进一步改善医疗服务行动计划检查细则.docx

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进一步改善医疗服务行动计划检查细则

一、优化诊区设施布局，营造温馨就诊环境

㈠优化诊室布局

评审标准

评审要点

评价要素

检查方法

依据

责任科室

根据门急诊患者病种排序及其常规诊查流程，合理分布各专业诊室和医技检查室，分楼层设置挂号、缴费窗口，有效引导和分流患者。

【C】

1.有门诊管理制度并落实。

2.门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷。

3.根据门急诊患者病种排序及其常规诊查流程，各专业诊室及各医技检查室分布科学合理。

1.有门诊管理制度。

□有□无

2.落实门诊管理制度。

□是□否

3.门诊流程有序、连贯、便捷。

□是□否

4.根据门急诊患者病种排序及其常规诊查流程，各专业诊室及各医技检查室分布科学合理。

□是□否

评审要点：

3评价要素：

1.实地访视：

现场查看门诊。

2.资料查阅：

查看相关资料及证明材料。

《综合医院建筑设计规》

门诊办

【B】符合“C”，并

1.针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。

2.有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务，有效引导和分流患者。

1.针对门诊重点区域和高峰时段有保障门诊诊疗秩序和连贯性的措施。

□有□无

2.有减少就医环节的信息支持系统。

□有□无

3.通过以下至少一种方式进行挂号、缴费服务：

⑴门诊分楼层挂号、缴费□是□否

⑵科室、诊室直接挂号、缴费□是□否

⑶自助预约挂号、查询、缴费□是□否

评审要点：

2评价要素：

1.资料查阅：

查看相关资料。

2.实地访视：

⑴通过电脑查看信息支持系统。

⑵现场查看挂号、缴费方式。

【A】符合“B”，并

门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。

1.对门诊管理工作有分析评价。

□有□无

2.持续改进门诊工作。

□是□否

评审要点：

1评价要素：

1.资料查阅：

查看相关资料及证明材料。

㈡保持环境整洁、㈢设置醒目标识、㈣提供便民设施

评审标准

评审要点

评价要素

检查方法

依据

责任科室

就诊环境干净、整洁、安全、舒适，设置醒目标识，提供便民措施。

【C】

1.就诊环境干净、整洁、安全、舒适。

2.有就诊区域建筑平面图。

3.有科室分布图。

4.有清晰、易懂的医院服务标识。

5.危险、易燃、易爆、有毒、有害物品物品和放射源设置醒目的安全警示。

6.有咨询服务台，专人服务，有便民措施。

7.放射检查时为患者提供更衣条件，有符合规的放射防护措施。

1.就诊区域环境卫生干净整洁。

□是□否

2.有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残疾人使用的卫生设施。

□有□无

3.有就诊区域医院建筑平面图。

□有□无

4.有科室分布图。

□有□无

5.有清晰、易懂的医院服务标识。

□有□无

6.危险、易燃、易爆、有毒、有害物品有规的警示标示。

□有□无

7.放射源设置醒目的安全警示。

□有□无

8.提供便民措施，有：

⑴咨询服务台，专人服务。

□是□否

⑵提供饮水、、纸、笔、健康教育宣传等服务的设施。

□是□否

⑶有残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车等设备。

□有□无

⑷有为老年人、有困难的患者提供导医和帮助的服务。

□有□无

9.放射检查时为患者提供更衣条件。

□有□无

10.有符合规的放射防护措施。

□有□无

评审要点：

7评价要素：

1.实地访谈：

现场查看。

2.调查访谈：

抽查3－5名相关人员进行访谈。

门诊办

总务科

宣传科

护理部

保健科

【B】符合“C”，并

1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

1.职能部门对上述工作进行督查，有：

⑴督查记录□有□无⑵工作总结□有□无

⑶督查反馈□有□无⑷改进措施□有□无

评审要点：

1评价要素：

1.资料查阅：

查看职能部门的各种工作记录。

【A】符合“B”，并

持续改进有成效。

1.持续改进。

□是□否

评审要点：

1评价要素：

1.资料查阅：

查看相关证明材料。

㈡保持环境整洁（严格落实公共场所禁烟要求）

评审标准

评审要点

评价要素

检查方法

依据

责任科室

严格落实公共场所禁烟要求。

【C】

1.严格落实公共场所禁烟要求。

2.有禁止吸烟的醒目标识。

3.对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。

1.有执行的计划。

□有□无

2.有具体措施。

□有□无

3.有组织实施。

□有□无

4.有禁止吸烟的醒目标识。

□有□无

5.对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。

□是□否

6.有相关资料。

□有□无

评审要点：

3评价要素：

1.资料查阅：

查看相关资料。

2.实地访谈：

现场查看禁烟标识。

3.调查访谈：

查看戒烟健康教育相关资料或对患者访谈。

《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》

保健科

【B】符合“C”，并

开展多种形式的戒烟咨询服务。

1.开展多种形式的戒烟咨询服务。

□是□否

评审要点：

1评价要素：

1.实地访谈：

现场查看。

【A】符合“B”，并

达到无烟医院标准。

1.达到无烟医院标准。

□是□否

评审要点：

1评价要素：

1.资料查阅：

查看主管部门审批文件.

二、推进预约诊疗服务，有效分流就诊患者

㈤扩大预约比例

评审标准

评审要点

评价要素

检查方法

依据

责任科室

扩大预约比例，三级医院逐步增加用于预约的门诊号源，至2017年底，三级医院预约诊疗率≥50%，复诊预约率≥80%，口腔、产前检查复诊预约率≥90%。

【C】

1.有预约诊疗服务相关制度及措施。

2.医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如、网络、现场等预约形式。

3.落实出院复诊患者中长期预约。

1.有预约诊疗服务相关制度。

□有□无

2.有预约诊疗服务相关措施。

□有□无

3.开展两种以上形式的预约诊疗服务。

□是□否

4.落实出院复诊患者中长期预约。

□是□否

评审要点：

3评价要素：

1.资料查阅：

查看相关制度和措施。

2.实地访视：

通过、网络查询。

门诊办

【B】符合“C”，并

专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。

1.开展以下预约诊疗服务：

⑴专家门诊□是□否⑵专科门诊□是□否

⑶普通门诊□是□否⑷出院复诊□是□否

评审要点：

1评价要素：

1.实地访视：

现场查看预约诊疗服务情况。

【A】符合“B”，并

至2017年底，三级医院预约诊疗率≥50%，复诊预约率≥80%，口腔、产前检查复诊预约率≥90%。

1.至2017年底：

⑴三级医院预约诊疗率≥50%□是□否

⑵出院患者复诊预约率≥80%，□是□否

⑶口腔检查复诊预约率≥90%□是□否

⑷产前检查复诊预约率≥90%。

□是□否

评审要点：

1评价要素：

1.资料查阅：

查看预约诊疗管理文件及登记资料。

㈥推进双向转诊、㈩实施急慢分治

评审标准

评审要点

评价要素

检查方法

依据

责任科室

在基本医疗保障制度框架，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。

推行分级诊疗，支持双向转诊，实行“预约优先”，对预约患者和预约转诊患者优先安排就诊，实施急慢病分治，三级医院逐步转诊部分慢性病患者，缓解三级医院就诊压力。

在基本医疗保障制度框架，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。

推行分级诊疗，支持双向转诊。

二级以上医院为基层医疗机构预留足够的号源用于转诊。

通过多种途径，提供预约诊疗服务，方便患者预约。

实行“预约优先”，对预约患者和预约转诊患者优先安排就诊。

实施急慢病分治，三级医院逐步转诊部分慢性病患者，缓解三级医院就诊压力。

【C】

1.在基本医疗保障制度框架，医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。

2.通过网络、、窗口、诊间、社区等多种方式、多种途径，提供预约诊疗服务，方便患者预约。

3.二级以上医院为基层医疗机构预留足够的号源用于转诊。

4.三级医院逐步转诊高血压、糖尿病、心脑血管疾病、呼吸系统疾病、肿瘤、慢性肾病等诊断明确、病情稳定的慢性病患者，由基层医疗机构实施治疗、康复、护理、复查、随访，缓解三级医院就诊压力。

5.合理确定基层医疗卫生机构配备使用药品数量和种类，加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药目录的衔接，满足患者需求。

1.有双向转诊制度。

□有□无

2.有双向转诊的流程。

□有□无

3.有双向转诊的协议。

□有□无

4.通过网络、、窗口、诊间、社区等多种方式、多种途径，提供预约诊疗服务。

□有□无

5.二级以上医院有措施保障为基层医疗机构预留足够的号源用于转诊。

□有□无

6.有措施保障预约患者和预约转诊的患者优先就诊。

□有□无

7.进行预约服务的医疗信息公开。

□是□否

8.医务人员熟知双向转诊制度与流程。

□是□否

9.医务人员熟知预约诊疗制度与流程。

□是□否

10.三级医院有适宜转诊的慢性病种目录。

□是□否

11.基层医院实施治疗、康复、护理、复查、随访。

□是□否

12.合理确定基层医疗卫生机构配备使用药品数量和种类。

□是□否

13.二级以上医院与基层医疗卫生机构用药目录有衔接。

□是□否

评审要点：

5评价要素：

1.资料查阅：

查看相关资料及记录。

2.抽查考核（提问）：

随机访谈2－3名工作人员，熟知预约诊疗、双向转诊的制度与流程。

门诊办

医务部

财务科

药供科

【B】符合“C”，并

主管部门对双向转诊、急慢分治工作落实情况进行督导检查、总结分析及效果评价。

1.有完整的双向转诊、急慢分治相关资料。

□有□无

2.主管部门对双向转诊、急慢分治有：

⑴督导检查□有□无⑵效果评价

□有□无

⑶反馈□有□无

评审要点：

1评价要素：

1.资料查阅：

查看相关资料及记录。

【A】符合“B”，并

转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改进双向转诊、急慢分治工作。

1.定期召开联席会。

□是□否

2.持续改进。

□是□否

评审要点：

1评价要素：

1.资料查阅：

查看会议记录及持续改进相关证明材料。

㈦实现分时段预约

评审标准

评审要点

评价要素

检查方法

依据

责任科室

全面推行分时段预约，合理安排患者就诊，检查时间，尽量缩短在医院候诊时间。

至2017年底，住院患者分时段预约检查比例达到100%，门诊患者分时段预约就诊比例不低于50%。

全面推行分时段预约，合理安排患者就诊，检查时间，尽量缩短在医院候诊时间。

至2017年底，住院患者分时段预约检查比例达到100%，门诊患者分时段预约就诊比例不低于50%。

【C】

1.门诊患者实行分时段预约诊疗服务。

2.住院患者实行分时段预约检查。

1.有分时段预约诊疗服务相关制度。

□有□无

2.有分时段预约诊疗服务相关措施。

□有□无

3.开展两种以上形式的分时段预约诊疗服务。

□是□否

4.落实门诊分时段预约诊疗服务。

□是□否

5.有住院患者分时段预约检查的相关措施。

□有□无

评审要点：

2评价要素：

1.资料查阅：

⑴查看相关制度和措施。

⑵查看分时段预约诊疗登记。

2.实地访视：

⑴现场查看分时段预约诊疗、预约检查服务情况。

⑵通过、网络查询。

门诊办

【B】符合“C”，并

1.专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展分时段预约诊疗服务。

2.住院患者开展分时段预约检查。

1.开展以下分时段预约诊疗服务：

⑴专家门诊□是□否⑵专科门诊□是□否

⑶普通门诊□是□否⑷出院复诊□是□否

2.落实住院患者开展分时段预约检查。

□是□否

评审要点：

2评价要素：

1.资料查阅：

查看分时段预约诊疗登记和分时段预约检查登记。

【A】符合“B”，并

对上述工作有分析评价，至2017年底，住院患者分时段预约检查比例达到100%，门诊患者分时段预约就诊比例不低于50%。

1.职能部门对门诊患者分时段预约诊疗工作有：

⑴监管记录□有□无⑵分析评价□有□无

2.至2017年底，门诊患者分时段预约就诊比例不低于50%。

□有□无

3.职能部门对住院患者分时段预约检查工作有：

⑴监管记录□有□无⑵分析评价□有□无

4.至2017年底，住院患者分时段预约检查比例达到100%。

□有□无

评审要点：

1评价要素：

1.资料查阅：

⑴查看相关资料及证明材料。

⑵抽查1周门诊分时段预约量占总门诊量的比例。

⑶抽查1周，1-2个医技科室住院患者分时段预约检查例数占该科室总住院患者检查的比例。

三、合理调配诊疗资源，畅通急诊绿色通道

㈧合理调配资源

评审标准

评审要点

评价要素

检查方法

依据

责任科室

根据门急诊就诊患者病种排序，科学安排各专业出诊医师数量，保证医师有足够的检查时间。

合理安排检验检查设备和人力资源，逐步缩短检查等候时间和出具检查报告时间，力争做到预约诊疗患者及时检查。

根据门诊就诊患者病种排序，科学安排各专业出诊医师数量，保证医师有足够的检查时间。

合理安排检验检查设备和人力资源，逐步缩短检查等候时间和出具检查报告时间，力争做到预约诊疗患者及时检查。

【C】

1.有门诊流量实时监测措施。

2.有基于门诊量的医疗资源调配方案。

3.有措施保障预约诊疗患者及时检查。

4.有门诊与辅助科室之间的协调机制。

1.有门诊流量实时监测措施。

□有□无

2.有基于门诊量的医疗资源调配方案。

□有□无

3.有措施保障预约诊疗患者及时检查。

□有□无

4.有门诊与辅助科室之间的协调机制。

□有□无

评审要点：

4评价要素：

1.实地访视：

现场查看门诊信息系统实时监测各科室诊室的候诊病人数量，门诊部根据各科病人数量及时调配医师出诊的工作记录。

2.资料查阅：

查看相关资料。

门诊办

医务部

【B】符合“C”，并

1.门诊满足患者就诊需要，无因医院原因出现退号现象。

2.普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。

1.门诊满足患者就诊需要，无因医院原因出现退号现象。

□是□否

2.普通医技检查能满足门诊需要，当日能够完成检查和报告。

□是□否

评审要点：

2评价要素：

1.实地访视：

⑴查看当天挂号收费处退号凭证，了解退号原因，是否建立退号情况登记表：

退号情况做原因登记。

⑵抽查1-2个医技科室，现场查看当日能否完成检查和报告。

【A】符合“B”，并

有门诊就诊情况分析评价，持续改进门诊工作。

1.有门诊就诊情况分析与评价。

□有□无

2.持续改进门诊工作。

□是□否

评审要点：

1评价要素：

1.资料查阅：

查看相关资料及证明材料。

㈨推行日间手术

评审标准

评审要点

评价要素

检查方法

依据

责任科室

医院在具备微创外科和麻醉支持的条件下，选择既往需要住院治疗的诊断明确单一、临床路径清晰、风险可控的中、小型择期手术，逐步推行日间手术，提高床位周转率，缩短住院患者等候时间。

【C】

医院有完善的质量和安全保障体系，具备微创外科和麻醉支持的条件，选择既往需要住院治疗的诊断明确单一、临床路径清晰、风险可控的中、小型择期手术，逐步推行日间手术，提高床位周转率，缩短住院患者等候时间。

1.有日间手术准入制度与流程。

□有□无

2.完善的质量和安全保障体系：

⑴医院有日间手术目录。

□有□无

⑵具备微创外科和麻醉支持的条件。

□有□无

⑶每一个日间手术项目均建立完善的临床路径。

□有□无

3.医务人员熟知日间手术制度与流程。

□是□否

评审要点：

1评价要素：

1.资料查阅：

查看相关制度与流程。

2.实地访视：

手术设备、设施。

3.抽查考核（提问）：

随机访谈2名工作人员。

医务部

【B】符合“C”，并

职能部门对日间手术有监管、总结分析。

1.有日间手术的完整资料。

□有□无

2.职能部门对日间手术有：

⑴监管记录□有□无⑵总结分析□有□无

评审要点：

1评价要素：

1.资料查阅：

查看相关资料及记录。

【A】符合“B”，并

医院有数据体现持续改进。

1.医院有提高床位周转率，缩短住院患者等候时间等数据体现持续改进。

□是□否

评审要点：

1评价要素：

1.资料查阅：

查看持续改进相关证明材料。

（十一）加强急诊力量

评审标准

评审要点

评价要素

检查方法

依据

责任科室

加强急诊与院前急救的医疗信息共享与医疗服务衔接，合理调配急诊力量，对于需要紧急救治，但无法查明身份或身份明确但无力缴费的患者，要及时救治，不得以任何理由拒绝、推诿或拖延就治，防止发生突破道德底线情况。

加强急诊与院前急救的医疗信息共享与医疗服务衔接，不推诿、拒诊急诊患者。

合理调配急诊力量，在急诊量大的夏季和冬季，配备急诊加强班。

落实应急救助制度，对于需要紧急救治，但无法查明身份或身份明确无力缴费的患者，要及时救治，不得以任何理由拒绝、推诿或拖延救治，防止发生突破道德底线情况。

【C】

1.加强急诊与院前急救的医疗信息共享与医疗服务衔接，不推诿、拒诊急诊患者。

2.根据急诊需求变化规律，合理调配急诊力量，在急诊量大的夏季和冬季，配备急诊加强班。

1.有急诊科与120急救中心急诊患者转接流程□有□无

2.有急诊科与基层医疗机构急诊患者转接流程。

□有□无

3.急诊患者能够得到连贯的抢救治疗。

□是□否

4.医院急诊护士与“120”急救人员间：

⑴有病人交接的制度。

□有□无

⑵有病人交接的流程。

□有□无

⑶有病人交接的工作记录。

□有□无

5.医院急诊护士与病房间：

⑴有病人交接的制度。

□有□无

⑵有病人交接的流程。

□有□无

⑶有病人交接的工作记录。

□有□无

6.急诊量大的夏季和冬季，急诊科室根据急诊需求变化规律，合理调配急诊力量。

□是□否

评审要点：

2评价要素：

1.资料查阅：

⑴查看相关资料和记录

⑵查看急诊科急诊量大时的值班表，人员调配记录。

急诊科建设与管理指南（试行）卫医政发2009（50号）

医务部

院办

【B】符合“C”，并

1.落实应急救助制度，对于需要紧急救治，但无法查明身份或身份明确无力缴费的患者，要及时救治，不得以任何理由拒绝、推诿或拖延救治，防止发生突破道德底线情况。

1.有危急重症优先诊治的相关规定。

□有□无

2.有妥善处理如下患者的工作流程：

⑴特殊人群（“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者）。

□有□无

⑵特殊病种（严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等）。

□有□无

⑶群体性（3人以上）伤、病、中毒。

□有□无

评审要点：

1评价要素：

1资料查阅：

查看相关资料。

2.实地访视：

【A】符合“B”，并

职能部门对实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。

1.职能部门定期督导检查，有记录。

□有□无

2.持续改进。

□是□否

评审要点：

1评价要素：

1.资料查阅：

查看相关资料及证明材料。

（十二）及时救治重患

评审标准

评审要点

评价要素

检查方法

依据

责任科室

实行急诊患者按病情轻重分级分类处置，开通绿色通道，先救治、后缴费。

加强急诊与临床科室间的衔接，需住院患者及时收入院治疗。

实行急诊患者按病情轻重分级分类处置，对部分急危重症患者开通绿色通道，先救治、后缴费。

加强急诊与临床科室间的衔接，需住院患者及时收入院治疗。

【C】

1.实行急诊患者按病情轻重分级分类处置。

2．对急性心脑血管疾病、严重创伤、急危重孕产妇、急危重老年患者、急危重儿科患者，开通绿色通道，先救治、后缴费。

3.加强急诊与临床科室间的衔接，需住院患者及时收入院治疗。

1.实行急诊患者按病情轻重分级分类处置。

□有□无

2.有“绿色通道”实行“先抢救、后付费”相关制度。

□是□否

3.对以下疾病开通“绿色通道”：

⑴急性心脑血管疾病□有□无⑵严重创伤□有□无

⑶急危重孕产妇□有□无⑷急危重老年患者□有□无

急危重儿科患者□有□无

4.有急诊与住院连贯的医疗服务标准。

□有□无

5.有急诊与住院连贯的医疗服务流程。

□有□无

评审要点：

3评价要素：

1.资料查阅：

查看相关资料及实例。

急诊科建设与管理指南（试行）卫医政发2009（50号）

医务部

院办

财务科

【B】符合“C”，并

有“绿色通道”病情分级和急诊患者按病情分级分类处置的规定。

1.有“绿色通道”病情分级相关规定。

□有□无

2.有急诊患者按病情分级分类处置的规定。

□有□无

评审要点：

1评价要素：

1.资料查阅：

查看相关资料。

【A】符合“B”，并

职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。

1.有职能部门定期督导检查，有记录。

□有□无

2.持续改进。

□是□否

评审要点：

1评价要素：

1.资料查阅：

查看相关资料及证明材料。

评审标准

评审要点

评价要素

检查方法

依据

责任科室

加强医院信息化建设，通过信息化手段改善医疗服务。

加强信息引导，减少就医等待。

提供多种形式的检查、检验结果查询服务。

【C】

推行电子病历，有门诊挂号收费系统、住院收费管理系统、药品管理信息系统。

1.有基于电子病历（EMR）的医院信息平台。

□有□无

2.有门诊挂号收费系统。

□有□无

3.有住院收费管理系统。

□有□无

4.有药品管理信息系统。

□有□无

评审要点：

1评价要素：

1.实地访视：

现场查看信息系统。

医工部

【B】符合“C”，并

通过新媒体、微平台等途径告知医院就诊时段分布信息，引导患者错峰就诊。

对门诊等候、预约诊疗、特殊检查、特殊治疗和手术前后的患者，通过新媒体、微平台、告知单等多种形式提供提示服务。

1.通过新媒体、微平台等途径告知医院就诊时段分布信息，引导患者错峰就诊。

□有□无

2对如下患者，通过新媒体、微平台、告知单等多种形式提供提示服务：

（1）门诊等候患者□有□无

（2）预约诊疗患者□有□无

（3）特殊检查患者□有□无（4）特殊治疗患者□有□无

（5）手术前后患者□有□无

评审要点：

1评价要素：

1.实地访视：

现场查看提示

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