精神科病历检查细则.docx
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精神科病历检查细则
沂南县心理康复医院精神科住院病历质量评分标准
第一节基本要求（10分）
书写项目
应得分
检查内容
扣分标准
书写基本要求
10
1，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，语句通顺，表述准确，字迹清晰，标点正确。
病历内容不得随意删除、涂改、刀刮或粘贴。
2，医务人员应亲笔签署可辨认的全名，住院医师不得摹仿代替上级医师签名。
3，书写过程中如出现错字或上级医师审查修改下级医师书写的病历时，应保持原记录清楚可辨。
用双线划在错误处，不得涂抹掩盖或去除原来的字迹，医师须在修改处签名，并注明修改日期。
4，用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
使用蓝黑，碳素墨水书写，计算机打印病历符合病历书写要求。
病历内容矛盾扣1分，不确切者，不真实扣1分。
修改不规范扣1分，标点不正确扣0.5分，书写潦草，不清晰扣1分。
第二节：
住院病史（40分）
书写项目
应得分
检查内容
扣分标准
一般项目
2
姓名、年性别、龄、婚姻、职业、民族、籍贯、住址、病史陈述者、住院号、文化、页码
缺一项扣0.5分，24小时未完成病史扣2分。
主诉
2
主要症状、性质及时间，字数在25字以内
不确切者扣1分，文字繁琐者扣1分
与现病史不一致扣1分
现病史
10
起病情况：
如起病时间、缓急、发病原因和诱因。
主要症状：
症状种类、性质及发展变化情况。
伴随症状：
发生的时间、特点、演变情况，与主要症状的关系以及有鉴别诊断意义的阳性症状。
诊治经过：
曾作过何种重要检查和治疗以及结果和疗效。
缓解期的社会功能与服药情况。
一般情况：
如饮食、大小便、睡眠、冲动伤人、自杀、自伤等。
一处遗漏扣1分，一处不确切扣1分，语句生硬扣1分，内容杂乱扣2分
无住院记录视为不合格病历
既往史
2
共八项填写，包括躯体疾病史、头颅外伤史、昏迷抽搐史、药物过敏史、手术，输血史、性病、平素身体状况。
其中有躯体疾病的，应填写目前疾病情况。
缺一项扣0.5分，内容不全扣0.5分
个人史
2
共有6项填写，主要包括：
①生长发育情况；②学习、工作情况；③恋爱婚姻史；④月经史；⑤生育史；⑥病前性格特征及不良嗜好。
缺一项扣0.5分，描述不全扣0.5分。
家族史
2
1、家庭结构形式；2、家庭经济情况；3、家庭主要成员健康状况；4、与本病有关的家庭遗传史及传染病史；
缺一项扣0.5分
体格检查
5
内容包括：
体温、脉率、呼吸频率、血压，一般情况，皮肤及粘膜，淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓，肺脏，心脏，血管），腹部（肝脾等），肛门及直肠，外生殖器，脊柱及四肢，神经系统。
缺一项扣0.5分，记录不确切扣1分，描述错误扣1；查体遗漏阳性体征或与本病有关的阴性体征一处扣2分
书写项目
应得分
检查内容
扣分标准
精
神
状
态
检
查
10
1、一般情况：
A、意识；B、定向力；C、接触；D、仪表；E、生活自理情况；F、自知力（2分）
缺一项扣1分；无相应内容扣0.5分
2、认知活动：
（1）感知觉：
A、感觉障碍；B、幻觉；C、感知综合障碍。
（0.5分）
（2）思维：
A、思维联想障碍；B、思维逻辑障碍C、思维内容障碍。
（4分）
（3）注意力。
（0.5分）
（4）智能水平：
A、一般常识；B、理解判断能力C、综合分析能力（0.5分）
（5）记忆力：
（0.5分）
（6）计算力：
（0.5分）
缺一项扣1分，只有症状无具体内容扣1分，症状描述不准确或症状内容不相符扣3分。
3、情感反应：
（1分）
A、根据病人的姿态、动作、言语、面部表情等，外在表现来描写病人的情感反应。
B、通过病人诉述和面部表情，了解病人的内心体验，自我感觉状态，并需注意情感和思维、行为之间的协调性以及情感与环境的协调性。
缺一项扣1分；只有术语无内容扣0.5分，术语与内容不相符扣1分。
4、意志行为：
A、意志；B、言语动作；C、行为（0.5分）
缺一项扣0.5分；只有术语无内容扣0.5分，术语与内容不相符扣0.5分。
实验室检查
1
应记录入院之前门诊所做的检查项目结果，未做的写“无”。
缺一项扣1分
诊断依据
1
据病史和检查所见简明扼要的列出诊断依据
缺一项扣0.5分
诊断
1
主要诊断以及分型。
（0.5分）
其他诊断。
（包括并发症）（0.5分）
与病史，体征不相符不得分，主次不分扣0.5分，不确切扣0.5分。
主要诊断不规范扣0.5分
诊疗计划
1
根据初步诊断订出下一步检查计划，并提出主要治疗方案。
（治疗原则、主要措施、主要药物等）
不完整扣0.5分，不确切扣0.5分。
签名
1
经治医师签名后，上级医生在二天内签名。
入院记录由住院医师在患者入院24小时内完成，首次病程由住院医师或值班医师在患者入院8小时内完成
缺一项扣1分。
未在规定时间内完成的视为不合格病历。
第三节：
病程记录（23分）
书写项目
应得分
检查内容
扣分标准
时间
2
*按病历书写规范上病程记录的要求书写，以24小时制记录时间。
（1分）
*病程记录应在规定时间内记录（1分）
一次不及时扣1分，24小时内未完成病历的扣2分。
内容
8
*要求简明扼要，突出重点，语句通顺，清晰整齐。
（0.5分）
*病人当时的主要症状，病情变化，体检，化验及特检的重要发现（包括阴性所见）和判断分析，处理情况。
（1.5分）
*治疗效果的观察，疗程的进展，药物副作用及并发症等。
（1.5分）
*上级医师查房的内容：
病史特点，诊断（诊断依据），治疗指导意见，预后估计。
（1.5分）
*更改医嘱、重要检查及结果回报应详细具体记载，病程记录应反映病情的变化（1.5分）
*重要记录如月小结、请假出院记录、交接班记录、会诊记录、病历讨论记录、院行政领导查房记录、与家属或单位领导交谈记录记载应详细具体。
（1.5分）
*医嘱有抢救的，病程记录应有相关具体记录，书写应详细具体；危重患者死亡应有抢救记录。
一次繁琐杂乱扣0.5分，一处不完善扣1分，重要记录缺一项扣2分，危重、疑难病人入院当天（24小时内）无上级医师查房意见扣2分，七天之内仍无扣3分，上级医生查房记录内容不全、不及时或无签名各扣2分。
误诊误治造成不良后果的扣10分。
更改医嘱、重要检查及结果回报无记录一处扣1分；病程记录未反应病情变化的一处扣1分；月小结不规范或缺如的，一处扣1分；医嘱有抢救而病程未记录的视为不合格病历。
实验室检查
5
*化验结果及检查结果回报应记录和必要的分析。
（2分）
*各种报告单按时间顺序呈叠瓦状粘贴整齐。
（1分）
*各种检查结果回报应齐全。
（包括胸片、彩超、心电图、脑电图、心理CT、AB量表、血尿报告单及其他相关检查结果回报单）（1分）
（化验和各种特检报告单分开贴在两张专用纸上，正常结果用蓝笔标明，异常结果用红笔标明）（1分）
漏一次扣1分，粘贴不整齐扣0.5分，遗失一张扣1分。
各种检查结果回报应齐全，缺少一项视为不合格病历。
首次病程
8
*由住院医师或值班医师在患者入院8小时内完成（2分）
*时间记录应完整，无缺项，病历特点应简要，重点突出（2分）
*拟诊讨论应有相关分析，分析应简明扼要（2分）
*诊疗计划应有具体的治疗原则（2分）
时间不完整的或缺项一处扣0.5分，病历特点不简要或无重点扣2分，拟诊无分析扣1分，分析简单扣1分，首次住院无鉴别诊断扣2分，诊疗计划无具体治疗原则一处扣1分
第四节：
医嘱及护理记录（7分）
书写项目
应得分
检查内容
扣分标准
医嘱
4
1.字迹清晰可认，日期及时间完整，签名正规，与病历内容一致（1分）
2.医嘱完整，内容准确。
（药名、浓度、剂量、用法、诊疗技术名称、特检和化验的目的、部位、准确等）（1分）
3.长期医嘱：
根据情况能及时整理，不跨页。
重整医嘱要规定格式书写。
（1分）
4.临时医嘱：
取消的医嘱应用红笔取消，并签署名字及日期。
（1分）
医嘱填写不规范一处扣1分；药物剂量或用法错误一处扣1分；药物名称不规范一处扣1分；医嘱无签字、无时间或时间不全一处扣1分
涂改一处扣1分，跨页扣1分。
护理记录
体温单
3
1.字迹清晰可认，日期及时间完整，签名正规，与病历内容一致（1分）
2.体温单记录无漏项（1分）
3.护理记录应与病历内容相一致（如死亡时间）（1分）
4.不得有涂改
护理记录与病历内容不一致（如死亡时间）一处扣2分；体温单漏项一处扣0.5分；
涂改一处扣0.5分
第五节：
其他记录（20分）
书写项目
应得分
检查内容
扣分标准
病历首页
3
1.所有项目填写完整，及时（出院三个工作日完成）。
（0.5分）
2.各级医师签署全名（亲笔）。
（0.5分）
3.诊断合理，转归属实。
（0.5分）
4.确诊日期、住院天数应准确无误，入院日与出院日只计算为一天（0.5分）
5.诊断应规范，出院情况确切（0.5分）
6.药物过敏者用红笔标出具体药名，没有者写“无”
7.入院时除极个别原因外（如外伤昏迷无家属者），必须填写身份证号（0.5分）
首页空白视为不合格病历。
缺一项扣0.5分，无主治医师签名扣0.5分，转归与疗效不相符扣0.5分；诊断填写不规范或不符合ICD-10诊断标准一处扣1分；确诊日期、住院天数及出院情况不确切一处扣0.5分
出院小结（死亡
记录）
3
1.在患者出院后24小时内完成，入院及出院日期，住院天数应准确，一般情况齐，诊疗经过详细具体（0.5分）
2.出院诊断（包括主要诊断、附属诊断，并发症等）。
（1分）
3.住院期间病情变化情况，主要治疗措施及效果。
（0.5分）
4.出院后建议和随诊（访）计划，出院医嘱要具体（0.5分）
遗漏一处扣0.5分，记录不准确扣1分。
诊疗经过不具体扣1分，无出院记录视为不合格病历，出院医嘱不具体扣1分
病例讨论
2
1.患者入院两周仍未确诊须进行疑难病例讨论（1分）
2.重大、危重的病历要进行讨论（0.5分）
3.死亡病例要进行死亡病例讨论。
死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应具体到分钟。
（0.5分）
符合疑难病历而未进行讨论的扣1分，内容简单扣0.5分，不规范扣0.5分；死亡病历未讨论扣1分，内容简单扣0.5分，不规范扣0.5分。
抢救记录
1
1.要详细记录病情变化经过情况，按时间顺序记录所采取的具体措施，应当具体到分钟。
2.要记录参加抢救的上级医师及护理人员的姓名、职称，要记录在现场的患者亲属姓名及关系及对抢救工作的意愿、态度和要求。
3.抢救记录、抢救医嘱应当在抢救结束后6小时内据实补记并加以说明。
未记录或记录不全，扣1分.
会诊记录
2
*会诊申请应详细具体，目的明确（1分）
*会诊应及时，意见明确，治疗原则明确（1分）
会诊申请内容简单，目的不明确的，科室不明、时间不全扣1分；会诊不及时，意见简单，治疗原则不明确，项目不全扣1分。
沟通记录
住院协议
风险评估
6
*各种协议书书写应规范，交代充分，应有患者或家属签字（2分）
*风险评估要及时完成及签名，要符合病情，不能前后矛盾（2分）
*病情交代要有病程记录并且应有患者或家属签字（0.5分）
*放弃抢救、自动出院应有患者或家属签字（0.5分）
*告病危由病危通知书，并有家属签字，病情变化要及时向家属交代（0.5分）
*授权委托书及72小时告知书应有患者或家属签字，病情交代要具体（0.5分）
病情变化未向家属交代，或无记录、无内容及无家属签字一处扣0.5分；病情交代病程有记录但无患者或家属签字一处扣1分；各种协议书写不规范或交代不足扣2分；放弃抢救、自动出院无患者或家属签字一处扣1分；授权委托书及72小时告知书无患者或家属签字，病情交代不具体扣1分
病历完整及时与规范性
3
*各辅助科室检查报告要填写规范，项目齐全，内容清楚，结果明确（1分）
*各项签字要及时，病历书写格式规范，字迹清晰可辨，修改规范，不得使用非医学术语，不得有错别字（1分）
*各项检查报告要齐全，报告内容应具体，结果应明确（1分）
各辅助科室检查报告填写不规范，项目不齐全，内容不清楚，结果不明确的一处扣0.5分；各项签字不全一处0.5分，只签姓不签名一处扣0.5分，各种表格病历填写空项一处扣0.5分，书写不规范或使用非医学术语，一处扣0.5分；各项检查报告不齐全的视为不合格病历，报告内容不具体，结果不明确扣0.5分
备注：
1、病历要保持整洁，无错别字，无明显涂改、污迹，字迹要清晰、易认，不能超行，如有上述情况，每处扣1分。
2、整理出院病历页码排列顺序不规范或者空白纸未抽出，每页扣0.5分。
3、整理出院病历时，门诊病历上无住院治疗经过或有住院治疗经过，无出院带药的具体名称和用法的，均扣2分。
4、病历排列顺序混乱或不规范扣1分。
5、自患者出院后7个工作日内将病历整理齐全，否则按超时病历处理，扣10分。
6、以上条例自2015年12月1日起施行。
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