执业医师考试重点第一章心血管系统疾病Word文档下载推荐.docx

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（2）鉴别诊断：

应与支气管哮喘、心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化腹水等鉴别。

4．治疗

（1）一般治疗：

减少盐的摄入等。

（2）药物治疗

①利尿药治疗：

噻嗪类（DHCT，轻度心衰首选，高尿酸，低钾）、襻利尿药（呋塞米，作用强，低钾）、安体舒通（保钾）、氨苯蝶啶（保钾）、阿米洛利（保钾）（2003）。

②血管紧张素转化酶抑制药：

扩血管，抑制水、钠潴留，抑制交感张力，防止心室重塑。

禁忌：

Cr>

3mg／dl，双侧肾动脉狭窄，血钾>

5．5mmol／L等。

副作用为干咳。

③β受体阻滞蕴一对抗交感神经兴奋性增强。

提高运动耐量、降低死亡率（2002）。

④醛固酮拮抗药。

⑤强心药：

洋地黄类。

机制：

抑制Na+-K+-ATP酶。

正性肌力、抑制传导、迷走神经兴奋。

各种药物：

地高辛、毛花苷C（西地兰）（速效）、毒毛旋花子苷K（速效）。

禁忌：

急性心肌梗死24h内、高度房室传导阻滞、肥厚性心肌病、预激综合征伴房颤等。

中毒表现：

厌食（最早）、心律失常（室早二联律最多见）、视物模糊、黄视等。

中毒处理：

停药，补钾，补镁，纠正心律失常（利多卡因、苯妥英钠），严禁人工起搏。

非洋地黄类正性肌力药物：

多巴胺和多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制药（抑制cAMP降解，使钙通道激活，增加Ca2+的内流）。

扩血管治疗：

降低后负荷（硫氮唑酮、酚妥拉明）、降低前负荷（硝酸盐类）、降低前后负荷（硝普钠、哌唑嗪）。

（3）顽固性心力衰竭的定义及对策：

寻找、治疗原发病，调整心衰用药，心脏移植。

三、急性心力衰竭

1．病因广泛的急性心肌梗死、乳头肌断裂、心律失常、急进性高血压等。

2．临床表现

（1）呼吸困难：

突然、严重气急，每分钟呼吸可达30～40次，端坐呼吸；

剧烈咳嗽，咳出粉红色泡沫样痰，严重者可从口腔和鼻腔内涌出大量粉红色泡沫。

（2）缺氧表现：

面色灰白、口唇青紫、大汗。

（3）体征：

两肺底可闻及细小水泡音；

心尖部可听到奔马律，常被肺部水泡音掩盖。

3．急性左心衰竭的抢救措施取坐位，高流量吸氧，应用呋塞米，强心，扩血管，应用吗啡等。

Killip分级

Ⅰ级：

无心力衰竭征象，但PCWP（肺毛细血管楔嵌压）可升高，病死率0-5%。

　Ⅱ级：

轻至中度心力衰竭，肺罗音出现范围小于两肺野的50%，可出现第三心音奔马律、持续性窦性心动过速或其它心律失常，静脉压升高，有肺淤血的X线表现，病死率10-20%。

　　Ⅲ级：

重度心力衰竭，出现急性肺水肿，肺罗音出现范围大于两肺的50%，病死率35-40%。

Ⅳ级：

出现心源性休克，收缩压小于90mmHg，尿少于每小时20ml，皮肤湿冷，发绀，呼吸加速，脉率大于100次/分，病死率85-95%。

历年经典试题

1．慢性肺心病患者提示右心功能不全的主要体征是（B）

A．双下肢水肿

B.肝颈静脉回流征阳性

C.心脏向左扩大

D.肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进

E．肝大，触痛阳性

2．肺心病患者出现心室颤动、心脏骤停以致突然死亡最常见的原因是（B）

A．急性广泛心肌梗死

B．急性严重心肌缺氧

C．右心功能不全

D．左心功能不全

E．合并脑血管意外

3．改善急性左心衰竭症状最有效的药物是（A）

A．利尿药

B．洋地黄

C．钙离子拮抗药

D．β肾上腺素能受体阻滞药

E．血管紧张素转化酶抑制药

4．对未经治疗的患者，以下检查项目，哪项结果正常时最有助于排除心力衰竭（B）

A．心电图

B．胸部x线检查

C．冠状动脉造影

D．血浆利钠肽水平

E．血浆肌钙蛋白水平

5．老年心力衰竭患者症状加重的最常见诱因是

（E）

A．过度劳累

B．摄入液体过多

C．心肌缺血

D．室性期前收缩

E．呼吸道感染

6．右心衰竭体循环淤血的表现是（E）

A．端坐呼吸

B．心源性哮喘

C．劳力性呼吸困难

D．阵发性夜间呼吸困难

E．肝颈反流征阳性

7．慢性心力衰竭时推荐使用的β受体阻断药是（B）

A．所有已上市的β受体阻断药

B．美托洛尔

C．阿替洛尔

D．普萘洛尔

E．吲哚洛尔

8．不是由于容量负荷过重所致心力衰竭的疾病是（B）

A．主动脉瓣关闭不全

B．甲状腺功能亢进症

c．二尖瓣关闭不全

D．室间隔缺损

E．动静脉瘘

第2单元心律失常

本单元2000～2008年约考过36题。

心房颤动的心电图表现及治疗14题，阵发性室上性心动过速的心电图表现及治疗8题，阵发性室性心动过速的心电图表现及治疗7题，室性期前收缩（早搏）的心电图表现及治疗2题，房性传导阻滞及室性传导阻滞的心电图表现3题，房室传导阻滞的治疗2题。

重点掌握房颤、阵发性室性心动过速的心电图表现及治疗。

一、心律失常的分类及发病机制

1．心律失常的分类冲动起源异常、冲动传导异常。

2．心律失常的发病机制冲动形成异常，冲动传导异常。

二、期前收缩

即早搏。

分房性、室性及房室交界性期前收缩，室性期前收缩最常见。

1.房性期前收缩无窦性P波：

提前出现的房性P波，与窦性P波形态不同；

QRS波可正常或宽大畸形：

不完全性代偿间歇。

一般不需要治疗。

2．房室交界性期前收缩无窦性P波；

逆行P波，在QRS之前、之后或重叠；

提早出现的QRS波，形态正常或宽大畸形；

P-R间期<

0．12s或R-P间期<

0．20s；

完全性代偿间歇。

通常无需治疗。

3．室性期前收缩无窦性P波，偶有逆行P波：

提早出现宽大畸形的QRS波；

QRS时限>

0．12s；

p-R间期>

0．20s。

无症状无需治疗；

有明显症状者可用Ⅱ、Ⅲ类药物。

三、室性期前收缩的几种特殊类型

室性二联律、室性三联律、成对室性期前收缩、室性心动过速、单形性室性期前收缩、多形性室性期前收缩或多源性室性期前收缩等。

四、心动过速

期前收缩连续出现3次或3次以上。

1．特殊类型的室性心动过速加速性心室自主节律；

尖端扭转型室速。

2．分类

（1）窦性心动过速：

窦性P波，>

100／min，P-R间期0．12～0．20s，QRS正常。

治疗原发病。

对症治疗。

（2）室上性心动过速：

心律绝对规则，150～250／min，QRS正常或宽大畸形，逆行P波。

可突发突止。

刺激迷走神经，腺苷等。

（3）室性心动过速：

连续室性期前收缩>

3／min，心室率l00～250／min，房室分离，心室夺获或室性融合波（2001）。

利多卡因（无血流动力学障碍），电复律（有血流动力学障碍）（2007）等。

五、扑动

1．心房扑动规律锯齿状扑动波，扑动波之问等电线消失；

心房率250～300／min；

心室率规则或不规则；

2：

1传导；

QRS正常或宽大畸形。

无症状或心绞痛、心衰。

直流电复律（最好）、食管起搏等。

2．心室扑动正弦波图形，波幅大而规则；

l50～300／min。

意识丧失、抽搐，呼吸停止，呼吸音消失，血压测不到。

治疗按心跳骤停处理。

六、颤动

1．房颤

（1）正常人（阵发性），有心血管疾病的人（持续性）；

甲亢；

<

65岁，无心脏病者称为孤立

性房颤（2000）。

（2）ECG：

P波消失，代以小而不规则的基线波动f波（350～600／min）；

心室率极不规则，QRS形态正常；

心室率过快发生室内差异性传导时0RS增宽变形。

（3）临床表现：

心室率>

150／min可发生心绞痛、心衰；

体循环栓塞；

第一心心音强弱不等、心律不齐、脉搏短绌（2004）。

（4）治疗：

控制心室率、抗凝、复律。

2．室颤

（1）波形、波幅、频率均极不规则；

无法辨认QRS波群、ST段与T波。

（2）意识丧失、抽搐、呼吸停止，血压为0。

（3）按心搏骤停处理。

七、窦性停搏

在较正常P-P间期显著长的间期内无P波；

或P波与QRS波均不出现，长的P-P间期与基本的窦性P—P间期无倍数关系。

八、房室传导阻滞

1．第一度房室传导阻滞P—R间期>

每个P波后均可随QRS波。

无症状。

无需治疗。

2．第二度l型房室传导阻滞P-R间期进行性延长；

包含受阻P波在内的R-R间期小于正常P-P间期2倍；

最常见的房室传导比例为3：

2或5：

4；

QRS正常。

3．第二度Ⅱ型房室阻滞P-R间期恒定；

部分P波后无ORS；

1或4：

1；

QRS正常或畸形。

治疗：

起搏、阿托品（阻滞部位在房室结）、异丙基肾上腺素（任何部位阻滞）。

4.第三度房室传导阻滞完全阻滞；

房室各自独立；

P波与QRS无关；

P-R间期不固定；

心房率快于心室率；

QRS正常或增宽。

治疗同第二度Ⅱ型房室传导阻滞。

九、预激综合征

Kent束。

1．病因常无其他心脏病。

（1）无症状或心动过速。

（2）窦性心律P-R间期<

3格，qRs波起始部分钝粗（delta波）；

V1—V6主波都向上为A型预激，V1主波向下，V5、V6主波向上为B型预激。

3．诊断心电生理检查。

4．治疗无症状无需治疗；

刺激迷走神经或用腺苷或维拉帕米注射；

电复律；

普鲁卡因或普罗帕酮；

必要时行射频消融或外科手术治疗。

十、抗快速心律失常药物分类

I类：

阻断快速钠通道。

IA：

减慢0相上升速度，延长动作电位时程：

奎尼丁、普鲁卡因

IB:

减慢0相上升速度，缩短AP时程；

利多卡因、苯妥英钠、美西律

IC：

减慢0相上升速度，轻微延长动作电位时程：

普罗帕酮。

Ⅱ类：

阻断β受体：

普萘洛尔、美托洛尔。

Ⅲ类：

阻断钾通道；

延长复极；

胺碘酮可使0T间期延长，不能用于R-on-T（20020

Ⅳ类：

阻断钙通道；

维拉帕米。

十一、电复律应用

1．适应证室颤和室扑首选本法，血流动力学不稳定的房颤和房扑可首选本法。

①恶性室性尘律失常；

②近期发生的心室率较快的房颤；

③房扑为同步电复律的最佳适应症；

④其他治疗方法无效的室上速（2003）。

2．禁忌证

（1）病史多年，心脏明显扩大伴高度或完全房室传导阻进的房颤。

（2）佳完全房室传导阻滞的房扑。

（3）伴病窦综合征的异位心律失常。

（4）洋地黄中毒、低血钾症。

3．非同步电复律只能用于室颤、室扑、紊乱性多形性室速的复律。

4．同步电复律

1．胺碘酮的作用是（A）

A．延长APD，阻滞Na+流

B．缩短APD，阻滞Na+流

C．延长ERP，促进K+外流

D．缩短APD，阻断D受体

E．缩短ERP，阻断a受体

2．心室颤动引起阿斯综合征时，最有效的抢救方法是（D）

A．静脉注射利多卡因

B．皮下注射肾上腺素

C．置入心脏起搏器

D．非同步电击复律

E．口对口人工呼吸

3．慢性心房纤颤是指心房纤颤病史（B）

A．>

24h

B．>

48h

C．>

3d

D．>

1个月

E．>

3个月

4．室性心动过速伴严重血流动力学障碍时，终止发作的首选方法是（C）

A．利多卡因

B．胺碘酮

C．同步电复律

D．人工起搏超速抑制

E．压迫颈动脉窦

5．心房颤动最常见于（B）

A．冠心病

B．风心病二尖瓣狭窄

c．高血压性心脏病

D．甲亢性心脏病

E．缩窄性心包炎

6．阵发性房颤的治疗原则是（c）

A．预防复发，发作时控制室率

B．抗凝治疗，发作时控制室率

C．抗凝治疗，发作时转复窦律

D．转复窦律，发作时控制室率

E．预防复发，发作时转复窦律

7．心房颤动（C）

A．第一心音增强

B．心率小于脉率

C．心室律绝对不规则

D．心尖部3／6级收缩期杂音

E．开瓣音

8．室性心动过速伴严重血流动力学障碍时，终止发作的首选方法是（C）

9．室性心动过速心电图诊断的最主要依据是（D）

A．QRS波群形态宽大畸形

B．心室率l00--200／min

C．心室律稍微不规则

D．心室夺获和室性融合波

E．房室分离，房率>

室率

10．陈旧性心肌梗死患者，心电图示频发室性期前收缩。

首选药物是（D）

A．美西律（慢心律）

B．普罗帕酮（心律平）

C．奎尼丁

D．β受体阻滞药

E．钙拮抗药

11．男，45岁，有高血压史。

因阵发性心悸2d来诊。

体检：

血压l20／70mmHg，心率180／min，律齐，心音正常，无杂音。

1min后心率降至80／min，律齐。

30s后又回复至180／min。

最可能的诊断为（C）

A．窦性心动过速

B．阵发性心房颤动

c．阵发性室上性心动过速

D．阵发性心房扑动

E．第三度房室传导阻滞

12．男，50岁，不明原因晕厥，心电图示宽QRS波型心动过速，心室率l50／min，血压60／45mmHg。

治疗应首选（C）

A．临时心脏起搏器置入

B．肾上腺素

c．直流电复律

D．毛花苷C（西地兰）

E.阿托品

第3单元心脏骤停与心脏性猝死

本单元2000～2009年约考过l0题，定义5题，处理5题。

出题点相对集中。

重点掌握处理措施。

其他适当了解。

（一）定义

1．心脏骤停指心脏射血功能的突然停止。

2．心脏猝死指急性症状发作后lh内发生的以意识骤然丧失为特征的、由心脏原因引的自然死亡。

（二）心脏骤停

1．病因室颤、缓慢性心律失常、心室停搏、持续性室速、无脉性电活动（2002、2000）

2．临床表现意识突然丧失；

大动脉搏动消失；

呼吸断续或停止；

皮肤苍白发绀；

听诊心音消失（2000）。

3．心脏骤停的处理和疗效判断

尝试复律。

A：

保持气道通畅。

B:

口对口人工呼吸。

C：

胸外按压维持循环，按压胸骨中下1／3交接处，深度4～5cm，频率100／min。

D：

除颤和复率：

一旦确诊为室颤或持续性快速室性心动过速，立即用360J进行非同步直流电除颤（2003）。

应用利多卡因、胺碘酮、肾上腺素、临时心脏起搏。

（三）心脏猝死

1．病因冠心病及其并发症（最常见）、心肌病等。

2．临床表现前驱期、终末事件期、心脏骤停、生物死亡4期。

1．心脏性猝死最主要的病因是（D）

A．二尖瓣脱垂

B．心肌病

C．主动脉瓣狭窄

D．冠心病及其并发症

E．急性心肌炎

2．心脏骤停的病理生理机制最常见的是（A）

A．心室颤动

B．室性心动过速

c．电机械分离

D．第三度房室传导阻滞

E．心室停顿

3．抢救由心室颤动引起的心脏骤停时，最有效的方法是（D）

A．静脉注射利多卡因

B．皮下注射肾上腺素

C．置入心脏起搏器

D．非同步电击复律

E．口对口人工呼吸

4.女，36岁。

患风心病l0年，近来心悸、胸闷痛、气短、下肢水肿、尿少。

数分钟前突然晕倒，意识丧失，皮肤苍白，唇绀，大动脉搏动扪不到，呼吸停止，其原因是（D）

A．脑栓塞

B．急性左心衰竭

C．癫痫大发作

D．心脏性猝死

E．急性右心衰竭

第4单元高血压

本单元2000～2009年约考过20题。

概念和分类1题，主要-隆床表现和并发症2题，诊断和鉴别诊断2题，治疗11题，主要降压药物的作用特点及副作用1题，继发性高血压3题（新大纲已经删除，不作为复习内容）。

本单元内容比较单一，历年考题重点在原发性高血压的治疗上，考生应该重点掌握。

临床表现和诊断适当了解。

原发性高血压

1．高血压的概念和分类

<

120／80mmHg为理想血压。

130／85mmHg（正常血压）。

130～139／85～89mmHg（正常高值）。

140～159／90～99mmHg（1级高血压）。

160～179／l00～109mmHg（2级高血压）。

＞180／110mmHg（3级高血压）、

收缩压≥l40mmHg。

舒张压<

90mmHg（单纯收缩期高血压）。

2．主要临床表现和并发症

（1）恶性高血压的临床表现和并发症：

起病急骤，多见于中青年；

血压显著升高，。

舒张压持续≥130mmHg．头痛，视物模糊，眼底出血、渗出和视盘水肿；

以肾脏损害为突出表现，预后很差常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭（2002）。

（2）老年高血压的临床表现和并发症：

以收缩压升高为主，舒张压正常。

易出现体位性低血压。

（3）高血压危象：

血压严重升高（>

180／120mmHg）伴进行性靶器官功能不全、高血压脑病，颅内出血等。

（4）直鱼压脑病的临床表现和并发症：

头痛、头晕、意识障碍、抽搐、昏迷；

血压,控制后迅速缓解。

3．诊断和鉴别诊断

4．治疗目的和靶血压

（1）降低死亡的危险，治疗可逆的危险因素。

（2）一般患者要控制在140／90mmHg；

一糖尿病、冠心病患者控制在130／80mmHg（2000）；

慢性肾小球肾炎患者尿蛋白<

1g／d控制在130／80mmHg；

尿蛋白>

1g／d控制在125／75mmHg。

5．主要降压药物的作用和特点及副作用①利尿药；

②β受体阻滞药；

③α受体阻滞药；

④CCB；

⑤CCB（维拉帕米）．⑥ACEI／ARB：

心衰、AMl、蛋白尿三双侧肾动脉狭窄、高钾、Cr＞4mmg/dl（2003）。

6．高血压急症的治疗硝普钠、硝酸甘油、硝苯地平。

7．顽固性高血压的概念和主要原因

1．原发性高血压合并糖尿病患者，血压控制的

目标值是（A）

A．130／80mmHg

B．<

130／85mmHg

C．<

135／85mmHg

D．<

140／90mmHg

E．<

150／90mmHg

2．男，56岁。

突发性右侧肢体无力，伴头痛、呕吐，排黑粪2次。

有高血压和糖尿病病史

5年。

黑粪原因很可能是（D）

A．食管癌

B．胃癌

C．胃溃疡

D．急性胃黏膜病变

E．胃底静脉曲张破裂出血

3.尿毒症病人高血压最主要的原因是（C）

A．肾素增多

B．促红素减少

c．水、钠潴留

D．血管加压素增多

E．交感神经兴奋

4．肝硬化消化道出血，伴高血压冠心病患者，下列止血措施中最不恰当的是（C）

A．三腔二囊管压迫

B．去甲肾上腺素胃管滴注

C．垂体后叶素静脉滴注

D．氨基己酸静脉滴注

E．冰生理盐水洗胃

5．男性，61岁。

患有高血压，同时伴有2型糖尿病，尿蛋白（+），选择最佳降压药物为（C）

B．钙拮抗药

C．ACEl

D．a受体阻滞药

E．β受体阻滞药

第5单元冠状动脉粥样硬化性心脏病

本单元2000～2009年约考过77题。

危险因素l题，缺血性心脏病的分类2题，心绞痛

的发病机制、临床表现、严重程度分级、实验室检查、诊断、鉴别诊断及治疗15题，心绞痛的治疗1题，急性心肌梗死的发病机制、临床表现、心电图和血清心肌酶学改变、诊断和鉴别诊断及并发症58题。

本单元非常重要，应全面、熟练掌握。

要了解心绞痛分型标准的变化，主要危险因素

1．血脂紊乱的分类高胆固醇血症、高甘油血症、混合性高脂血症。

2．诊断总胆固醇Tc＞5.72mmol／L（220mg／dl）为升高；

三酰甘油TG＞3.9mmol/L（150mg/dl）为升高；

低密度脂蛋白胆固醇LDL-C>

3．64mmol／L（140mg/dl）为升高；

高密度脂蛋白胆固醇HDL-C<

0.91mmol/L（35mg/dl）为降低

3．治疗

（1）药物治疗指征。

当TC、LDL-C超过防治目标0．52mmol／L（20mg／dl）时开始药物治疗；

无冠心病及危险因素：

TC<

6．24mmol／L（240mg／dl）LDL-C<

4．16mmol／L（160mg／dl）；

无冠心病有危险因素：

5．72mmol／L（220mg／dl）LDL．C<

0．52mmol／L（140mg／dl）；

冠心病：

5．2mmol／L（200mg／dl）LDL—C<

3．12mmol／L（120mg／dl）。

（2）主要降低TC也降低TG的药物。

他汀类：

HMG-CoA还原酶抑制药，贝特类：

降低TC，

还可以提高HDL，与抗凝药物合用时有协同作用。

二、缺血性心脏病的分类

急性心肌梗死；

心绞痛；

心源性猝死；

心衰；

心律失常、急性冠脉综合症-急性心肌梗死（ST抬高和非ST抬高）；

不稳定型心绞痛；

心源性猝死。

三、心绞痛

1．发病机制心肌耗氧增加、供血不足。

2．临床分类稳定型劳力性心绞痛；

变异型心绞痛（2002）。

3．临床表现胸骨后压榨性疼痛；

典型心绞痛常在相似的条件下发生：

持续时间3—5min,停止原来的活动或含服硝酸甘油可以缓解（2000、2001）；

可以几周发作一次也可以1d发作多次；

不发作时一般无体征。

4．辅助检查

（1）发作时ECG：

ST段压低>

1mm；

有时有T波倒置；

变异型心绞痛患发作时S