xx年基本公共卫生服务材料(居民健康档案管理和老年人健康管理)Word文档格式.docx

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我们的建档和档案管理主要分为四个步骤：

服务对象分类、确定建档对象、健康档案建立、档案使用维护。

服务对象分类尤为重要，因为不同人群的表单，选做的项目都是有区别的。

服务规范要求健康档案的服务对象就是辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民，这里强调的是住在哪，住的时间的长短，也就是说如果户籍在这，长期在外，或是偶尔回来住下，都不是我们的服务对象。

就像我，我的户籍是xx镇，但我基本上一个月就几天在老家里住，所以我就不是xx镇健康管理的服务对象了。

在所有服务对象里面，要以0-6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点，优先为这些重点人群建档。

居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录，在健康档案考核的时候，主要是查个人基本情况和健康体检；

个人基本信息表包括居民基本情况、既往史、家族史等，这里强调下里面的本人电话、联系人、联系电话要确保能联系到本人或其家属，这样不仅对档案后续服务，或是档案现场核查都是很重要的，查档案的真实性主要通过打电话联系本人或其家属，村医不能作为联系人，如果电话打不通或是空号或不是本人或其家属的，将视为一份不真实的档案；

在个人信息表中的，如果有2项及以上空项、漏项或错项将判断为不合格的档案。

在去年考核中发现居民个人信息表中很多是没有联系电话、联系人、联系人电话的，这就空了3项了，有些卫生院的档案中联系电话大都是一样的，这也是不可以的，刚才说的村医不能作为联系人，联系电话更不能是村医的电话。

我们的健康体检表即用于新建的档案，也用于老年人等重点人群的年检，在新建档或年检的时候，没有打*号的内容要全部填满，不能出现空项、漏项和错项；

打*号的内容则根据不同人群选做不同的内容，比如老年人中的老年人健康状态自我评估、老年人生活自理能力自我评估和6+1项目辅助检查，6是血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂，再加上1是心电图，简称6+1项，这些是老年人健康管理必做的项目。

在居民健康体检表中，如果有3项及以上空项、漏项或是错项就是不合格的档案，每年考核都会出现不同程度的空项、错项，而且同样的错误年年检查都有；

有些卫生院的出现很多雷同体检表，就是说在很多体检表中很多数据变都没有变，比如血压值120／80mmHg，且生活方式基本一样，整个村的村民都是不抽烟、不喝酒、不运动，在现实中很难有这样的村存在，所以说这档案的真实性就大大降低了。

在考核的时候，两张表格都有才算是建了档，如果只有个人信息表，而没有健康体检表就不算是健康档案，我们还有部分卫生院存在这样情况的，只有一张个人信息表。

我们的医生可以通过日常诊疗、体检、宣传讲座、义诊等多种途径为居民建档，像我们医院就有很多义诊，根据不同人群，我们举办了为育龄妇女免费妇检活动，根据春季鼻咽病的高发期，我们举办了耳鼻咽喉科的免费检查活动，根据专科疾病，我们举办了肛肠科的免费检查活动，我们还有义诊周、义诊月直接到社区、工厂、下乡进行义诊，通过义诊，我们可以新建一些档案和更新档案。

建好的档案不要让它成为死档，要结合日常诊疗、随诊管理用起来，当居民来看病的时候，医生调阅他的档案，了解他的既往的健康状况，并且在诊疗的时候把新发生的信息记录在档案里面，保持档案的连续性。

健康档案管理有四个考核指标：

1、健康档案建档率＝建档人数/辖区内常住居民数×

100%，2、电子健康档案建档率（70%）＝建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×

100%，3、健康档案合格率（90%）＝抽查填写合格的档案份数/抽查档案总份数×

100%，4、健康档案使用率（50%）＝抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×

100%。

所谓的合格档案是指填写的表单齐全规范、档案记录内容完整、无空项、漏项与逻辑错误，同时记录的信息要真实。

而有动态记录的档案是指1年内有符合各项服务规范要求的相关服务记录的健康档案，新建档案不算动态记录，在考核的时候，如果1年内档案有诊疗记录、随访记录、健康教育记录等内容就视为有动态记录。

老年人健康管理服务对象是辖区内65岁及以上常住居民，老年人健康管理服务规范的服务内容是什么，也就是我们要给老年人提供什么样的服务，首先的是：

每年为老年人提供1次健康管理服务，这包括了生活方式和健康状况评估、体格检查和辅助检查、健康指导；

去年考核的时候，很多卫生院老年人健康管理专项负责人连老年人自理能力评估表都不知道，这样就很难对老年人的生活方式作出正确的评估了；

体格检查就是一般的常规体格检查，辅助检查说是刚才说的6+1项目了，血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂，再加上心电图，在做完基本信息记录和体格检查、辅助检查，我们要给老年人提供一份健康指导，这份健康指导首先将体检结果告知老年人，对已确诊的高血压和糖尿病患者纳入相应的慢性病健康管理，对体检异常的老年人建议定期复查，最后我们要告知或预约下次健康管理服务的时间。

我们在为老年人年度体检前，建议先加强与村委会或派出所的联系，掌握辖区内老年人口的信息变化，我们要知道管理的辖区内有多少老年人，才能做好老年人健康体检工作计划；

其次加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务，可以通过义诊、宣传海报或健康讲座等方式多宣传老年人免费体检工作。

老年人健康管理服务规范的考核有两个指标：

1、老年人健康管理率（数量的指标）＝接受健康管理的人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×

100%，这个率要在65%以上；

2、健康体检表完整率（质量的指标）＝抽查填写完整的健康体检数/抽查的健康体检表数×

100%，这个率要在70%以上；

怎么判断是完整的体检表呢，首先是体检表设计规范，其次是辅助检查项目齐全，有化验单，6+1项辅助检查是不是都开展了，要有化验单来证明是开展了体检，最后是健康体检表中，如果有3项及以上空项、漏项和错项都算不完整的体检表。

在我这，大家只需要做好居民健康档案管理中电子健康档案建档率（70%）、健康档案合格率（90%）、健康档案使用率（50%）和老年人健康管理中的老年人健康管理率（65%）、健康体检表完整率（70%）这五个率，完成各个率的指标就可以了，谢谢大家。

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