药品监督文书范例docWord下载.docx

资源描述

药品监督文书范例docWord下载.docx

《药品监督文书范例docWord下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《药品监督文书范例docWord下载.docx（34页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

药品监督文书范例docWord下载.docx

（公章）

2007年X月X日

注：

本文书一式三联。

第一联存档，第二联交被移送单位，第三联备查。

举报登记表

（和）食药举登（2007）1号

举报人：

匿名性别：

男单位：

不详

举报形式：

电话时间：

2007年4月3日9时30分电话：

XXXXXXXX

举报内容：

2007年4月3日上午9时30分，有一位不愿透露姓名的男子来电话反映：

位于和谐市胜利区五一路中段的XX卫生所在诊疗室内将好多种中草药粉碎混合后装入胶囊，将胶囊高价卖给患者。

记录人：

XXX

2007年4月3日

处理意见：

由XXX、XXX两位同志速到现场调查核实。

可以采取暗访形式。

负责人：

2007年4月4日

立案申请表

（和）食药立申[2007]1号

案由：

销售劣药扑尔敏片

和谐市胜利区XX药店法定代表人（负责人）：

XXX

和谐市胜利区XX街XX号联系方式：

电话XXXXXXXX

案件来源：

抽查检验发现

案情摘要：

和谐市胜利区XX药店销售的标示XX省XX市XX制药厂生产、批号为XXXXXX、规格10mg的扑尔敏片，经和谐市药品检验所检验（报告书号XXXXXX），“重量差异”项不符合规定。

依据《中华人民共和国药品管理法》第四十条第三款第六项之规定，应按劣药论处。

经初步审查，当事人的行为涉嫌违反了____《中华人民共和国药品管理法》第四十九条第一款的规定，申请予以立案。

XXX、XXX

2007年X月X日

_同意立案调查_，本案自2007年X月X日起立案，由XXX、XXX、XXX承办。

2007年X月X日

调查笔录

第1页共2页

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

和谐市胜利区XX药店涉嫌销售劣药扑尔敏片案

调查地点：

胜利区XX街XX号被调查人赵XX性别：

女职务经理

被调查人工作单位：

胜利区XX药店_被调查人联系方式：

XXXXXX

被调查人地址：

和谐市胜利区XX街XX号

调查人陈XX、王XX记录人张XX监督检查类别：

药品经营检查

调查时间：

2007年X月X日X时X分至X时X分

我们是和谐市食品药品监督管理局的执法人员陈XX、王XX

执法证件名称、编号是：

《行政执法证》XXXXXXXXXX、XXXXXXXXXX。

我们依法向你调查你药店涉嫌销售劣药扑尔敏片有关问题，请予配合。

调查记录：

问：

陈XX、王XX答：

赵XX

问：

你单位销售的标示XX省XX市XX制药厂生产、批号为XXXXXX、规格10mg的扑尔敏片，经和谐市药品检验所检验发现“重量差异”项不符合规定。

属于按劣药处理范围。

答：

是吗？

我不知道的。

我们现在正式告知你，并就该批药品的有关情况向你询问调查，请予配合。

可以。

你有接受调查和如实回答问题的法律义务，故意隐瞒违法事实或作伪证将负法律责任，知道吗？

知道。

问:

你有申请执法人员回避的权利，你对我们执法人员有要求回避的吗？

没有。

请问你的姓名、年龄、住址及身份证号码。

我叫赵XX，今年XX岁，住址是胜利区XX街XX号XX单元XX号，身份证号码是XXXXXXXXXXXXX。

被调查人在检查笔录上逐页签字，在修改处签字或者按指纹，并在笔录终了处注明对笔录真实性的意见；

调查人应在笔录终了处签字。

被调查人签字：

赵XX2007年X月X日

（调查笔录）副页

第2页共2页

请问你的工作单位、职务、工作年限

我在和谐市胜利区XX药店工作，是该药店的负责人，三年半。

请问你店销售该批扑尔敏片是从哪购进的？

什么时间？

答：

是2007年X月X日由我直接到XXX医药公司采购的。

XX医药公司是否有合法的经营资格？

有，我们当时索要了供货方的《药品经营许可证》复印件。

现在能否提供给我们？

可以，请你们查看。

（当场查看，未发现问题。

经被调查人确认后，当场提取《药品经营许可证》复印件复制品并加盖该单位公章。

购进该批扑尔敏片有无票据？

如有，请现场提供。

有。

是XXX医药公司出库单，日期：

2007-XX-XX，数量：

50瓶，批发价：

0.40元，生产批号：

XXXXXX，生产单位：

XX省XX市XX制药厂。

该批扑尔敏片有无购进验收记录？

如有，有提供。

购进验收记录。

只是质量负责人今天没有来，去不出来。

你店先后共进了多少次该批药品？

进价是多少？

只进了一次，共50瓶，进价是0.40元/瓶。

售出了多少？

售价是多少?

还剩多少？

销售了35瓶，售价是0.45元/瓶。

你们抽检拿去了5瓶，还剩10瓶。

关于你店涉嫌销售劣药扑尔敏片一案，是否还有其他需要说明的情况？

不管药监部门是否处罚我店，我都要找供货单位索赔。

以上内容与我所说一致，情况属实。

赵XX2007年X月X日

调查人：

陈XX、王XX

记录人：

张XX2007年X月X日

该文书为相关执法文书的续页。

现场检查笔录

第1页共1页

被检查单位（人）：

胜利区XX药店

检查现场：

和谐市胜利区XX路XX号该店营业场所和仓库

法定代表人（负责人）：

_______陈XX

___联系电话：

XXXXXXX

检查人：

张XX李XX记录人赵XX监督检查类别：

药品经营检查

检查时间：

2007年10月15日10时30分至11时30分

我们是和谐市食品药品监督管理局

的执法人员张XX

、、李XX执法证件名称、编号是：

我们依法就你药店涉嫌销售劣药扑尔敏片有关问题，进行现场检查，请予配合。

现场检查记录：

我局执法人员张XX、李XX在对XX药店进行现场检查时发现：

1、药店柜台中陈列有标示XX省XX市XX制药厂生产、批号为XXXXXX、规格为10mg的扑尔敏片10瓶。

2、该药店当场提供了XX医药公司编号为NO013955，并加盖“XX医药公司”印章的扑尔敏片的销售清单一份，清单上标示的购进量为50盒，购进单价0.40元，该清单经药店负责人赵XX签字确认并加盖药店公章后现场提取。

根据现场检查情况，执法人员经电话请示主管领导口头批准后，对该药店剩余的10瓶扑尔敏片采取了扣押措施，并加贴封条。

现场送达了《扣押物品通知书》和《扣押物品清单》，该单位负责人已当场签收。

以上内容我看过，情况属实。

被检查人（签名）：

赵XX2007年10月15日

检查人（签名）：

陈XX、王XX2007年10月15日

记录人（签名）：

赵XX2007年10月15日

本文书一式二联，第一联存档，第二联交被检查单位。

被检查人在检查笔录上逐页签字，在修改处签字或者按指纹，并在笔录终了处注明对笔录真实性的意见；

检查人应在笔录终了处签字。

先行登记保存物品审批表

（和）食药登保审[2007]1号

涉嫌使用劣药吉祥安神丸、祛白消斑清血丸案

XX医院法定代表人（负责人）：

和谐市胜利区XX街XX号联系方式：

电话XXXXXXXX

先行登记保存物品种类：

药品吉祥安神丸X盒、祛白消斑清血丸X盒。

根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，拟对该单位（人）有关物品予以登记保存。

保存地点：

和谐市胜利区XX街XX号XX医院库房

保存条件：

干燥、避光、常温

承办人：

陈XX、王XX

2007年X月X日

同意对上述药品先行登记保存于现场。

主管领导：

杨XX

2007年X月X日

先行登记保存物品通知书

（和）食药登保通[2007]1号

XX医院_：

根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，我局决定

对你（单位）的有关物品（见《先行登记保存物品清单》）予以登记保存。

未经本局批准，不得使用、销毁或者转移。

保存地点：

和谐市胜利区XX街XX号XX医院门诊药房

先行登记保存物品清单1份

（公章）

2007年X月X日

本通知书已于2007年X月X日X时X分收到。

接收人签字：

赵XX

本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。

查封（扣押）物品审批表

（和）食药查扣审[2007]1号

_涉嫌销售劣药扑尔敏片案

和谐市胜利区XX药店法定代表人（负责人）：

赵XX

电话XXXXXXXX

根据《中华人民共和国药品管理法》第六十五条第二款、《医疗器械监督管理条例》第三十一条，该单位（人）违法销售的劣药扑尔敏片

拟予以查封（扣押）。

查封（扣押）物品保存地点：

异地保存于和谐市胜利区XX街XX号和谐市食品药品监督管理局仓库。

查封（扣押）物品保存条件：

常温保存

___XXX_______、XXX

审批意见：

同意对此批药品予以扣押。

中华人民共和国药品监督行政执法文书

查封（扣押）物品通知书

（和）食药查扣通[2007]1号

__________涉嫌销售劣药扑尔敏片案

和谐市胜利区XX药店法定代表人（负责人）：

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

根据《中华人民共和国药品管理法》第六十五条第二款、《医疗器械监督管理条例》第三十一条规定，你单位（人）违法销售的劣药扑尔敏片可能危害人体健康，决定予以查封（扣押）。

在查封（扣押）期间，未经本局批准，不得擅自使用、销毁或者转移。

如不服本决定，可依法申请行政复议或者行政诉讼。

查封、扣押物品保存地点：

异地保存于和谐市胜利区XX街XX号和谐市药监局仓库。

查封、扣押物品保存条件：

查封、扣押物品清单1份

本通知书于2007年X月X日X时X分收到。

赵XX

（扣押）物品清单

第1页共1页

和谐市胜利区XX药店地址：

和谐市胜利区XX街XX号

品名

生产厂家

规格

批号

数量

单价

包装

备注

扑尔敏片

XXXXX

0.4

异地

上述物品品种、数量经核对无误：

当事人签字（或盖章）：

赵XX执法人员签字：

陈XX、王XX

2007年X月X日2007年X月X日

此清单用于先行登记保存、解除先行登记保存、查封扣押、解除查封扣押、没收物品时使用，在（）中注明具体使用项目。

行政处理通知书

（和）食药行处通[2007]1号

___和谐市胜利区XX药店______：

经初步调查（或检验），你（单位）销售劣药扑尔敏片的行为，涉嫌违反了《中华人民共和国药品管理法》第四十九条第一款的规定，决定对你（单位）立案调查。

《查封、（扣押）物品通知书》{（和）食药查扣通[2007]1号}查封（扣押）物品的期限依法顺延。

特此通知。

本通知书已于2007年X月X日X时X分收到。

解除先行登记保存物品通知书

（和）食药解保通[2007]1号

__XX医院_：

我局于2007年X月X日，以《先行登记保存物品通知书》{（和）食药登保通[2007]1号}中对《先行登记保存物品清单》所列物品予以登记保存，现予以全部解除登记保存。

附件：

解除先行登记保存物品清单1份

2007年X月X日

案件合议记录

第1页共2页

案由：

涉嫌未取得《药品经营许可证》经营药品案

XX超市合议时间：

2007年X月X日上午主持人：

李XX地点：

和谐市食药监局会议室

合议人员：

李XX、王XX、吴XX、陈XX、张XX记录人：

刘XX

承办人员汇报案情（事实、证据、依据、办案程序）：

违法事实：

XX超市于2007年X月X日至2007年X月X日期间，在未取得《药品经营许可证》的情况下违法销售药品，销售所得5000元人民币，现场检查发现“利菌沙”、“治菌霉素片”等药品共计115个品种，标值6000元。