学生家庭情况调查评议表Word格式.doc
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身份证号码
学号
户籍信息
□城镇□县镇非农□农村
详细通讯地址
邮政编码
家庭
成员
情况
姓名
年龄
与学生关系
工作(学习)单位
职业
年收入(元)
健康状况
经济
家庭人口数:
;
赡养人口数:
;
家庭人均年收入(元):
;
家庭主要收入来源类型:
;
家庭欠债金额(元):
欠债原因:
;
本人是否残疾:
□是□否;
残疾类别:
□视力残疾□听力残疾□智力残疾□其他残疾;
是否孤儿:
是否单亲家庭子女:
父母是否丧失劳动能力:
家中是否有大病患者:
是否烈士子女或优抚子女:
家庭是否遭受自然灾害:
自然灾害具体情况描述:
;
家庭是否遭受突发意外事件:
突发意外事件具体情况描述:
;
家庭劳动力人口数:
家庭成员失业人数:
。
民政
扶贫
指标
是否建档立卡户:
□是□否是否五保户:
□是□否
是否低收入家庭:
□是□否是否低保户:
其他:
。
所在
地村
(居)
委会
该生家庭经济是否困难:
□是□否
经办人签字:
单位名称:
(加盖公章)
年月日
地县
级民
政部
门
该生家庭目前是否是城镇低保家庭:
级扶
贫部
该生家庭目前是否是农村建档立卡贫困户:
年月日
陈述
申请
认定
理由
学生签字:
年月日
注:
可另附详细情况说明。
民
主
评
议
推
荐
档
次
A.家庭经济特别困难□
陈
述
理
由
评议小组组长签字:
年月日
B.家庭经济困难□
C.家庭经济一般困难□
D.家庭经济不困难□
认
定
决
学
校
意
见
经评议小组推荐、认真审核后
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。
调整为:
。
校长签字:
年月日
(学校公章)
证明材料可附于表后