医院医技科室各工作制度文档格式.docx

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12.应制定检验后标本保留时间和条件，并按规定执行。

废弃物处理应按国家有关规定执行。

13.加强实验室安全管理和防护，包括生物安全及化学危险品、防火等安全防护工作，完善安全管理规章制度并组织落实。

14.应征求临床科室对检验服务的意见及建议，尽可能满足临床诊疗活动需要，采用多种形式为临床科室提供临床检验信息服务。

实验室工作制度

1．室内应经常保持整洁，各种仪器设备要安装适应，器皿，试剂应摆放整齐，

标志清晰，有良好的通风设施。

2．实验室工作人员工作时一律穿工作服，保持衣帽整洁，试验全过程中应专心致志，认真负责，坚守工作岗位，不得随意串岗闲谈，保持实验室安静，下班离开实验室前要检查并关好水、电、门、窗，注意实验室安全。

3．认真开展实验室质量控制工作，仪器设备应定期保养，有温度记录，检测样本的保存符合规范要求。

4．实验室不得放置与测试无关的物品，水、室内温湿度、光照、防震、防尘、防噪声等环境条件必须符合实验工作的要求。

5．检验室和楼道内必须配制足够的安全防火措施，并定期检查保养。

6．对不同属性、品种和含量水平的试样，应有足够的试验区予以分离检验，尤其是已知具有生物危害的试样必须分离检验，防止损害工作人员健康和污染环境。

7．诊断试剂的采购实行统一管理，杜绝伪劣试剂的销售和使用。

8．与检验无关人员不得进入实验室内，外单位人员联系业务工作，一律在办公室接待。

9．进入无菌室应更换无菌衣、帽、鞋、口罩。

10．实验结束后，应及时清理试验现场和用品，对染菌带毒的品具，废弃物应严格按照“医疗卫生机构医疗废物管理办法”处理。

11．实验室内禁止吸烟、用餐和进食等。

医技科室人员准入制度一、聘用条件：

1.具有医学院校全日制大专以上学历，2.具有良好的政治思想素质，严谨求实的工作作风，良好的职业道德和团结协作的工作精神。

3.身体健康、心理素质好。

二、聘用程序：

1.个人写申请，准备个人自荐资料、身份证、毕业证。

2.面试、理论考试。

3.综合分析，择优录取。

4.鉴定试用协议，试用期3-6个月，试用期满，由试用科室对试用人的“德、能、勤、绩”方面进行综合考评，报医务科，经审核确认后鉴定聘用合同。

5.在未取得相关专业技术职称证书以前一律为见习技士，不能单独发诊断报告，应在执业医师指导下发报告，院方鼓励技术人员考取执业医师证书。

如违反规定，发生不良后果，由科室主任负责。

临床检验危急值报告制度

1.“危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

2.医院要建立危急检验项目表与制定危急界限值，并要对危急界限值项目表进行定期总结分析，修改，删除或增加某些试验，以适合于本院患者群体的需要，关注来自急诊室、重病监护室、手术室等危重病人集中科室的标本。

3.建立实验室人员处理、复核、确认和报告危急值程序，并在《检验危急值结果登记本》上详细记录（记录检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果（必要时）、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目）。

4.医院定期检查和总结“危急值报告”的工作，每年至少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。

临床实验（检验、病理）标本采集、储存、运送制度

1.标本采集前做好事前向病人告知，正确识别病人无误，按照正确的标本采集途经、规范的操作方法、采集合格的标本。

2.采集到的标本应有唯一性的识别标志，有条件的医院应推行条形码识别系统。

3.标本应在规定的时限内及时送达检测，避免因采集不当、暂存环境与时间的延缓等因素，而影响标本检测结果的真实性。

4.检验科室应建立标本验收、登记、处理的工作程序，对不符合标本采集规范的标本应及时通报送检医师或其它相关人员明确处理意见，不得上机检测，更不得将明知是“失真的”检验结果签发报送临床，危及救治质量与病人安全。

5.为确保生物安全性与严防医院感染，使用合格的标本运送箱，加盖封闭放置标本及运送，符合生物安全性要求。

应根据不同的检查项目将标本分开放置于标本箱内，避免混淆，血、尿标本分开放置盛放标本工具应加盖密闭，检查申请单不得与标本容器卷裹混放。

6.具有高危传染性的标本、传染病医院的标本以及急诊抢救病人的标本，在采集后应由专人用专门盛具及时送检。

7.标本运送人员在拿取标本时必须佩带防护手套，接触标本后，按要求彻底清洗双手，防止污染。

8.各类标本在采集、暂存与运送过程中发生标本洒漏、标本容器破损等紧急意外事件时，有紧急处理的程序与措施，相关人员均应知晓。

血库工作制度

1.在医院临床输血管理委员会的领导下，实行科主任负责制，健全科室管理制度，加强对输血科工作人员依法管理血液的宣传,科主任是医院输血管理的第一责任者。

2.贯彻落实《中华人民共和国献血法》、《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》等相关法律、法规和规章、规范，制定相应的工作管理制度与标准操作规程（技术、设备），由具有相应专业技术职称的人员进行临床输血工作。

有计划对在职人员进行技能培训及考核。

3.定期讨论在贯彻医院（输血方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

4.在医院“临床输血管理委员会”的领导下加强对临床用血的监督管理。

加强对医院临床用血科室医师依法用血的宣传,明确血液是有限的宝贵资源,要树立科学、合理、安全的输血理念，强化临床医生全面血液保护的意识,严格掌握临床输血指征，实施全面血液保护措施，积极开展自体输血工作,保证科学合理用血。

5.承担并完成医院交给的有关医疗、教学、科研等各项任务。

6.加强对输血申请管理。

明确输血申请医师资格，规定申请医师履行输血告知义务，要求规范签署《输血治疗知情同意书》；

明确术前备血、急诊输血、特殊血型输血、血体输血及单采治疗申请的临床管理程序，保障临床血液供应和治疗。

7.建立配血标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程，确保输血安全。

8.血液入库、核对、贮存。

血液制品入库前要按照《临床输血技术规范》规定内容认真核对验收；

要做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存十年（电子资料要有安全备份）；

血液贮存按不同血型将不同血液成分分别贮存于血库专用冰箱或保存箱内，并有明显的标识。

贮存设备温度要进行安全监测。

9.建立并完善输血相容性检测实验室管理。

包括：

（1）使用的仪器、试剂和耗材符合国家规定；

定期对可能影响检验结果的仪器及相关设备进行校准；

（2）建立并完善输血相容性检测实验室质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价活动。

（3）受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。

（4）输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者标本，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型，正确无误时可进行交叉配血。

（5）交叉配血前输血科或血库对备血标本可进行抗体筛检试验，如受血者、供血者标本抗体筛检试验均为阴性，可采用快速交叉配血试验方法进交叉配血。

如未进行抗体筛检试验检测，交叉配血均应使用能检出不完全抗体的配血方法进行交叉配血。

输血科或血库应根据临床治疗情况选择适宜的输血相容性检测方法，保证临床治疗和抢救需要。

（6）完善输血相容性检测实验室相关记录的管理。

10.建立血液发文放的工作流程，确保血液发放安全无误。

11.建立临床输血的管理流程，包括输血器具要求、输血前核对、输血观察、输血注意事项、输血不良反应监测及处理、输血不良反应报告、输血记录单保存等相关内容。

12.建立特殊用血管理办法，包括稀有血型、疑难配血者的特殊用血的知情同意、配合性输血的原则、输血后效果评估等相关内容。

13.配合临床开展输血相关治疗工作，如单采治疗等。

14.大力开展自体输血技术，包括预贮式自体输血、急性等（高）容稀释式自体输血和术中血液回收式自体输血技术。

医务人员手卫生制度

为加强全院医务人员手卫生规范，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，要求如下：

1.严格执行《医疗机构医务人员手卫生规范》。

2.对医院职工开展全员性培训,使所有医务人员加强无菌观念和预防医院感染的意识，掌握必要的手卫生知识及方法，保证洗手与手消毒效果。

3.不同环境下工作的医务人员，手的卫生应达到如下要求：

（一）Ⅰ类和Ⅱ类区域医务人员的手卫生要求应≤5cfu/cm2。

Ⅰ类和Ⅱ类区域包括：

普通手术室、产房、供应室洁净区、重症监护病房等。

（二）Ⅲ类区域医务人员的手卫生要求应≤10cfu/cm2。

Ⅲ类区域包括母婴同室、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室及各类普通病房和房间等。

（三）Ⅳ类区域医务人员的手卫生要求应≤15cfu/cm2。

Ⅳ类区域包括感染性病科、传染病科及病房。

4.医院手术室、产房、重症监护室、口腔科、人流室、血液透析室、供应室等重点部门应采用非手触式水龙头开关、流动水洗手，肥皂、快速手消毒液避免二重污染。

5.进行外科手消毒时，禁止佩戴假指甲、戒指等饰物。

6.手卫生方法：

医务人员应掌握正确的六步洗手法，彻底洗净双手。

在频繁接触病人的诊疗过程中，当手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂代替洗手；

当接触传染病人或被感染性物质污染后，应当先用流动水冲净双手，然后使用速干手消毒剂。

7.洗手后应使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、灭菌。

8.每月对全院各科医务人员进行手卫生消毒效果的监测，怀疑流行爆发与医务人员手有关时，及时进行监测。

医务人员职业暴露防护制度

一、标准预防认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。

1.既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。

2.强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人。

3.根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施（接触隔离、空气隔离和微粒隔离）。

二、标准预防的措施

（一）医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

（二）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；

有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

（三）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。

（四）医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

（五）使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。

禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。

禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

（六）医务人员发生血源传播性疾病病毒职业暴露后，应当立即采取以下局部处理措施（在发生科室完成）：

1）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。

2）如有伤口，应当伤口向下，尽可能自然流出血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；

禁止进行伤口的局部挤压。

3）受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：

75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；

被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。

医务人员工作时的一般防护

工作时穿工作衣，戴工作帽和防护口罩或一次性外科口罩（按要求佩戴口罩后，手不触摸口罩表面）接触患者前后均认真进行手的清洁和消毒使用和处理所有的锐器时应当特别注意，防止被刺伤接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应戴手套，摘去手套后立即洗手或用快速手消毒液擦2分钟，医务人员的工作服、脸部及眼睛有可能被血液、体液、分泌物等喷洒到时，应当戴一次性外科口罩或医用防护口罩、防护眼镜或面罩、穿隔离衣或围裙工作时不得随意接触自己的皮肤粘膜，必要时认真洗手后或借助无菌棉棒触摸工作结束后洗手，脱工作衣后再洗手（有条件的情况下，应洗澡更衣）

医务人员利器伤报告及处理制度

医院职工由于职业的特殊性，在工作中被感染的机率很高，以经血液传播疾病所造成的医院感染发生率很高，因此医务人员在工作中不慎被损伤性废物刺伤、擦伤，必须采取以下应急处理措施：

1.一旦被刺伤要保持镇静，迅速、敏捷地按常规脱去手套，针头小心放回到利器盒。

2.伤口向下，尽可能自然流出血液，相对减少受污染程度。

3.同时用流动水冲洗，碘伏、酒精消毒受伤部位，必要时去急诊室清创处理。

4.立即上报防保科、院感科。

5.去实验室采血检查肝三及HIV。

6.调查被刺针头，污染源情况，如是特殊病原体感染的人使用后的针头刺伤要做相关化验检查和做定期跟踪检查。

7.如被乙肝病人污染的针头刺伤，最好在8-24小时内注射高效价乙肝免疫球蛋白，按0.06ml/kg，和乙肝疫苗。

未接种过乙肝疫苗和接种后无反应者，应重新进行乙肝疫苗程序接种。

8.如被HIV污染的针头刺伤，要按HIV预防方案用药，给药时间最好在刺伤后1-2小时内，并用完一个疗程（一个月）。

避免损伤性废物刺伤的方法：

1.尽量减少有可能造成医务人员伤害的不必要操作。

2.用过的针头及尖锐物品应弃于耐刺的硬壳防水容器内，该容器放于方便使用的地方。

3.接触被血液、体液、分泌物污染的物品时应戴手套、帽子、口罩、必要时穿防护服。

4.收集处理医疗垃圾时，按要求佩戴防护用品。

5.锐器无论使用与否均按损伤性废物处理。

6.禁止手持针等锐器随意走动。

7.禁止将针等锐器物徒手传递。

8.禁止针等锐器物脱帽。

医务人员HIV、HBV、HCV职业暴露防护工作制度

医务人员预防HIV、HBV、HCV感染的防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护撒施：

一、医务人员接触病源物质时，应当采取以下防护措施：

（一）医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

（二）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套，具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；

有可能发生血、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

（三）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人的血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。

（四）、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要注意防止针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

（五）使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。

禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套、禁止用手直接接触使用用后的针头、刀片等锐器。

二、发生职业暴露后的处理措施医务人员发生HIV、HBV、职业暴露后，HCV应当立即实施以下局部处理措施：

（一）用肥皂和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。

（二）如有伤口，应当伤口向下，尽可能自然流出血液，再用肥皂液和流动进行冲洗；

（三）受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：

75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；

被暴露的粘膜，应录反复用生理盐水冲洗干净。

三、医务人员反生HIV、HBV、HCV职业暴露后，医疗机构应当对其暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定。

四、医疗卫生机构应当根据暴露级别和暴露源病毒载量水平对发生HIV、HBV、HCV职业暴露的医务人员实施预防性用药方案。

五、预防性用药方案分为基本用药程序和强化用药程序，基本用药程序为两种逆转录酶制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天；

强化用药程序是在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。

预防用药应当在发生HIV、HBV、HCV职业暴露后尽早开始，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时；

即使超过24小时，也应当实施预防性用药。

六、医务人员发生HIV、HBV、HCV职业暴露后，医疗卫生机构应当给予随访和咨询。

随访和咨询的内容包括：

在暴露后的第4周、第8周、第12周及6个月时对HIV、HBV、HCV抗体进行检测，对服用药物的毒性进行监控和处理，观察和记录HIV、HBV、HCV感染的早期症状等。

七、医疗卫生机构应当对HIV、HBV、HCV职业暴露情况进行登记，登记的内容包括：

HIV、HBV、HCV职业暴露发生时间、地点及经过；

暴露方式；

暴露的具体部位及损伤程度、暴露源种类和含有HIV、HBV、HCV的情况；

处理方法及处理经过，是否实施预防性用药、首次用药时间、药物副作用及用药的依从性情况；

定期检测及随访情况。

八、各科室应当及时将发生HIV、HBV、HCV职业暴露情况上报感染办，医疗卫生机构每半年将本单位发生HIV、HBV、HCV职业暴露情况进行汇总，逐级上报至省级疾病预防控制中心，省级疾病预防控制中心汇总后上报中国疾病预防控制中心.

血库消毒隔离制度

1．布局合理，应有清洁区、半清洁区和污染区。

血液储存，发放处、成份室、采血室设在清洁区，血液检验和处置室设在污染区，办公区设在半清洁区。

2．管理要求：

（1）进入血库的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。

（2）必须严格按卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法（试行）》，和《临床输血技术规范，规定的程序进行管理和操作。

（3）各区洁净度的要求：

采集患者自体血、储存、发放血液应分别在II类环境中进行，血浆置换术应在II类环境中进行，并配备有相应的隔离设施。

（4）保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用高效消毒剂处理。

（5）储血冰箱应专用于储存血液及血液成份，定期清洁和消毒，防止污染．每月对冰箱的内壁进行生物学监测，不得检出致病性微生物和霉菌。

（6）感染病人自体采集的血液应隔离储存，并有明显标志。

（7）工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。

接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。

一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。

（8）废弃的一次性使用医疗物品、废血和血液污物必须分类收集，并进行无害化处理。

检验科消毒隔离制度

1．工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋、戴口罩、手套。

2．使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。

3．严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带;

微量采用应做到一人一针一管一片;

对每位病人操作前洗手或手消毒。

4．无菌物品如棉球，棉签、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24时．使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。

5．各种器具应及时消毒、清洗;

各种废弃标本应分类处理（焚烧、人污水池、消毒或灭菌）。

6．报告单应消毒后发放。

7．检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。

8．保持室内清洁卫生．每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。

在进行各种检验时，应避免污染;

在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应及时处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。

9．菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理。

病理科消毒隔离制度

1．凡尸解时或人工操作时均使用一次性手套、口罩、帽子。

2．工作台每日用含有效氯1000mg/L的消毒液擦拭。

标本、玻璃片等废弃物分类收集，按本院医疗废物管理制度执行。

3．尸解所用器械用含有效氯1000mg/L的消毒液浸泡30分钟后清冼干净备用。

4．报告发出一周后，废弃的标本按病理性废物处理。

5．标本处理间每日用紫外线灯消毒一次，并做好记录。

6．室内经常喷洒杀虫剂，杀灭蟑螂及蚂蚁，无蚊蝇。

医疗废物管理制度

1．在医院感染管理委员会的领导下，医院感染管理科负责指导和监督管理，总务科具体负责组织医疗废物的收集、运送及无害化处理工作。

2．医院废物站设专人管理，负责每日下科收集医疗废物并做好数量或重量的记录及周小计、月统计工作。

各科室应有专人处理医疗废物，护理人员应接受医疗废物相关知识的培训，各科室不得让病人或家属自行处理各种污物。

3．医疗废物应按《医疗废物分类目录》分类收集。

4．医疗废物应统一装入专用黄色塑料袋密闭运送。

医疗废物包装物要使用医院专用的有警示标识的黄色塑料袋，盛装医疗废物达到包装袋的3/4即要进行有效的封口方式，密闭后运送。

5．各科必须将医疗废物装入黄色塑料袋后密封，贴上中文标签，存放于医疗废物产生地，不得随意乱放。

由总务科每日派专人对全院范围内医疗废物进行回收，不符合要求的回收人员有权拒绝回收。

6．医疗垃圾站工作人员要按照《医疗废物转运时间、顺序、路线》将医疗废物送往垃圾站指定医疗垃圾桶内，并做好回收数量登记。

7．垃圾站的医疗废物由特种垃圾厂每日定时密闭运走，垃圾站工作人员负责办理交接手续。

8．垃圾站管理人员要认真负责