淡红，脉细弱。

补血益气调经。

大补元煎（《景岳全书》）。

　　3.血寒证

（1）虚寒证

月经延后，量少，色淡红，质清稀，小腹隐痛，喜暖喜按，腰酸无力，小便清长，大便稀溏，舌淡，苔白，脉沉迟或细弱。

扶阳祛寒调经。

温经汤（《金匮要略》）。

（2）实寒证

月经周期延后，量少，色黯有块，小腹冷痛拒按，得热痛减，畏寒肢冷，或面色青白，舌质淡黯，苔白，脉沉紧。

温经散寒调经。

温经汤（《妇人大全良方》）。

　　4.气滞证

月经周期延后，量少或正常，色黯红，或有血块，小腹胀痛，或精神抑郁，经前胸胁乳房胀痛，舌质正常或红，苔薄白或微黄，脉弦或弦数。

理气行滞调经。

乌药汤（《兰室秘藏》）。

　　（五）温经汤（《妇人大全良方》《金匮要略》）的药物组成

　　温经汤（《金匮要略》）：

当归、川芎、芍药、丹皮、人参、肉桂、甘草、吴茱萸、法夏、生姜、阿胶、白芍、麦冬。

　　温经汤（《妇人大全良方》）：

当归、川芎、芍药、丹皮、人参、肉桂、甘草、莪术、牛膝。

细目四　月经先后无定期

　　月经周期时或提前时或延后7天以上，连续3个周期以上者“经水先后无定期”“月经愆期”“经乱”。

　　1.肝郁

　　疏泄太过，则月经先期而至，疏泄不及，则月经后期而来。

　　2.肾虚

　　若应藏不藏则经水先期而至，当泄不泄，则月经后期而来。

　　1.肝郁证

经来先后无定，经量或多或少，色黯红或紫红，或有血块，或经行不畅，胸胁、乳房、少腹胀痛，脘闷不舒，时叹息，嗳气食少，苔薄白或薄黄，脉弦。

疏肝理气调经。

逍遥散（《和剂局方》）。

　　2.肾虚证

经行或先或后，量少，色淡黯，质清，或腰骶酸痛，或头晕耳鸣，舌淡苔白，脉细弱。

补肾调经。

　　若肝郁肾虚，症见月经先后无定，经量或多或少，色黯红或黯淡，或有块，经前或经行乳房胀痛，腰膝酸软，或精神疲惫，舌淡苔白，脉弦细，治宜补肾疏肝调经，方用定经汤（《傅青主女科》）。

细目五　月经过多

　　月经量较正常明显增多，而周期基本正常。

“经水过多”。

　　>

80mL正常：

30～50mL。

　　冲任不固，经血失于制约。

　　1.气虚——中气不足，冲任不固，血失统摄

　　2.血热——热扰冲任，迫血妄行，

　　3.血瘀——瘀阻冲任，血不归经，以致经行量多。

　　经期以辨证止血固冲为主，平时应根据辨证，益气、清热、养阴、化瘀。

　　慎用温燥动血之品。

经行量多，色淡红，质清稀，神疲肢倦，气短懒言，小腹空坠，面色白，舌淡，苔薄，脉细弱。

补气摄血固冲。

举元煎（《景岳全书》）。

经行量多，色鲜红或深红，质黏稠，或有小血块，伴口渴心烦，尿黄便结，舌红，苔黄，脉滑数。

清热凉血，固冲止血。

保阴煎（《景岳全书》）加地榆、茜草、马齿苋。

　　3.血瘀证

经行量多，色紫黯，有血块，经行腹痛，或平时小腹胀痛，舌紫黯或有瘀点，脉涩。

活血化瘀止血。

失笑散（《和剂局方》）加益母草、三七、茜草。

　　（四）举元煎及保阴煎的药物组成

　　举元煎（《景岳全书》）：

人参、黄芪、白术、升麻、炙甘草。

　　保阴煎（《景岳全书》）：

生地黄、熟地黄、黄芩、黄柏、白芍、山药、续断、甘草。

　　血瘀型月经过多，最适宜的处方是

　　A.逐瘀止血汤

　　B.失笑散加益母草、三七、茜草。

　　C.桃红四物汤合失笑散

　　D.生化汤

『答案解析』月经过多之血瘀证

　　如何辨证？

（重点训练）

　　病案

　　症状——辨病——辨证——治法——处方

　　给出症状，求辨证（证型？

病机？

证候？

辨证？

）

　　给出症状，求治法

　　给出症状，求处方（最难）

　　直说证型，求处方

　　给出处方，求对应证型

　　辨证看舌脉

　　弦：

肝气郁结弦数：

肝火

　　涩：

瘀血

　　迟：

寒滑：

痰湿，高热，食积

　　濡：

湿细：

阴血虚

　　细数：

阴虚火旺

　　弱：

气虚沉弱无力：

肾阳虚

　　缓：

脾虚

　　浮紧——风寒浮数——风热

　　舌淡，苔白腻或齿痕——脾虚湿盛

　　舌边尖红——风热

　　舌苔黄腻——湿热

　　苔少——阴虚

　　舌紫暗，瘀斑瘀点——瘀血

　　舌红苔少——阴虚火旺

　　兼证总结

　　腰膝酸软，头晕耳鸣——肾虚

　　潮热盗汗，五心烦热，手足心热，骨蒸劳热，口干咽燥——阴虚，尤其肾阴虚

　　小便清长，夜尿多——肾阳虚

　　形寒肢冷——阳虚

　　纳差便溏——脾阳虚

　　面色无华，心悸头晕——血虚

　　神疲乏力，少气懒言——气虚/阳虚

　　心烦口渴，小便黄，大便秘结——热

　　刺痛，按之不移——血瘀

　　肥胖，胸闷呕恶，胸脘痞闷，头晕沉重，痰多——痰湿

　　胁肋胀痛、胸闷、乳房胀痛、善太息——肝气郁结，气滞

　　头胀痛，眩晕，胸胁胀痛——肝阳上亢

细目六　月经过少

　　月经周期正常，月经量明显减少，

　　或行经时间不足2天，甚或点滴即净。

　　<

20mL。

　　禀赋素弱或少年肾气未充，或房劳伤肾，以致肾气不足，精血不充，冲任血海亏虚，经血化源不足，以致经行量少。

　　素体血虚，或久病伤血，营血亏虚，或饮食、劳倦、思虑伤脾，脾虚化源不足，冲任血海不充，遂致月经量少。

　　3.血瘀

　　感受寒邪，寒客胞宫，血为寒凝，或素多忧郁，气郁血滞，均使冲任受阻，血行不畅，经血受阻致经行量少。

　　4.痰湿

　　素多痰湿，或脾失健运，湿聚成痰，痰阻冲任，血不畅行而经行量少。

经量素少或渐少，色黯淡，质稀，腰膝酸软，头晕耳鸣，足跟痛，或小腹冷，或夜尿多，舌淡，脉沉弱或沉迟。

补肾益精，养血调经。

归肾丸（《景岳全书》）。

经来血量渐少，或点滴即净，色淡，质稀，或伴小腹隐痛，头晕眼花，心悸怔忡，面色萎黄，舌淡红，脉细。

养血益气调经。

滋血汤（《证治准绳·

女科》）。

经行涩少，色紫黯，有血块，小腹胀痛，血块排出后胀痛减轻，舌紫黯，或有瘀斑、瘀点，脉沉弦或沉涩。

活血化瘀调经。

桃红四物汤（《医宗金鉴·

妇科心法要诀》）。

　　4.痰湿证

经行量少，色淡红，质黏腻如痰，形体肥胖，胸闷呕恶，或带多黏腻，舌淡，苔白腻，脉滑。

化痰燥湿调经。

苍附导痰丸（《叶天士女科诊治秘方》）。

　　（四）归肾丸和苍附导痰丸的药物组成

　　归肾丸（《景岳全书》）：

菟丝子、杜仲、枸杞子、山茱萸、当归、熟地黄、山药、茯苓。

　　苍附导痰丸（《叶天士女科诊治秘方》）：

茯苓、法半夏、陈皮、甘草、苍术、香附、胆南星、枳壳、生姜、神曲、当归、川芎。

细目七　经间期出血

　　两次月经中间，即氤氳之时（排卵期），出现周期性的少量阴道出血

（二）应与经间期出血鉴别的疾病

　　1.月经先期

　　2.月经过少

　　3.赤带

　　1.肾阴虚

　　氤氲之时，阳气内动

　　2.湿热

　　经间阳气内动，引动内蕴之湿热，热扰冲任子宫，以致出血。

　　氤氲之时，阳气内动，血瘀与之相搏，瘀伤血络，以致出血。

　　本病治疗重在经后期，以滋肾养血为主。

　　1.肾阴虚证

两次月经中间，阴道少量出血或稍多，色鲜红，质稍稠，头晕腰酸，夜寐不宁，五心烦热，便艰尿黄，舌体偏小，舌质红，脉细数。

滋肾养阴，固冲止血。

两地汤合二至丸。

　　若阴虚及阳或阴阳两虚，症见经间期出血量稍多，色淡红，无血块，头昏腰酸，神疲乏力，大便溏薄，尿频，舌质淡红，苔白，脉细，治宜益肾助阳，固摄止血，方用大补元煎加减。

　　2.湿热证

两次月经中间，阴道出血量稍多，色深红，质黏腻，无血块，平时带下量多色黄，小腹时痛，神疲乏力，骨节酸楚，胸闷烦躁，口苦咽干，纳呆腹胀，小便短赤，舌质红，荅黄腻，脉细弦或滑数。

清利湿热，固冲止血。

清肝止淋汤（《傅青主女科》）去阿胶、红枣，加小蓟、茯苓。

经间期出血量少或多少不一，色紫黑或有血块，少腹两侧或一侧胀痛或刺痛，情志抑郁，胸闷烦躁，舌质紫或有紫斑，脉细弦。

化瘀止血。

逐瘀止血汤（《傅青主女科》）。

　　肾阴虚型经间期出血，最适宜的处方是

　　C.两地汤合二至丸

『正确答案』C

『答案解析』经间期出血之肾阴虚证

　　经间期出血量少，色紫黑，有血块，少腹两侧或刺痛，情志抑郁，胸闷烦躁，舌质紫或有紫斑，脉细弦。

其治法是

　　A.清热利湿

　　B.养阴清热，凉血止血

　　C.活血化瘀，固冲止血

　　D.健脾益气，固冲摄血

『答案解析』经间期出血之血瘀证

细目八　崩漏

　　经血非时暴下不止或淋沥不尽，前者谓之崩中，后者谓之漏下。

　　冲任损伤，不能制约经血，使子宫藏泄失常。

常见病因病机概括为虚、热、瘀。

　　1.脾虚

　　脾虚血失统摄，发为崩漏。

　　肾气不足，命门火衰，肾阴亏虚。

　　3.血热

　　热伤冲任，迫血妄行，发为崩漏。

　　4.血瘀

　　瘀阻冲任、子宫，血不归经而妄行，遂成崩漏。

　　（三）治崩大法

　　“急则治其标，缓则治其本”

　　“塞流、澄源、复旧”——治崩三法。

　　塞流：

即是止血，用于暴崩之际。

　　澄源：

即正本清源，亦是求因治本。

切忌不问缘由，概投寒凉或温补之剂，或专事炭涩，致犯虚虚实实之戒。

　　复旧：

即固本善后，是巩固崩漏治疗的重要阶段，用于止血后恢复健康，补肾、扶脾、疏肝三经同调。

　　1.出血期

　　出血期以塞流、澄源为主。

（1）脾虚证

经血非时暴下不止，或淋沥日久不尽，血色淡，质清稀，面色白，神疲气短，或面浮肢肿，小腹空坠，四肢不温，纳呆便溏，舌质淡胖，边有齿印，苔白，脉沉弱。

补气摄血，固冲止崩。

固本止崩汤（《傅青主女科》）。

（2）肾虚证

　　1）肾气虚证

多见于青春期少女或经断前后妇女，经乱无期，出血量多势急如崩，或淋沥日久不净，或由崩而漏，由漏而崩，反复发作，色淡红或淡黯，质清稀，面色晦暗，眼眶黯，小腹空坠，腰脊酸软，舌淡黯，苔白润，脉沉弱。

补肾益气，固冲止血。

加减苁蓉菟丝子丸（《中医妇科治疗学》）加党参、黄芪、阿胶。

　　2）肾阳虚证

经乱无期，出血量多或淋沥不尽，或停经数月后又暴下不止，血色淡红或淡黯质稀，面色晦暗，肢冷畏寒，腰膝酸软，小便清长，夜尿多，眼眶黯，舌淡黯，苔白润，脉沉细无力。

温肾益气，固冲止血。

右归丸（《景岳全书》）加党参、黄芪、三七。

　　3）肾阴虚证

经乱无期，出血量少淋沥累月不止，或停闭数月后又突然暴崩下血，经色鲜红，质稍稠，头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，夜寐不宁，舌红，少苔或有裂纹，脉细数。

滋肾益阴，固冲止血。

左归丸（《景岳全书》）合二至丸或滋阴固气汤（《罗元恺论医集》）。

　　如肾阴虚不能上济心火，或阴虚火旺，烦躁失眠，心悸怔忡，加生脉散，加强益气养阴，宁心止血之功。

　　（3）血热证

　　1）虚热证

经来无期，量少淋沥不尽或量多势急，血色鲜红，面颊潮红，烦热少寐，咽干口燥，便结，舌红少苔，脉细数。

养阴清热，固冲止血。

上下相资汤（《石室秘录》）。

　　出血淋沥不止，久漏必有瘀，选加失笑散、三七、益母草之类化瘀止血；

若阴虚阳亢，烘热汗出，加白芍柔肝，龟甲、珍珠母、三七育阴潜阳，化瘀止血。

　　2）实热证

经来无期，经血突然暴崩如注，或淋沥日久难止，血色深红，质稠，口渴烦热，便秘溺黄，舌红，苔黄，脉滑数。

清热固经汤（《简明中医妇科学》）。

　　若兼见心烦易怒，胸胁胀痛，口干苦，脉弦数，为肝郁化热或肝经火炽之证，治宜清肝泄热止血，上方加柴胡疏肝，夏枯草、龙胆草清泻肝热；

若兼见少腹或小腹疼痛，或灼热不适，苔黄腻者，为湿热阻滞冲任，上方加黄柏、银花藤、连翘、茵陈清热利湿，去阿胶之滋腻。

　　（4）血瘀证

经血非时而下，量时多时少，时出时止，或淋沥不断，或停闭数月又突然崩中，继之漏下，经色暗有血块，舌质紫暗或边尖有瘀点，脉弦细或涩。

活血化瘀，固冲止血。

逐瘀止血汤（《傅青主女科》）或将军斩关汤（《中华名中医治病囊秘·

朱南孙卷》）。

　　2.止血后

　　止血后以复旧为主，结合澄源。

（1）辨证论治：

寒热虚实均可导致崩漏，针对病因病机进行辨证论治澄源以复旧。

可参照出血期各证型辨证论治，但应去除各方中的止血药，并配合补血以纠正贫血。

（2）按年龄阶段论治：

　　由于“经本于肾”，“经水出诸肾”，月经病的治疗原则重在治本以调经。

故对青春期——主要是调整肾－天癸－冲任－胞宫轴，以达到调整月经周期或同时建立排卵功能。

　　中药人工周期疗法：

经后期滋肾养血，促进卵泡生长发育，经间期补肾活血促排卵，经前期调补肾阴阳和补肾疏肝以维持黄体功能，行经期活血化瘀通经，进行序贯治疗，一般连用3个月经周期。

　　围绝经期崩漏患者排除器质性和恶性病变后，以健脾养血善其后为主。

　　（3）按盈虚消长规律论治：

止血后开始以滋肾填精，养血调经为主，常选左归丸或归肾丸或定经汤等先补3周左右，第4周在子宫蓄经渐盈的基础上改用活血化瘀通经，多选桃红四物汤加香附、枳壳、益母草、川牛膝。

　　（4）中西医结合论治：

根据病情可采用中药结合激素治疗。

　　（5）手术治疗：

宫内膜切除术或全子宫切除术。

　　（五）清热固经汤的药物组成

　　清热固经汤（《简明中医妇科学》）：

黄芩、焦栀子、生地黄、地骨皮、地榆、生藕节、阿胶、陈棕炭、龟甲、牡蛎、生甘草。

　　肾阴虚型崩漏，最适宜的处方是

　　A.左归丸合二至丸

　　C.加减一阴煎

『答案解析』崩漏之肾阴虚证

　　治