湖南省娄底市涟源市祖保煤矿214及有关方案.docx
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湖南省娄底市涟源市祖保煤矿214及有关方案
湖南省娄底市涟源市祖保煤矿“2•14”
跑车引发重大煤尘爆炸事故调查报告
2017年2月14日1时37分，湖南省娄底市涟源市斗笠山镇祖保煤矿发生跑车引发重大煤尘爆炸事故，造成10人死亡、2人受伤、事故直接经济损失2015万元。
依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经湖南省人民政府批准，成立了湖南省娄底市涟源市祖保煤矿“2·14”跑车引发重大煤尘爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），由湖南煤矿安全监察局牵头、湖南省安全生产监督管理局、湖南省监察厅、湖南省公安厅、湖南省总工会、湖南省煤炭管理局、湖南煤矿安全监察局娄底监察分局和娄底市人民政府派人参加，并邀请湖南省人民检察院派员参加了事故调查工作。
同时聘请了湖南煤矿安全监察局安全技术中心进行技术鉴定、国家安全生产长沙矿山机电检测检验中心对事故电缆进行技术分析。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘查，调查取证，查阅资料，综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，查明了事故谎报情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。
现将有关情况报告如下：
一、事故单位基本情况
㈠丰华煤业股份有限公司概况。
涟源市丰华煤业股份有限公司（以下简称丰华公司）于2005年12月组建，下辖涟源市斗笠山镇祖保煤矿（以下简称祖保煤矿）、涟源市腾飞煤业公司石坝井（以下简称石坝井）等两处煤矿，属民营股份制企业，共7个股东，股本8888.88万元。
董事长谢华、总经理吴国红、安全副总经理张新华、董事长助理兼总工程师李红秋、机电副总经理刘碧。
㈡祖保煤矿概况。
祖保煤矿位于娄底市涟源市斗笠山镇祖保村境内。
1975年建井，原为斗笠山镇办企业。
经改制后由丰华公司管理。
2014年核定生产能力90kt/a。
证照齐全有效。
矿长刘四侯，安全副矿长刘时湘，防治水副矿长刘力军，生产副矿长邓友中、刘文华、刘南文，机电副矿长聂新才，总工程师熊盛德，经营副矿长刘吉和。
㈢矿井主要系统情况。
⒈开拓系统。
矿井采用斜井开拓方式，共有主斜井、副斜井、风井3个井口。
两级提升，布置了暗主斜井、暗副斜井。
分东西两翼开采。
划分五个水平，其中一、二、三水平已开采完毕，目前开采第四水平-420m，第五水平-550m正在开拓延深。
主采Ⅱ煤层，平均厚度1.60m，平均倾角700。
⒉通风系统。
矿井采用中央并列式通风，机械抽出式通风方法。
风井安装了2台FBCDZ-№15/2×55对旋轴流式主要通风机,一台工作，一台备用。
矿井总进风量为1650m3／min,总回风量为1760m3／min。
相对瓦斯涌出量为20.8m3/t，绝对瓦斯涌出量为3.1m³/min，属高瓦斯矿井。
Ⅱ煤层属易自燃煤层，煤尘具有爆炸危险性，爆炸指数为20.96%。
⒊供电系统。
矿井采用双回路电源供电，地面变电所安装了3台变压器。
井下采用6KV高压下井，在-23m水平和-420m水平分别设立中央变电所。
-23m水平中央变电所：
从地面变电所引两趟高压电缆至-23m水平中央变电所，其中1趟为MYJV22-6，3×150mm2电力电缆；另1趟为MYJV22-6，3×95mm2电力电缆；水泵采用高压起动，-23m水平中央变电所安装1台KBSG-400/6/0.69型变压器，供暗主斜井绞车房、暗副斜井架空人车用电。
-420m水平中央变电所：
从地面变电所引1趟高压电缆至-420m水平中央变电所，电缆型号MYJV22-6，3×150mm2电力电缆；另1趟电缆引自-23m水平中央变电所，型号MYJV22-6，3×75mm2电力电缆下井；水泵采用高压起动，-420m水平中央变电所共安装5台变压器。
⒋排水系统。
矿井水文地质条件为复杂型，水源来自大气降雨、茅口灰岩溶洞裂隙含水层。
正常涌水量为250m3/h，最大涌水量约1400m³/h。
采用二级排水，在-23m水平和-420m水平分别设立水泵房。
-23m水平水泵房水仓总容量3218m³，安装了MD450－60×4水泵5台。
-420m水平水泵房水仓总容量3224m，安装水泵6台。
-420m水平设置了防水闸门。
⒌六大系统。
矿井装备了安全监控、人员位置监测、紧急避险、压风自救、供水施救和通信联络等安全避险六大系统。
配备了150台自救器，分别存放在地面矿灯房、库房和井下避险硐室内。
矿井编制了应急救援预案和灾害预防处理计划，但未组织评审和培训。
6.防尘系统。
矿井地面建有生活水池，容量200m³，井下防尘、供水施救系统与消防共用一趟管，供水主管为ф89×5无缝钢管，各采掘工作面迎头安装了供水软管，煤仓（溜煤眼）放煤口安装了喷雾洒水装置。
东西两翼、煤巷和半煤巷掘进工作面等地点均设有隔爆水棚。
采煤工作面采用注水防尘和喷雾洒水等措施。
㈣祖保煤矿违规生产情况。
按照《娄底市人民政府办公室关于进一步强化“两节两会”期间煤矿安全生产工作的紧急通知》（娄政办明电〔2016〕47号）和《涟源市人民政府办公室关于认真做好煤矿2017年春节放假及节后复工复产工作的通知》（以下简称涟政办明电〔2017〕1号）的要求，祖保煤矿应于2017年1月21日至2月11日春节放假，在放假期间必须停止井下生产作业活动，只允许通风排水及地面值守。
2017年2月2日（正月初六），祖保煤矿矿长刘四侯组织召开了矿领导会议，根据丰华公司总经理吴国红的要求，于2017年2月4日（正月初八）上班，并组织井下安全大检查。
2月5日开始安排作业人员下井维修整改和工作面采煤。
2月8日，涟源市、斗笠山镇相关部门驻矿人员为防止祖保煤矿违规生产，采取了绞车上锁措施。
2月9日，矿长刘四侯安排绞车司机颜建华启动绞车，拉断锁链，由运输队队长刘四群随即将锁链换成随时可打开的活扣开关。
同时刘四侯又安排人员切断煤炭生产视频监控监测系统电源，继续违规组织生产。
至事故当班，共违规出煤582车，约349t。
㈤事故地点概况。
事故发生地点位于暗主斜井距上部车场变坡点228m处。
⒈井筒及设施情况。
暗主斜井上部车场长50m，采用锚喷支护，巷道宽4.2m，高2.8m,铺设两股22kg/m型钢轨道。
变坡点标高-167m、倾角约30°，落底标高-468m。
井筒斜长605m，采用锚喷支护，巷道宽2.8m，高2.6m。
井筒左侧安装两趟直径为325mm的钢质排水管。
⒉提升设施情况。
暗主斜井采用单轨串车提升，安装1台JKB-2.0×1.5P型单滚筒提升绞车，电机型号为YB2-355L2-6、功率250kW；提升速度3.2m/s。
提升钢丝绳为26NAT6×19+FC1670ZS268170。
车场摘钩点距天轮斜长24.8m，天轮中心距离绞车滚筒15.3m，天轮高5.4m。
暗主斜井上车场在距变坡点2m处，重车道安装了一道能自动复位的阻车器，空车道安装了一组手动复位阻车器。
在井筒距上变坡点24m处，安装了挡车栏。
串车提升时未安装保险绳。
祖保煤矿对提升量规定：
提煤时，串车8辆，煤矸混合提升时，串车7辆，提升矸石时，串车6辆。
⒊供电及电缆情况。
暗主斜井绞车房提升绞车由-23m水平中央变电所1台KBSG-400/6/0.69型变压器供电。
从地面变电所引出1趟MYJV22-6，3×150mm2型6kV高压电缆至420m水平中央变电所。
经过暗主斜井时，该电缆吊钩悬挂在井筒左侧排水管上方0.6m处。
2016年4月15日、2017年2月7日，祖保煤矿委托娄底市电力安装公司和湖南湘江电力建设集团有限公司进行了电气预防性试验，对该电缆进行了绝缘试验，试验结论为“可投入运行”。
事故发生后，事故调查组于2017年2月22日聘请国家安全生产长沙矿山机电检测检验中心（长沙矿山研究有限责任公司检测中心）对该电缆进行取样分析。
结论为：
事故发生时，该电缆受到较大机械外力撞击，致使保护钢带和绝缘层等损坏，继而引起电缆相间短路，短路瞬间发出剧烈火花和巨大热量，最终导致该电缆发生极强的爆裂现象（电缆“放炮”）。
⒋其它情况。
暗主斜井除担负提升、供电、敷设管路外，还担负-420m水平进风，实测进风量为820m3／min，断面6.43m2，风速为2.13m/s。
2016年11月，祖保煤矿对主斜井、暗主斜井积尘进行了清洗。
2017年1月18日至21日，又对主斜井和暗主斜井浮煤进行清理并更换了枕木。
㈥安全监管情况。
祖保煤矿由涟源市安监局等部门负责安全监管。
斗笠山镇政府履行属地监管职责。
⒈涟源市监管概况。
涟源市安全生产监督管理局（以下简称“涟源市安监局”），下设涟源市煤矿安全生产监督管理办公室（以下简称“涟源市煤管办”）于2017年1月26日成立。
涟源市安监局党组副书记、副局长张加升兼任涟源市煤管办主任，涟源市安监局党组成员、副局长黄平江兼任涟源市煤管办副主任。
龙建桥为涟源市煤管办煤安一区负责人，负责斗笠山镇等5个乡镇13处煤矿的安全监管。
涟源市煤管办驻祖保煤矿监管组组长周克嘉、组员李攀。
涟源市煤炭税费统一征收管理办公室（以下简称“涟源市统征办”）负责监测全市各煤矿煤炭产量等情况，每天向市级领导和安全监管部门报送煤炭产量信息。
下设稽查执法大队、监测中心等股室。
稽查执法大队下设4个稽查中队，肖爱平任斗笠山镇稽查中队队长。
涟源市公安局斗笠山镇派出所负责斗笠山镇煤矿火工产品审批监管工作。
斗笠山镇综合安监站（企业办）负责斗笠山镇安全生产综合监管工作，站长邓利锋。
邓利锋、刘勇、危威3人为镇政府驻祖保煤矿干部，职责是对停工停产煤矿24小时驻矿值班盯守。
驻矿要求是：
严格落实盯守责任，严防煤矿在未取得复工复产批复前进行井下作业，一经发现要立即汇报并采取绞车上锁或地面轨道上锁等措施。
斗笠山镇党委、政府对祖保煤矿实行属地管理。
镇长曾瑞辉为驻祖保煤矿盯守乡镇领导。
人大主席郭煌，主管企业安全生产工作等，分管安监站。
刘时城是驻祖保煤矿盯守干部。
⒉驻（住）矿盯守情况。
涟源市统征办监测中心工作人员先后于2月7日、2月9日、2月13日发现祖保煤矿出煤27t、煤炭生产视频监控监测系统有故障情况、未及时恢复，怀疑作弊等情况，报告了涟源市统征办主要负责人。
涟源市统征办主要负责人安排稽查大队中队长肖爱平去核实。
肖爱平带领执法稽查人员到丰华公司了解情况，认为是祖保煤矿供电线路整改所造成的故障，没有查明真实原因和作出处理。
涟源市副市长谭付民接到涟源市统征办公布祖保煤矿出煤信息后，立即转发给斗笠山镇党委书记曾智军、煤管办主任张加升等，要求查明原因并采取措施。
斗笠山镇书记曾智军、镇长曾瑞辉接到信息后于2月8日安排郭煌、刘时城等人到祖保煤矿核实产煤情况。
郭煌安排邓利锋，会同周克嘉等人对祖保煤矿地面主提升绞车采取上锁措施，并派邓利锋、刘勇、危威3人24小时轮流住矿盯守。
郭煌向曾智军、曾瑞辉报告了核查情况，“已上锁并安排了住矿干部盯守”。
邓利锋制订了住矿盯守方案，并经郭煌同意，自2月8日起，依次由邓利锋、刘勇、危威轮流住矿，每日8时交接班。
3人住矿盯守期间均未填写驻矿记录，驻矿乡镇领导、干部盯守也不到位。
涟源市煤管办主任张加升于2月8日安排龙建桥等人到祖保煤矿核查情况，并送周克嘉、李攀到矿盯守。
龙建桥核查后，向张加升汇报：
“煤是春节前装在矿车里，节后没有生产”。
同时向郭煌发短信汇报，并提出督促祖保煤矿无条件停到位的请求。
2月9日，祖保煤矿向涟源市煤管办提出复工复产申请报告。
涟源市煤管办驻祖保煤矿监管组组长周克嘉签署“情况属实，同意上报”的意见。
2月10日，郭煌签署“同意监管组意见，请予受理”的意见。
涟源市煤管办驻矿安监员李攀于2月9日和10日两次发现祖保煤矿绞车运行，便电话报告了周克嘉。
周克嘉认为应由乡镇负责，没有上报煤安一区负责人龙建桥和涟源市煤管办副主任黄平江，于10日打电话和发短信向郭煌报告了有关情况，并请求督促乡镇驻矿人员落实驻矿盯守责任。
郭煌要求邓利锋强化监管。
但邓利锋在2月11日未到矿盯守。
周克嘉到矿确认元宵节煤矿放假未动工后离开。
2月12日周克嘉和刘勇发现绞车在运行，周克嘉要求刘勇上锁并上报，刘勇跑到绞车房后，绞车停止使用。
周克嘉、刘勇对祖保煤矿擅自运行绞车的情况，未仔细查看和上报。
2月13日，危威于8时和18时两次检查，均未仔细查看锁链情况。
2月13日，黄平江安排龙建桥等人再次到祖保煤矿进行核查。
龙建桥安排检查人员到地面绞车房勘查，没有检查绞车锁链，没有发现锁链已被破坏，敷衍了事，自认为绞车上锁情况保持完好，并拍了照，龙建桥等人看了照片后认为绞车为上锁状态后离矿，并将情况报告黄平江。
⒊爆炸物品使用情况。
2017年1月21日，祖保煤矿春节放假。
斗笠山镇派出所对丰华公司炸药总库贴封条对爆炸物品予以封存，其中封存祖保煤矿剩余炸药492kg，雷管1190发。
2月5日丰华公司副总经理谢日平向斗笠山镇派出所申请启封炸药总库的爆炸物品。
斗笠山镇派出所所长周巧勇安排人员去启封。
祖保煤矿炸药发放员在炸药总库领取了炸药132kg和雷管1300发。
2月6日又领了480kg炸药。
至事故发生时，共领取炸药612kg，雷管1300发，已使用炸药120kg，雷管110发。
二、事故发生经过及应急处置情况
㈠事故发生经过。
2017年2月14日0时，祖保煤矿由防治水副矿长刘力军下井带班，当班共29人下井作业。
其中安监员1人、水泵房司机3人、-164m水平暗主斜井3人、-420m水平中央变电所值班电工1人、暗主斜井底推车信号把钩工2人，采煤三队5人在4322工作面机巷刮板运输机维修，采煤四队6人在-420m水平东二石门、东三石门巷道清理和维修，采煤一队7人在-420m水平西翼4122工作面作业。
刘力军下井后，先到-164m水平、-420m水平暗主斜井底车场和中央水泵房等地点检查。
同时，用便携式甲烷检测报警仪检查了中央水泵房及变电所内的甲烷浓度为0.1%，未发现异常情况。
再到-420m水平东翼检查，最后到-420m水平西翼检查。
1时32分左右，暗主斜井下部车场信号把钩工从前往后依次连接重车（1辆）、材料车（1辆）、重车（8辆）共10辆矿车后，向上部车场绞车房发出信号提升。
当提升至上部车场变坡点时，因轨道接口高低差大，使矿车颠簸加剧，串车链环拉力加大，材料车插销孔座破裂，插销自行窜出脱落造成跑车。
1时37分，刘力军走到西翼二石门距老水泵房约10m处时，突然听到一声巨响，冲击波将其矿帽冲落，意识到出事故了，径直往主石门察看，当走到距主石门与暗副斜井交岔点10m时，看到一辆矿车倒在水沟侧，1人倒地死亡，一股烟雾从暗主斜井井底方向涌出，立即往回撤，当撤至主石门与东西大巷交岔点时，碰到安全员颜永初，刘力军告诉颜永初：
发生爆炸了，你赶紧到西边去撤人，我到东边去撤人。
刘力军到东翼将采煤三队和采煤四队人员从石坝井安全撤出,颜永初到采一队和西翼四石门水泵房喊人撤离。
㈡应急处置情况。
2月14日1时37分，矿长刘四侯在地面发现全矿停电，同时听到一声巨响，立即赶到矿调度室打电话到井下各个地点询问情况，仅-23m水平水泵司机刘新忠接了电话。
刘四侯要求刘新忠通知其他人员升井，随后携带便携式甲烷检测报警仪到副斜井井口，发现有风伴随着烟雾涌出，甲烷浓度0.1%，主要通风机停止运行。
刘四侯立即组织人员开展自救，同时，向丰华公司、政府及相关部门汇报了事故情况，并请求救援。
事故发生后，国务院副总理刘延东、国务委员王勇作出批示，国家安全监管总局、国家煤矿安监局立即作出安排部署，国家煤矿安监局副局长桂来保率工作组赶赴事故现场指导抢险救援工作。
省委书记杜家毫、省人民政府省长许达哲相继作出重要批示，要求全力搜救失踪人员，救治受伤职工，查明事故原因、依法严肃处理；省人民政府副省长戴道晋、杨光荣率湖南煤矿安监局、湖南省安全监管局、省煤炭管理局等部门赶到事故现场，指导救援工作。
娄底市、涟源市人民政府成立了救援指挥部，迅速调集湖南省矿山救援邵阳基地等4支救护队50名救护队员参与事故救援。
经救护队现场侦察救援，先后发现6名遇难矿工、抢救2名遇险伤员。
因发生爆炸事故后矿井停电，-420m水平供电系统和排水系统遭受破坏，导致-420m水平被淹，4名遇难人员被淹井下。
为搜救遇难者遗体，2月14日，救援指挥部制定了《祖保煤矿“2•14”爆炸事故淹井强排水方案》，从安徽合肥购买了排水能力为1100m3/h的潜水泵、电缆、启动开关，并于2月18日15时20分送到祖保煤矿。
由于该泵体积和重量大，下放困难，为了安全将该水泵及时下井，救援指挥部组织更换了主提升钢丝绳，对暗主斜井进行清理，重新铺设枕木和轨道，修复了暗主斜井提升系统。
3月14日潜水泵安装到暗主斜井井底。
3月15日14时30分，潜水泵开始运转排水。
3月27日，排干暗主斜井井筒积水，进入暗主斜井井底车场和中央泵房清理，维修水泵。
累计排水219万m3。
井下4名遇难者分别于4月10日16时、4月12日11时45分、4月13日20时10分找到。
至此，事故救援结束。
㈢事故报告及谎报查处情况。
2月14日3时4分，刘四侯将祖保煤矿发生爆炸事故情况上报给涟源市煤管办驻祖保煤矿监管组组长周克嘉。
事故情况随即逐级上报。
涟源市安监局在2月14日先后6次上报事故情况。
其中4时20分上报伤亡情况为：
29人下井，17人安全升井。
17时05分续报伤亡情况为：
29人下井、17人安全升井、6人死亡、3人受伤、3人下落不明。
2月16日上午9时，湖南省卫计委专家组负责人易大鹏带领医疗救护专家组在娄底市中心医院例行查房时，询问了伤者马学富（重庆人）身体恢复情况。
马学富想了解同乡广品阳的情况，易大鹏就带马学富前去探望，双方见面后，马学富说，该伤者不像广品阳。
易大鹏立即请另一名伤者谢汉生确认，谢汉生也说不像广品阳。
医疗救护专家组意识到伤者广品阳可能存在冒名顶替行为，易大鹏随即向省政府救援协调组领导作了汇报，协调组立即安排核查，并将情况同时通报娄底市委、市政府和上报湖南省人民政府领导。
省人民政府随即责成娄底市委、市政府迅速核实情况，并尽快报告。
娄底市委、市政府高度重视，立即组织核查。
经核查认定，广品阳已在事故中死亡，该名“伤者”系祖保煤矿职工刘立中冒名顶替。
其过程是：
2月14日上午11时09分，吴国红得知死亡人数达到10人，便安排经营副矿长刘吉和、运输队副队长邵桂荣，派矿工刘立中下井冒名顶替实际已死亡矿工广品阳。
11时30分，刘立中以救援矿工身份下井，在井下用煤灰将自己抹黑，11时56分，刘立中打电话至调度室，称井下还有一名伤员需要救援，然后躺倒伪装伤员。
12时20分，刘立中（冒充广品阳）乘矿车升井，并由急救车送至娄底中心医院住院治疗。
同时为达到谎报目的，吴国红又将广品阳的遗体冒名顶替遇难矿工杨显伟遗体上报救援指挥部。
通过核查认定：
冒名顶替谎报事故遇难人数系丰华公司总经理吴国红组织策划、实施，祖保煤矿刘吉和、刘立中、邵桂荣等人参与实施。
㈣善后处理情况。
涟源市人民政府抽调正科级实职干部，与斗笠山镇、村两级干部一起组成善后处理组，认真做好遇难矿工家属安抚及善后处理工作。
广品阳善后处理由丰华公司副总经理谢日平单独处置。
10名遇难者家属全部签订了赔偿协议。
2名受伤人员按照一人一个专家组、一人一个保障措施、一人一个医疗方案的模式，都得到有效医治，康复较好，矿区稳定。
三、事故原因和性质
㈠直接原因。
祖保煤矿开采的Ⅱ煤层具有煤尘爆炸危险性；暗主斜井超挂矿车，没有安装保险绳，串车提煤至上车场变坡点时，材料车下部碰头插销孔上部断裂，插销窜出造成跑车；跑车过程中矿车中的煤炭抛出，导致煤尘飞扬达到爆炸浓度；跑车时矿车撞击主斜井左侧供电电缆，电缆短路产生火花引起煤尘爆炸，造成人员伤亡。
㈡间接原因。
1.祖保煤矿违规组织生产，企业主体责任不落实。
⑴祖保煤矿违反涟政办明电〔2017〕1号文件规定，强行拉断绞车锁链，切断煤炭生产视频监控监测系统电源，逃避监管，违规组织生产。
据调查，2月5日至事故发生前，共生产煤炭582车、约349t。
⑵祖保煤矿主体责任不落实。
一是安全生产责任制严重缺失。
安排3名生产副矿长分别负责一个采煤队管理工作，井下生产未实施统一管理，不符合规定要求，没有明确矿级领导负责提升运输管理工作。
井下信号把钩工岗位责任制不明确，不检查矿车的安全性能，超挂矿车。
二是安全投入不到位。
没有及时更换失修带病运行的材料车，暗主斜井串车提升没有加装保险绳，一坡三挡未起作用；暗主斜井敷设电缆没有可靠的保护措施。
三是安全培训教育不到位。
春节开工后祖保煤矿仅组织了1天安全培训，10名遇难者中有7名未参加再培训。
事故中3名新入矿的遇难者初次安全培训时间少于72学时。
四是应急管理不到位。
祖保煤矿编制的应急预案和灾害预防处理计划没有组织评审和培训。
事故当班只有4人随身携带了标识卡，入井人员没有随身携带自救器。
五是采煤工作面采用注水防尘和煤仓（溜煤眼）放煤口喷雾洒水措施落实不到位。
⑶丰华公司隐患排查治理不到位。
一是没有及时发现和更换祖保煤矿失修带病运行的材料车，没有及时发现和消除暗主斜井串车提升没有加装保险绳等隐患；二是没有制止祖保煤矿违规生产。
⒉丰华公司无视法律谎报事故，个别监管人员未采取有力措施予以核实。
⑴事故发生后，丰华公司总经理组织策划谎报事故，安排人员冒名顶替遇难矿工，弄虚作假，谎报事故遇难人员。
⑵涟源市政府抢险救援指挥部相关工作人员虽然没有参与组织和策划。
但对遇难人数产生怀疑的情况下，未采取有力措施核实情况，工作失职。
⒊斗笠山镇综合安监站（企业办）驻矿盯守制度不落实。
⑴没有切实履行住矿盯守职责，对祖保煤矿违规生产行为未及时发现和查处。
⑵在日常监管中没有及时发现和消除祖保煤矿材料车带病运行、暗主斜井串车提升未加装保险绳和防尘措施不落实等事故隐患。
⒋斗笠山镇党委、政府属地监管不到位。
⑴驻矿领导脱岗，住矿人员职责不明，住矿盯守制度不落实，对驻（住）矿盯守人员不认真履职行为失察。
⑵对祖保煤矿违规生产问题，没有向上级领导报告，也没有及时予以制止，更没有按涟源市相关领导要求，认真核查和处理。
⒌涟源市统征办、斗笠山镇派出所履职不到位。
⑴涟源市统征办对祖保煤矿故意造成电子监测系统断电、数据失真等异常情况和违规出煤未及时核实和处理。
⑵斗笠山镇派出所对未经批准复产的祖保煤矿违规使用爆炸物品未及时清缴并严厉打击。
⒍涟源市安监局、涟源市煤管办监管不到位。
⑴未切实履行驻矿盯守安全监管职责，对祖保煤矿未经批准复工复产，擅自违规组织生产未及时报告并查处。
⑵不认真履行职责，疏于管理，未有效监督驻矿安监员履行盯守职责。
没有严格核查并处理祖保煤矿违规组织生产的行为。
⑶复工复产验收组织不力，没有明确煤矿复工复产前后监管主体交接的相关要求，导致煤矿在复工复产准备期间存在监管漏洞。
⑷在日常监管中没有及时发现和消除祖保煤矿材料车带病运行、暗主斜井串车提升未加装保险绳和防尘措施不落实等事故隐患。
⒎涟源市委、市政府履职不到位。
涟源市委、市政府未有效督促相关部门依法履行安全生产监督管理职责，督促落实涟发〔2016〕1号文件不力，对驻矿安监员和干部不依法履职、祖保煤矿违规组织生产失察。
㈢事故性质。
经调查认定，娄底市涟源市祖保煤矿“2•14”重大煤尘爆炸事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
㈠免于追究责任人员。
1.邵方平，祖保煤矿-420m水平信号把钩工。
开车前没有检查牵引车数、各车的连接情况，超挂矿车，连接有破裂痕迹的材料车。
违反《煤矿安全规程》第388条的规定，对事故的发生负有直接责任。
鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。
2.邵青南，祖保煤矿-420m水平信号把钩工。
开车前没有检查牵引车数、各车的连接情况，超挂矿车，连接有破裂痕迹的材料车。
违反《煤矿安全规程》第388条的规定，对事故的发生负有直接责任。
鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。
3.颜永初，祖保煤矿事故当班安全员。
未督促入井人员随身
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