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个案修改3
中华护理学会危重病护理文凭课程个案研究护理银屑病伴急性肾功能不全患者的体验学生：
刘蓓蓓单位：
青岛大学医学院附属医院日期：
2014.12.151
内容：
1.前言P32．病例P43．发病机制及其处理P5-114．解释罗伊适应模式（RAM）P12-165.本个案选择罗伊的适应论（RAM）的原因P176．利用罗伊适应模式的概念去为病者进行体检P18-367．讨论P36-378．总结P37-389．参考资料P382
1）前言20世纪70年代，在生物－心理－社会模式提出的同时，新的护理理论体系日臻完善，而整体护理的观念也正被世界各国护理工作者所接受。
许多新的临床护理理论体系被引进来。
如奥伦的自理模式，罗伊的适应模式，纽曼的系统模式，生命过程护理模式、适应模式、行为系统模式、人际关系模式、自理模式以及多元文化模式。
这些模式总的特点是突破了以疾病为中心的限制，转向以人、环境、健康、护理为基本概念，以人为中心的整体护理。
系统化整体护理是以病人为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为核心，将护理临床业务和护理管理各环节系统化的模式，是世界上最先进的护理模式。
不同的护理模式反映了不同的观点，尤其在ICU中选择适合的护理模式能更好地指导护士运用护理程序全面评估病人的健康状况。
在下面的病例研究中，我将应用罗伊的适应模式。
在此研究中，将对病人疾病及此模式的基本概念进行解释，评估病人的刺激及行为，并应用护理诊断（包括目标、护理措施及评价），同时，对病人的问题及反应进行回顾。
在最后，将对选择的护理模式的积极面及消极面进行讨论。
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2）病例摘要患者潘洪明，男，71岁，因发热尿少，左侧肢体活动不力5日，以发热原因待查，急性肾功能不全，银屑病，左侧颞叶脑梗死为行进一步治疗收入ICU.患者因10日前无明显诱因出现恶心，双下肢酸痛，8天前左下肢皮肤破损，5天前发热，最高体温38.5，伴有尿少，每日尿量100ml，5天出现左侧肢体活动不力，阜外医院头颅CT示左侧颞顶叶脑梗死，收入协和急诊抢救室，给予强心利尿治疗，12.8日出现心率35次/分，给予吸氧，心电监护，扩冠，抗凝，调脂，安灭菌1.2g抗感染，间断应用速尿40-100mg，每日尿量在100-600ml/日，为行进一步治疗收入ICU。
既往史患者40余年前发现风心病，房颤，行人工机械二尖瓣置换术，入室前给予华法林2.25mg/1.5mg间隔服用，诊断为银屑病20年，近3年服用中草药，自诉服用中草药后脸部变圆红，皮肤变薄，3年前中草药1-2袋/日，2月前减至隔日1袋，银屑病较前加重，近半月中草药加量至2袋/日，近2年经常出现无明显诱因体温增高，最高体温38.5，口服拜复乐后体温可恢复正常。
个人否认糖尿病，冠心病，肾病，肝炎及结核病史。
长期口服华法林，IMR控制欠佳，波动于1.5-4之间，长期服用地高辛0.125gqd，未检测血药浓度，否认外伤，手术及青霉素过敏史。
个人史生于当地，未到过疫区和牧区，吸烟37余年，每天10支，已戒烟20年，饮酒少量，适龄结婚，育1女，家中养狗，否认明确毒物接触史。
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3）发病机制及其处理机制急性肾衰竭（ARF）是指肾小球滤过率突然或持续下降，引起氮质废物体内储留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，所导致各系统并发症的临床综合征。
肾功能下降可发生在原来无肾脏病的患者，也可发生在原以稳定的慢性肾脏病患者，突然肾功能急剧恶化。
2005年急性肾损伤（acutekidneyinjury,AKI）网络（AKIN）将急性肾衰竭命名为急性肾损伤（AKI）：
肾功能（肾小球滤过功能）突然（48小时以内）下降，表现为血肌酐绝对值增加≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/l），或者增加≥50%（达到基线值的1.5倍），或者尿量<0.5ml/（kg.h）持续超过6小时（排出梗阻性肾病或脱水状态）。
AKI概念的提出与诊断分期，对危重症ARF的早期诊断与早期干预，改善患者预后，均有其积极意义。
病理急性肾衰竭的病因多种多样，可分为肾前性、肾性和肾后性三类。
肾前性ARF的常见病因包括血容量减少（如各种原因的液体丢失和出血）、有效动脉血容量减少、低心排血量、肾内血流动力学改变（包括肾脏血管收缩、扩张失衡）和肾动脉机械性阻塞等。
肾后性急性肾衰竭的病因主要是急性尿路梗阻。
肾性急性肾衰竭是指肾实质损伤，常见的是肾缺血或肾毒性物质损伤肾小管上皮细胞（如急性肾小管坏死，ATN），也包括肾小球疾病、肾血管病和间质病变所伴有的肾功能急剧下降。
随着发患者群及所处环境的不同，ATN的病因多种多样，ATN常有感染、导致有效循环容量下降或血压下降的各种因素、各种肾毒性药物等诱因，ATN发生的易感人群包括存在基础肾脏病、高血压、糖尿病、心血管疾病和高龄患者。
临床描述ARF的诊断依据为：
GFR在短时间内（数小时至数日）下降50%以上或血肌酐上升超过50%即可诊断。
如果尿量<400ml/d，则为少尿型ARF；如果无少尿，则为非少尿型ARF。
根据原发病因，GFR进行性下降，结合相应临床表现和实验室检查，ARF的诊断一般不难做出。
在鉴别诊断方面，首先应排除慢性肾功能不全基础上的急性肾衰竭，其次应除外肾前性和肾后性；确定为肾实质性后，尚应鉴别是肾小管、肾小球、肾血管或肾间质病变引起的急性肾衰竭。
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实验室和其它检查1.血液检查有轻、中度贫血。
血肌酐和尿素氮进行性上升，如合并高分解代谢及横纹肌溶解引起者上升速度较快，可出现高钾血症（大于5.5mmol/l）。
血pH值常低于7.35，HCO-水平多呈轻中度降低。
血钠浓度正常或偏低，可有血钙降低、血磷3升高。
2.尿液检查①尿量变化：
少尿或无尿常提示ATN。
②尿常规检查：
外观多浑浊、尿色深。
尿蛋白多为—～+，常以中、小分子蛋白为主。
尿沉渣可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型，并可见少许红白细胞等，尿比重常在1.015以下。
③尿渗透压低于350mOsm/kg，尿与血渗透浓度之比低于1.1。
由于肾小管对钠重吸收减少，尿钠增高，多在20～60mmol/l；尿肌酐与血肌酐之比降低，常低于20；尿尿素氮与血尿素氮之比降低，常低于3；肾衰竭指数常大于1；钠排泄分数常大于1。
3.影像学检查以B型超声检查最为常用，急性肾衰竭时肾体积常增大、肾皮质可增厚，而慢性肾衰竭时肾体积常缩小、肾皮质变薄。
此外超声检查还有助于鉴别是否存在肾后性梗阻，上尿道梗阻时可见双侧输尿管上段扩张或双侧肾盂积水，下尿路梗阻时可见膀胱尿潴留。
腹部X线平片、静脉或逆行肾盂造影、CT或磁共振成像等通常有助于寻找可疑尿路梗阻的确切原因。
4.肾活检是重要的诊断手段，对临床表现典型的ATN患者一般无需做肾活检。
对于临床表现符合ATN，但少尿期超过2周或病因不明，且肾功能3-6周仍不能恢复者，临床考虑存在其他导致急性肾损伤的严重肾实质疾病，均应尽早进行肾活检，以便早期明确病因诊断。
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本病的鉴别诊断：
1.与肾前性氮质血症鉴别补液试验发病前有容量不足、体液丢失等病史，体检发现皮肤和黏膜干燥、低血压、颈静脉充盈不明显者，应首先考虑肾前性少尿，可试用输液（5%葡萄糖溶液200～250m1）和注射袢性利尿药（呋塞米40～100mg），以观察输液后循环系统负荷情况。
如果补足血容量后血压恢复正常，尿量增加，则支持肾前性少尿的诊断。
低血压时间长，特别是老年人伴心功能欠佳时，补液后无尿量增多者应怀疑肾前性氮质血症已过渡为ATN。
2.与肾后性尿路梗阻鉴别有导致尿路梗阻的原发病如结石、肿瘤、前列腺肥大病史；突然发生尿量减少或与无尿交替；患者自觉肾绞痛，胁腹或下腹部疼痛；肾区有叩击痛；如膀胱出口处梗阻，则膀胱区因积尿而膨胀，叩诊呈浊音；尿常规无明显改变。
超声显像和X线检查可帮助确诊。
3.肾小球或肾微血管疾病鉴别重症急性肾小球肾炎，急进性肾炎，继发性肾病如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等和肾病综合征大量蛋白尿期亦可引起特发性急性肾损伤。
另外有部分是由小血管炎，溶血尿毒症综合征及恶性高血压所致。
根据病史、实验室检查和肾活检可帮助鉴别。
4.与急性间质性肾炎鉴别根据近期用药史，出现发热、皮疹、淋巴结肿大及关节酸痛、血嗜酸性粒细胞增多等临床表现，尿化验异常并有肾小管及肾小球功能损伤等作鉴别。
肾活检有助于确诊。
5.与肾血管阻塞鉴别双侧肾或孤立肾肾动脉栓塞或静脉血栓形成均可引起急性肾损伤，临床上较罕见，可表现为严重腰痛、血尿和无尿等。
血管造影能明确诊断7
治疗1.积极控制原发病因、去除加重急性肾损伤的可逆因素急性肾损伤首先要纠正可逆的病因。
对于各种严重外伤、心力衰竭、急性失血等都应进行相应的治疗，包括扩容，纠正血容量不足、休克和控制感染等。
停用影响肾灌注或肾毒性药物。
注意调整药物剂量，如有可能检测血清药物浓度。
2.维持机体的水、电解质和酸碱平衡
（1）维持体液平衡在少尿期，患者容易出现水负荷过多，极易导致肺水肿。
严重者还可出现脑水肿。
应密切观察患者的体重、血压和心肺症状与体征变化，严格计算患者24小时液体出入量。
补液时遵循“量入为出”的原则。
每日补液量=显性失液量+不显性失液量-内生水量。
如出现急性心力衰竭则最有效的治疗措施是尽早进行透析治疗。
（2）纠正高钾血症当血钾超过6.0mmol/L，应密切检测心率和心电图，并紧急处理：
10%葡萄糖酸钙缓慢静注；11.2%乳酸钠静脉注射，伴代谢性酸中毒者可给5%的碳酸氢钠静脉滴注；25%葡萄糖200ml加普通胰岛素静脉滴注；应用口服降钾树脂类药物或呋塞米等排钾利尿剂促进尿钾排泄。
如以上措施无效，尽早进行透析治疗。
3）纠正代谢性酸中毒如HCO-低于315mmol/L，可根据情况选用5%碳酸氢钠静脉点滴，对于严重酸中毒患者，应立即开始透析治疗。
（4）其他电解质紊乱如果体重增加，钠应限制，若钠正常，水不应限制。
如出现定向力障碍、抽书、昏迷等水中毒症状，可给予高渗盐水滴注或透析治疗。
对于无症状性低钙血症，不需要处理。
纠正酸中毒后，常因血中游离钙浓度降低，导致手足抽搐，可给予10%葡萄糖酸钙稀释后静脉注射。
3.控制感染一旦出现感染迹象，应积极使用有效抗生素治疗，可根据细菌培养和药物敏感试验选用对肾无毒性或毒性低的药物，并按eGFR调整剂量。
4.血液净化治疗血液净化在急性肾衰竭的救治中起到关键的作用，常用模式有血液透析、血液滤过和腹膜透析三大基本类型。
对纠正氮质血症、心力衰竭、严重酸中毒及脑病等症状均有较好的效果，近年来连续性肾脏替代疗法（CRRT）的应用，是其死亡率大大下降。
5.恢复期治疗多尿开始时由于肾小球滤过率尚未完全恢复，仍应注意维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防止各种并发症。
大量利尿后要防止脱水及电解质的丢失，要及时补充。
根据肾功能恢复情况逐渐减少透析次数直至停止透析。
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护理要点1）维持液体量的平衡，准确记录出入量2）每天要求称体重。
3）监控血压变化。
4）监控电解质的变化。
5）进行饮食定量。
每天摄入的糖水化合物至少要求在100克左右，而蛋白质会受到一定的限制。
6）谨慎用药，避免加重肾脏负担。
7）根据医嘱执行CRRT治疗9
4）解释罗伊的适应模式历史背景1964年，在加利福尼亚大学攻读硕士研究生之前，罗伊在导师DorothyE.Johson的指导下开始研究适应模式，并于1970年发表文章公布该模式，该模式是目前各国护理工作者广泛运用的学说。
该模式从整体的观点出发，着重探讨了人作为一个适应系统面对环境中的各种刺激的整体适应层面与适应过程。
为了增进病人的有效适应，护理需要不失时机地介入这个过程，对病人的适应问题、一起问题产生的各种刺激加以判断，以调整、干预、控制刺激因素，解决适应问题，降低或避免无效适应，促进人在生理、自我概念、角色功能与社会关系方面的整体性、适应性的反应。
适应模式内容罗伊的适应模式的主要内容包括对五个基本要素的阐述，即人、护理目标、护理活动、健康和环境。
人罗伊认为认识护理的接收者。
人可以是指个人、家庭、群体、摄取或社会。
“人是一个具有生理、心理、社会属性的有机整体，处于与变化环境不断反应的状态。
”（引自AnnMarrine-Tomey,1989,P329）人与环境的互动，不仅可引起内在的变化，而且可导致外部的变化，人在这千变万化的世界里必须保证其完整性。
罗伊利用应对机制来说明人这个适应系统的控制过程。
某些应对机制是先天获得的，而某些应对机制则是后天学习得来的。
罗伊将其分别称为调节机制和认知机制，二者皆为适应系统的亚系统。
1）调节机制是人先天所具备的应对机制，它通过神经-化学-内分泌过程对刺激进行自主性反应。
2）认知机制是人后天获得的一种应对机制，它通过大脑复杂的感知和信息过程、学习、判断和情感过程对刺激进行反应。
为了维护人的完整性，以上两个系统常需协调一致，共同发挥作用。
为了解适应系统的内部过程，罗伊还进一步提出下面四个适应模式。
调节机制和认知机制都作用于这四个方面，与这四方面有关的行为可反映人的应对水平及其对应对10
机制的适应情况。
1）生理功能适应模式此模式包括身体的基本需要和对应对机制的应用。
五个基本的生理需要包括：
氧合作用、营养、排泄、休息和活动、保护。
四个综合的过程是：
感觉、体液和电解质、神经功能和内分泌调节。
在每一个领域，调节应对机制首先要保证生理的完整性。
2）自我概念适应模式此模式指人的精神和心理特征。
自我概念包括所有的信仰和感情来自于内部的和其它的指导行为的感知。
自我概念被分为躯体自我和人格自我。
躯体自我与感情和形象有关；人格自我与自我连续、自我理想及道德-种族-精神的自我有关。
3）角色功能适应模式角色功能是指个体对其在社会上所处的地位应尽职责的表现。
一个人进行角色扮演的方式取决于其在特定情形下与其它人进行交流的方式。
一个人扮演的角色可以分为三个层次：
主要角色，由一个人的年龄、性别和发展阶段决定的角色，如青春少女等；次要角色，是个体完成与发展阶段和第一角色有关的任务时所必须承担的角色，如母亲、教师等；最次要角色，是个体为完成某些与目前发展任务有关的次要角色，如一定时期内的网球爱好者、委员会主席等，病人属于特殊的最次要角色。
4）相互依赖适应模式包括一个人与重要关系人和支持系统的关系。
个体可以通过满足养育和情感方面的需要保持精神的完整性。
健康罗伊将健康定义为“称为一个完整的和全面的人的状态和过程”（引自Chrisetal,1995,P101）。
所以失去完整性就意味着失去健康。
而人的完整性表现为有能力达到生存、成长、繁衍、主宰和自我实现的目的。
罗伊认为健康和疾病是人生命过程中的两个必然方面，当个体应对机制无效时，就会产生疾病；当其能够不断适应时，就会保持健康。
所以，罗伊认为健康是适应的一种反映。
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环境罗伊将环境定义为“所有围绕并影响个人或群体发展与行为的情况、事件及影响因素”（引自Chris,McQuiston&Adele,1995,P102）。
它是人作为一个适应系统的输入（刺激因素）。
环境因素包括内环境和外环境。
环境因素可大可小，同时可以积极也可以消极。
任何环境变化都需要个体付出更多的能量去适应。
影响人的环境因素也被划分为三类：
主要刺激、相关刺激和固有刺激。
1.主要刺激：
是个体当前面临的、必须对其产生适应性反应的内部或外部的刺激。
即促使行为发生的、通常引起人体最大程度变化的刺激。
2.相关刺激：
是所有与主要刺激所执行为有关的其它刺激，即所有内在或外界对当时情景有影响的刺激，他们都是可观察、可测量、或可由本人主观述说的。
3.固有刺激：
是原有的、构成本人特性的刺激，这些刺激可能对当前行为有影响，但其影响作用不确切，且不易被观察到和客观测量到。
护理目标罗伊认为护理目标是通过护理程序促进人在健康和疾病状态下四个方面的适应性反映。
适应性反应是对健康有利的反应，而人对变化的适应情况取决于输入的刺激和人的适应水平，即人在应对时所处的状况。
护理活动护士可以采取各种护理措施控制各种刺激，使其全部作用于人的适应范围之内；或通过扩展人的适应范围，增强个体对刺激的耐受能力，以促进适应性反应的发生。
护理活动即包括六个进行中的、动态的步骤的护理程序：
1.行为评估（一级评估）行为评估是指收集与生理功能、自我概念、角色功能和相互依赖四个方面有关的行为,从这些方面对个体评估可以系统而全面的收集其健康资料。
护士应根据这些资料分析这些行为能否促进其完整性？
确定无效反应和需护士帮助的有效反应。
2．刺激评估（二级评估）刺激评估是对影响行为三种刺激资料的收集和分析，以识别造成无效反应12
的刺激因素。
资料的收集可来自患者、亲人、朋友及医务工作者。
3．护理诊断护理诊断是对适应状态的陈述或诊断。
将以上资料进行分析以后可列出护理诊断。
因为护理判断会认为刺激是威胁或促进适应，因此，护士受教育的状况及经验对做出专业的判断是重要意义的。
4．制定目标目标是对护理干预后病人最后应达到的行为结果的陈述。
包括长期目标和短期目标。
结果应反映单一的适应性行为，真实并且是可量度的。
5．干预干预是护理措施的制定和落实。
6．评价在评价过程中，将干预后病人的最终行为与目标行为相比，可决定护理目标是否达到，然后根据评价结果作出再调整，并采取进一步的措施。
5）本个案选择罗伊的适应论（RAM）的原因1）RAM模式在临床曾经应用在不同的专科护理上。
Mckenna认为在选择护理模式时，应该选择一个与病者种类及病房性质相配合的模式。
RAM的护理模式中的几个适应模式的分类都很清楚。
尤其是生理功能方面，RAM提供了一个有系统的评估方式来引导护士如何有效地全面评估病者之生理功能。
2）选择RAM模式之原因RAM不但在生理功能评估方面的描述很全面，亦有引导护士去评估病者之「心社灵」方面之问题，（例：
自我概念、角色功能及相互依赖）。
病者之「心社灵」方面之问题不会因为处于一个强调高科技环境的ICU中而被忽略。
这样会ICU的护士懂得更有效地向其ICU病者施行全人护理或「整全护理」。
3）RAM护理模式建基于适应概念及系统理论。
当环境的刺激影响个体之完整性，病患（例：
COPD）便加重。
病者因此便会出现很多生理功能方面的不适应（例：
血缺氧）及心理方面之不适应（例：
焦虑）。
护理之目标是要帮助病者达到正面适应（例：
血氧提高）这个RAM模式之理论与ICU之护理目标相配合。
香港专家认为危重病护理的目标是要提供高度个人化护理以提高ICU病者（及其家属）之适应度；因此，危重病者才能够在ICU适应其生理失调及心理上之焦虑。
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4）在ICU应用RAM护理模式，护士能够更有效地确定其病者之问题，及更有效地施行适当之护理。
以上就是我选择RAM作此个案研究的理由。
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6）利用罗伊适应模式的概念去为病者进行体检<<利用罗伊适应模式的概念去为病者进行体检、并按其所诊断出的结果，建立护理计划.>>
（一）生理功能模式:
1）体液和电解质患者液体出入量为正平衡，皮肤水肿明显，凹陷性水肿。
PH7.32，血钠140mmol/l，血钾4.0mmol/l，血氯92.9mmol/l主要刺激：
-急性肾衰相关刺激：
-尿量少，出入量不平衡固有刺激：
无2）氧和状况（2014-12-96.23am）一级行为评估
（1）患者有自主呼吸，半卧位,面罩吸氧5升/分，自诉胸闷，憋气，血氧饱和度100，听诊双肺有干湿性啰音，CVP15-20cmH2O。
（2）患者痰量较多，为黄白色痰，咳嗽后喘憋，胸部听诊呼吸音弱,双肺可闻及湿性罗音。
二级刺激评估主要刺激：
-意识恍惚,长期卧床，咳痰无力相关刺激：
与肾功能不全心功能不全有关固有刺激：
无3）循环功能（2014-12.102pm）一级行为评估ABP156-165/50-80mmHg心律房颤，心率110-140/min（偏快），心电图示：
房颤心律。
二级刺激评估与既往有二尖瓣置换术后，房颤病史有关4）排泄一级行为评估患者尿量少，色深黄，尿量约4-5ml/hr。
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肠鸣音存在，正常，大便正常二级刺激评估主要刺激：
急性肾衰相关刺激：
无固有刺激：
无5）感觉一级行为评估交流困难二级刺激评估主要刺激：
嗜睡,谵语，与脑梗阻有关相关刺激：
肾功能不全有关。
固有刺激：
无6）保护-包括:
a）皮肤的保护;b）免疫的保护一级行为评估患者皮肤成脱皮样表现，左侧腿部皮肤破损，未见褥疮发生二级刺激评估主要刺激：
嗜睡,卧床，银屑病有关相关刺激：
无固有刺激：
无7）活动和休息一级行为评估患者卧床不动二级刺激评估主要刺激：
意识不清，脑梗死有关相关刺激：
无固有刺激：
无
（二）心理功能模式1）自我概念一级行为评估16
患者意识不清,嗜睡,谵语二级刺激评估无刺激因素2）角色功能一级行为评估患者的家庭、社会工作的角色受到影响。
二级刺激评估主要刺激：
住院相关刺激：
本身的疾病，与家人暂时的分离固有刺激：
无3）相互依赖一级行为评估病人不清醒，完全依赖护理人员。
-他的父母、朋友经常来探望他二级刺激评估主要刺激-良好的家庭、社会关系相关刺激-无经过评估（体检）后，患者被诊断出以下6个问题：
1体液电解质紊乱2意识障碍3清理呼吸道无效，有感染加重的危险4营养失调5皮肤完整性受损6舒适度改变护理计划护理诊断-1：
体液电解质紊乱17
相关因素：
与肾功能不全主要表现：
尿少，全身皮肤水肿护理目标维持水电解质平衡，减少皮肤水肿，实行CRRT治疗期间保证内环境稳定，避免电解质紊乱引起的并发症。
护理措施1出入量记录准确，观察机器运转准确，注意观察压力指标，注意处理报警，避免转机意外。
2定时检测血电解质，每4小时监测血电解质情况3CRRT期间注意观察血凝变化，每4小时监测APTT比值，同时注意观察病人有无出血倾向4CRRT对血流动力学的影响,注意观察病人的心率血压CVP变化，做好护理记录。
5观察CRRT后，肾功检查指标的恢复情况6注意导管相关性血流感染1）行床旁CRRT治疗应该床单元严格消毒2）认真做好透析记录和交接班工作，记录患者透析管的导管型号，置管时间，封管溶液，更换敷贴状况，透析流量，出现的报警事件，导管感染次数菌类情况，处理方式和原因分析3）透析管道每日由高年资护士（或者管道维护小组成员）每日常规换药，确保置管部位皮肤消毒液完全干燥后贴上敷贴，注意观察局部皮肤情况，发现异常立即通知医生，护士发现敷贴浮起或者卷边及时更换。
4）正确封管，导管血栓，导管内残余血液是细菌病毒的温床，是导管感染的主要因素，因此透析结束后，严格无菌操作，应用10毫升无菌生理盐水冲管后，给予肝素盐水各1ml封管，封管后用无菌纱布包裹透析单针双腔管，妥善固定，注意无菌，如有污染立即消毒重新换药。
5）观察体温，出现发热，畏寒可疑导管感染时，立即行血培养药敏，并根据医嘱正确使用抗生素。
护理评价：
2014-12-117am1患者出入量水平达到治疗理想值24小时总入量2412ml总出量4123ml尿量85mlCRRT净超量3802ml大便196ml痰液40ml2电解质结果：
血钾4.0血钠140血氯100血钙2.45血尿素氮2.78肌酐118↑3动脉血压153/89mmHg心率70-90次/分房颤律CO5L/MINPAP20/10mmHgCVP8-12cmH204体温36.05局部导管皮肤无红肿6CRRT机器运转数值正常护理诊断-2：
意识障碍相关因素：
与肾功能不全，左侧脑梗死有关18
主要表现：
谵妄，嗜睡，神志恍惚。
护理目标患者意识恢复前不发生拔管坠床等
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