护理部专项督查记录.docx
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护理部专项督查记录
护理质量督查记录
检查日期：
2015年6月24日
检查人员：
姜玉英、唐豫平
被查科室：
内儿科、外妇科、产房、手术室、换药室
检查内容：
科护士长管理、病房管理质量、护理文件书写质量、优质护理服务质量、
基础护理质量、急救物品、药品质量、换药室质量、手术室质量、产房质量。
原因分析：
1.病人多，忙于工作。
2.不重视护理文件书写。
3.病房管理不到位。
4.责任护士责任心不强。
5.无菌观念差。
6.不重视登记本填写。
整改措施：
1.加强对护士的培训，提高护士整体素质，强化护士法制观念，提高护士对护理记
录书写重要性的认识。
2.组织护理文件书写培训，针对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决办法。
3.加强科护士长管理，不合格病历不出科。
4.护理部针对存在的问题限一周整改。
复检评价：
经过一周的整改，存在的问题基本改观，护理记录书写基本规范，急救车内急救
物品定点放置，开口器、舌钳定期消毒。
检查人员签名：
被查科室签名：
护理质量督查记录
检查日期：
2015年3月26日
检查人员：
姜玉英、唐豫平
被查科室：
内儿科、外妇科、产房、手术室、换药室
检查内容：
科护士长管理、病房管理质量、护理文件书写质量、优质护理服务质量、
基础护理质量、急救物品、药品质量、换药室质量、手术室质量、产房质量。
原因分析：
1.科护士长对质控重视程度不够。
2.工作不认真。
3.病房管理欠缺。
4.健康宣教不到位。
5.个别护士责任心不强。
整改措施：
1.加强护理文件书写。
2.加强基础护理、病房管理，严格交接班制度，做好晨晚间护理，保持病人
皮肤、口腔、会阴部清洁。
3.加强护患沟通，在护理工作中，有效地沟通是增进护患之间的相互理解，
提高病人对护理人员的信任度，和对护理工作的满意度。
4.规范护士服务用语，接待患者做到规范着装，举止文明，语言亲切，态度
和蔼，减少患者等待时间。
5.加强科护士长管理，对存在的问题限一周整改，由科护士长负责。
复检评价：
经过一周的整改，存在的问题基本得到解决，但护患沟通还需进一步加强。
检查人员签名：
被查科室签名：
护理部专项督查记录
检查日期：
2015年9月23日
检查人员：
姜玉英、唐豫平
被查科室：
手术室
检查部门：
医务科、护理部
检查经2.1.检查内容：
执行《手术安全核查与风险管理》，对制度的掌握情况。
治医生、手术护士、麻醉师、主刀医师安全核查执行情况。
3.手术患者交接登记。
存在问题：
1.手术室护士与临床护士交接登记不全。
2.手术安全核查记录填写有漏项。
3.对制度掌握欠缺。
原因分析：
1.科室重视程度不够，认识不足。
2.培训不到位。
3.职能部门督导不到位。
整改措施：
1.手术安全核查与风险管理纳入科室绩效考核中，对不符合要求的环节进行相
应的扣罚。
2.按照手术安全核查与风险管理制度要求，不定期培训制度及流程，加强巩固
等。
3.对存在的问题积极改正，规范手术安全核查与风险管理。
效果评价：
医务人员重视程度有了提高，实现了手术安全核查与风险管理有了持续的改进，
提高了医疗质量和安全。
检查人员签字：
被查科室签名：
医院感染专项督查记录
检查日期：
2015年9月23日
检查人员：
姜玉英、唐豫平
被查科室：
内儿科、外妇科、门诊部
检查部门：
院感办、医务科
1.【职业暴露感染艾滋病病毒处理程序规定】培训后的掌握情况。
检查内容：
发生职业暴露后的紧急处理措施。
2.
存在问题：
个别工作人员对【职业暴露感染艾滋病病毒处理程序规定】回答不全。
1.2.职业暴露后的紧急处理措施掌握不熟练。
原因分析：
工作人员对重视程度不够，认识不足。
1.
2.培训不到位。
整改措施：
1、进一步加强院感知识的培训，强调其重要性，加强无菌观念。
、规范科室的学习制度。
2
、加强对科内人员的管理，加大奖惩力度。
3
效果评价：
1、对科内人员进行了院感知识进行了培训。
2、规范了科室的学习制度。
3、对科内人员进行了专科培训。
检查人员签字：
被查科室签名：
护理部专项督查记录
检查日期：
2015年10月15日
检查人员：
唐豫平、姜玉英
被查科室：
内儿科
检查部门：
医务科、护理部
提问护理安全输血管理制度及规范检查内容：
1.2.检查输血病人护理记录书写
存在问题：
值班护士回答不全。
1.护理记录未记录输血开始时间。
2.
原因分析：
护理人员的重视程度不够。
1.
2.培训不到位。
整改措施：
1.加强科室培训。
严格执行护理安全输血规范。
2.
3.规范输血病人护理记录的书写。
从事本专业年限所学专业文化程度性别姓名出生年月序号职称04
05
06
效果评价：
科室利用晨会时间对全科医护人员进行培训，取得了较好的效果，使医护人员
重视程度有了一定的提高，护理文件书写更加规范。
唐永忠男临床检验01中专25主管检验师年大专检验师1602年玲颜女临床医学
03护1大专药学师丽李年女
检查人员签字：
被查科室签名：
一二一团医院检验科SOP文件文件编号：
SHZ121TYY-JYK-01A/O
一二一团医院东野分院检验科概况
农八师一二一团医院东野分院建立1956年，检验科现有工作人员3人，全部是中级职称，大专2人，中专1人，。
设有标本采集与处理、生化检验、免疫检验、临床血液检验、配血共2个专业组。
主要仪器设备：
全自动生化分析仪、血液细胞五分类分析仪、尿液分析仪、生物安全柜等一大批的先进的检验设备。
检验科开展的室内质控：
常规生化项目41项、电解质3项、免疫项目11项、化学发光7项、血常规、血凝、尿十项HCG等项目。
检验科参加的室间质评：
兵团的生化、临床血液项目的室间质评。
为全面提高检验科的服务质量，使检验报告具有公正性、科学性和准确性。
检验科几年来一直在争取并积极创造条件使检验科的质量管理水平达到中国国家认可实验室资格的通用要求标准。
2008年检验科按照ISO15189：
2003《医学实验室－质量和能力的专用要求》标准来制定检验科质量手册及工作程序文件，检验科全体工作人员在实际工作中依据本质量手册为准则开展各项工作，并不断使其完善。
．
检验科负责人：
唐永忠
电话：
地址：
新疆农八师一二一团医院东野分院
邮政编码：
832062
一二一团医院检验科SOP文件文件编号：
SHZ121TYY-JYK-014A/O
检验科工作人员一览表．
备
07
一二一团医院检验科SOP文件文件编号：
SHZ121TYY-JYK-013A/O
仪器设备一览表
序号
仪器设备名称
型号
/规格主要技术指标
制造单位
01
尿液分析仪
URIT-55
11生化比色恒速
项测试
桂林优利特公司
02
全自动生化分析仪
CS-1200
800T/H
长春迪瑞有限公司
03
化学发光免疫分析仪
MP280
北京泰格有限公司
04
电解质分析仪
IMS-972
深圳希莱恒有限公司
05
全自动五类血球分析仪
迈瑞
5300
深圳迈瑞有限公司
06
凝血测试仪
离心机07
08
附加3授权签字人情况表
序号
姓名职务
授权签字领域
本人签名
01
唐永忠
SHZ121TYY-JYK-02
备
报告解释人员
序号
姓名职务
授权签字领域
本人签名
01
唐永忠
SHZ121TYY-JYK-02
备
一二一团医院检验科SOP文件文件编号：
SHZ121TYY-JYK-02A/O
授权书
为确保检验科质量工作和技术工作按照ISO15189:
2003质量体系有效运行和持续改进，经医院领导研究决定，由检验科主管检验师唐永忠同志负责检验科质量管理工作和技术管理工作。
授权人签字：
唐豫平
授权人职务：
检验科负责人
日1月12年2011签字日期：
一二一团医院检验科SOP文件文件编号：
SHZ121TYY-JYK-03A/O
批准书
《本质量手册》依据ISO15189:
2003《医学实验室－质量和能力的专用要求》标准编制而成，它阐述了东野分院检验科的质量方针和质量目标，并对各质量活动的工作程序、操作方法、各种记录以及该手册的使用和管理作了具体描述和规定，是本实验室各项质量和技术活动所依据的准则。
检验科工作人员必须严格遵守并认真执行，保证检验结果的公正性、科学性和准确性。
本《本质量手册》第一版（SHZ121TYY-JYK2011A/O）检验科已经审定，现予批准，并自批准之日起生效。
批准人签字：
唐永忠批准人职务：
检验科负责人1年12月日2011批准日期：
管范规理
依据ISO15189：
2003
东野医院检验科
程序文件
依据ISO15189：
2003
东野医院检验科
书导指作业
东野医院检验科
文件编号：
LAB/PF-002A/O一二一团医院检验科SOP文件
准批书
《医学实验室－质量和能力的专用要求》2003ISO15189》《本程序文件依据：
标准和本室《质量手册》编制而成，它对东野医院检验科各项质量和技术活动的工作程序、操作方法、各种记录等作了具体描述和规定，检验科工作人员必须严格遵守并认知执行。
．
》第一版检验科管理层已经审定，现予批准，并自批准之程序文件本《日起生效。
批准人签名：
唐永忠
批准人职务：
检验科负责人
批准日期：
2011年12月1日
传染病相关制度、诊疗规范培训试题
科室：
姓名：
得分：
一、填空题（每空2分，共30分）
1、艾滋病患者临床表现潜伏期平均年。
2、艾滋病的主要表现：
全身症状（艾滋病相关综合征）包括发热、、淋巴结肿大、、、盗汗等。
3、流行性感冒病前有与急性患者的接触史。
临床潜伏期为1-3日，急起，显著乏力、头痛、咽痛、胸骨后烧灼感、鼻塞流涕等，主要用对症治疗及防治
继发性细菌感染。
4、流行性腮腺炎患者实验室检查血象：
白细胞计数大多正常或稍增加，淋巴细胞相对增多。
和轻至中度增高。
5、麻疹患者临床经过前驱期、、。
6、发现丙类传染病和其他传染病时，应当在小时内通过传染病疫情监测信息系统进行网络报告。
7、严格执行传染病报告制度，如果漏报1例传染病，处罚当班医生人民币元，造成重大影响按有关法规依法处理。
8、对疑似传染病和确诊的传染病病例，要登记其具体内容，岁以下儿童要登记家长姓名及病人其所在学校、班级等内容。
9、对门诊日志上登记需上报的传染病要做出明显标志，疫情上报后，医院疫情管理人员。
10、检验科所有工作人员均为法定传染病责任报告人，发现、、类传染病病例，都有责任和义务进行报告。
二、简答题（每题10分，共20分）
1、简述如何预防细菌性痢疾？
2、简要写出《传染病防治法》管理的病种有哪些？
填空题（每空2分，共30分）
1、2-102、消瘦疲乏腹泻3、畏寒高热解热止痛药4、血清尿淀粉酶5、出疹期、恢复期6、24小时7、50元8、14岁9、要加盖“疫情已报”章10、甲、乙、丙1、简述如何预防细菌性痢疾？
答：
应采取切断传播途径为主的综合措施。
．
（1）管理传染源：
早期发现、诊断、隔离及治疗病人及带菌者；从事饮食、自来水厂工人及托幼工作人员应定期粪检，如发现带菌者应调离工作及彻底治疗。
（2）、切断传播途径：
搞好饮食、饮水卫生；搞好个人及环境卫生；做好“三管一灭”
（3）、保护易感人群：
特殊情况下，对无法搞好饮食卫生时，可口服痢疾菌苗，如F2a型“依链株”活菌苗。
2、简要写出《传染病防治法》管理的病种有哪些？
答：
《传染病防治法》管理的病种共三类39种。
其中：
甲类2种：
鼠疫、霍乱。
乙类26种。
丙类11种。
一、单项选择题（每题3分，共30分）
1、（）发现传染病病人或者疑似传染病病人时，应当及时向附近的疾病预防控制机构或者医疗机构报告。
A、医疗机构B、采供血机构C、疾病预防控制机构D、任何单位和个人
2、责任报告单位和责任疫情报告人发现人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人时，应与（）内将传染病报告卡通过网络报告。
并于（）内寄出传染病报告卡。
（）A、2小时、6小时B、12小时、24小时C、2小时、2小时D、24小时、24小时3、传染病报告记录资料要保存（）年。
A、3年B、6年C、9年D、12年4、下例不属于传染病疫情管理制度的是：
（）
A、定期对已上报的传染病卡片进行查重，对重卡进行剔除；B、发现本年度内漏报的传染病病例，应及时补报；C、传染病报告记录资料要保存3年；
D、疫情管理人员未经许可，不得转让或泄露信息报告系统操作账号和密码，密码不得更换。
5、《传染病防治法》管理的病种共有：
（）A、二类、11种；B、三类、39种；C、三类、26种；D、二类、26种；
6、死亡病例报告管理领导小组职责错误的是：
（）A、贯彻执行上级指示，在上级主管部门指导下开展工作；B、制定死亡病例报告的管理制度、人员职责、报告流程；C、对死亡病例报告管理各环节进行监督检查；D、发现不明原因死亡病例，建议立即对报告信息进一步核实；7、为有效预防、控制和消除传染病的发生与流行，保障人体健康，促进传染病的疫情报告管理，特制订：
（）
A、传染病疫情信息网络直报制度；B、传染病疫情自查制度；C、传染病疫情报告奖惩制度；D、传染病漏报检查制度；8、重大传染病包括三类16种法定传染病，下列不属于的是：
（）A、乙肝、轮状病毒感染、流行性乙型脑炎、流行性腮腺炎；B、已经基本消灭的疾病：
白喉、丝虫病、脊髓灰质炎；C、甲类及按甲类管理的乙类传染病；
D、多年未发生的罕见的疾病：
狂犬病、登革热、炭疽（除肺炭疽）、新生儿破伤风、钩端螺旋体病、麻风病、血吸虫病、黑热病、包虫病；
9、对疑似传染病和确诊的传染病病例，要登记的具体内容中不包括：
（）
A、姓名、性别、年龄；B、发病日期、诊断日期；C、工作单位、家庭详细住址；D、电话号码；
10、病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的以肝脏病变为主的一组传染病，临床上以为（）主要表现，部分病例出现发热及黄疸。
A、厌食、厌油、恶心、呕吐等胃肠道症状；B、乏力、食欲减退、肝肿大及肝功能异常；C、肝区不适、肝痛、肝肿大、压痛、脾肿大；D、蜘蛛痔、肝掌、毛细血管扩张、肝病面容；二、填空题（每空2分，共30分）
1、艾滋病患者临床表现潜伏期平均年。
2、艾滋病的主要表现：
全身症状（艾滋病相关综合征）包括发热、、淋巴结肿大、、、盗汗等。
3、流行性感冒病前有与急性患者的接触史。
临床潜伏期为1-3日，急起，显著乏力、头痛、咽痛、胸骨后烧灼感、鼻塞流涕等，主要用对症治疗及防治继发性细菌感染。
4、流行性腮腺炎患者实验室检查血象：
白细胞计数大多正常或稍增加，淋巴细胞相对增多。
和轻至中度增高。
5、麻疹患者临床经过前驱期、、。
6、发现丙类传染病和其他传染病时，应当在小时内通过传染病疫情监测信息系统进行网络报告
7、严格执行传染病报告制度，如果漏报1例传染病，处罚当班医生人民币元，造成重大影响按有关法规依法处理。
8、对疑似传染病和确诊的传染病病例，要登记其具体内容，岁以下儿童要登记家长姓名及病人其所在学校、班级等内容。
9、对门诊日志上登记需上报的传染病要做出明显标志，疫情上报后，医院疫情管理人员。
类传染病病例，都、、、、检验科所有工作人员均为法定传染病责任报告人，发现10．
有责任和义务进行报告。
三、判断题（每题2分，共20分）
1、传染病报告卡按要求逐项填写，不得有漏项、缺项和逻辑错误。
卡片填好后报送科室主任收取。
（）
2、任何个人对传染病病例阳性检验结果及其病人相关资料有保密的义务。
（）
3、各科室必须建立传染病报告登记本，根据疫情报告时限及时填卡上报，各科室主任负责本科室的自查管理工作。
（）4、发现其他乙类传染病病人，疑似病人和病原携带者时，于12小时内通过传染病疫情监测信息系统进行网络报告。
（）5、传染病报告卡应按编号装订，《传染病报告卡》及传染病报告记录应按有关规定保存，保存期限六年。
（）
6、责任报告人发现传染病时，在抢救处臵患者的同时应及时、规范填写“传染病报告卡”。
（）
7、责任报告人发现甲类传染病和按甲类传染病管理的传染病时，要立即电话报告预防保健科。
（）
8、传染病疫情报告奖惩制度对累计漏报、迟报超过3例者，扣除主管院长及医务科责任人年终奖金，并给予警告处分。
（）9、发现人畜共患传染病时，疾病预防控制机构和农、林部门应当互相通报疫情。
（）
10、在医疗过程中患者死亡后，须填报《死亡病例报告卡》，对死亡案例进行死因医学诊断并由科主任填报《死亡医学证明书》。
（）
四、简答题（每题10分，共20分）1、简述如何预防细菌性痢疾？
2、简要写出《传染病防治法》管理的病种有哪些？
传染病相关制度、诊疗规范培训试题答案
一、单项选择题（每题3分，共30分）
1、D2、C3、A4、D5、B6、D7、C8、A9、D10、B二、填空题（每空2分，共30分）
1、2-102、消瘦疲乏腹泻3、畏寒高热解热止痛药4、血清尿淀粉酶5、出疹期、恢复期6、24小时7、50元8、14岁9、要加盖“疫情已报”章10、甲、乙、丙三、判断题（每题2分，共20分）
1、错2、对3、对4、错5、错6、对7、对8、对9、对10、错
、简述如何预防细菌性痢疾？
1分）20分，共10四、简答题（每题．
答：
应采取切断传播途径为主的综合措施。
）管理传染源：
早期发现、诊断、隔离及治疗病人及带菌者；从事饮食、自来水厂工人及托幼工（1作人员应定期粪检，如发现带菌者应调离工作及彻底治疗。
）、切断传播途径：
搞好饮食、饮水卫生；搞好个人及环境卫生；做好“三管一灭”（2型“依链株”）、保护易感人群：
特殊情况下，对无法搞好饮食卫生时，可口服痢疾菌苗，如F2a（3活菌苗。
2、简要写出《传染病防治法》管理的病种有哪些？
种。
丙类26种。
其中：
甲类2种：
鼠疫、霍乱。
乙类答：
《传染病防治法》管理的病种共三类39种。
11
手术室培训考试
科室姓名得分
一、单项选择
1、洁净手术室空气细菌菌落数是多少，并不得检出致病性微生物（）
A≤10cfu/m3B≤200cfu/m3C≤5cfu/m3D≤500cfu/m3
2、手术器械、敷料首选哪种方法灭菌（）
A压力蒸汽灭菌B2%戊二醛10小时C环氧乙烷D等离子体
3、洗手刷应做到（）
A不必消毒B一周一消毒C一用一消毒D一刷多用
（）、植入物和植入性手术器械应该在何种情况下方可使用4
D浸泡消毒后直接使用灭菌后应在生物监测合格后使用CA灭菌后直接使用B
以上都对（）5、灭菌后的物品在何种情况下视为已被污染，不得使用
灭菌包装适宜在有效期内D手感潮湿B标志清楚CA
三、判断题
、连台手术之间不必对手术间进行及时清洁消毒处理。
（）1、外科刷手不必用刷子蘸洗涤剂将指甲内污物刷净，并洗净双手臂，擦干，再用手2
消毒剂刷手或泡手。
（）流向合理。
患者出入通道，物流做到洁污分开，3、手术室应设有工作人员出入通道、
（）集CSSD4、麻醉机的螺纹管、氧气面罩等通过管道与浅表体腔接触的器具最好是送不耐热的部分可清洁后采用;中清洗消毒，可在清洁的基础上耐高温的采用压力蒸汽灭菌含氯或含溴消毒剂1000—2000mg/L浸泡30—45分钟清洗擦干备用。
（）
四、简答题
简述外科手消毒应遵循的原则是什么?
一、单项选择
1、洁净手术室空
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