教你看心电图.docx

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教你看心电图

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不管任何原因引起的心室率（即QRS波的频率）明显减慢或RR间期延长，且有泵血不足的症状（晕厥、心绞痛等），均属危重，有条件要紧急安装临时起搏器。

（一）病态窦房结综合征

    教材写得不详又不好，但临床上较常见。

    文献示：

病窦实际就是窦房结缺血、损伤、坏死致起搏细胞（P细胞）减少，心率减慢，严重的因供血不足出现晕厥等症状。

    个人意见：

只要窦缓<50次特别是有症状的均须考虑病窦的可能。

阿托品试验阳性（后面讲）有助诊断。

病因大多因冠心病-右冠供血不足，或心肌炎心肌病损伤窦房结。

因此病窦常发于冠心病病人。

（二）窦性停搏

    “PP间期显著长的间期内无P波发生”，作为国内内科学最权威著作（《内科学第7版》），如此含糊的“显著”令莘莘学子很愤怒！

显著？

就是几秒！

？

其他文献均未查及。

已咨询我院心电图科。

答：

“P-P>2S，心率快时P-P>1.7s时算窦停。

”（科内标准，不代表全国）

    上图极佳，因为R-R间期最长也就2S左右，此患者未必有晕厥；但假若这个人窦停后交界区亦无逸搏心律（窦房结、房室结双结病变可致无交界逸搏），只能由心室代偿，出现室性心率，但若心室都无冲动，那便是一条9S的直线，必死无疑。

    （三）三度及二度II型房室传导阻滞

    1、二度II型：

    PP一直恒定，但部分P波后无QRS波群。

就这么简单。

    2、三度（下图）：

    要用双规量，P波一直规律出现，QRS波也一直规律出现，二者无任何关系，即心房不能下传到心室。

注：

有时P波刚好落在QRS上而不能看清楚。

    三度和二II治疗方面无争辩，安装永久起搏器才能救命。

当已有阿-斯综合征时也可先装临时起搏器，临时起搏器保护下装永久。

    （四）长R-R间期

    不管任何心律失常，只要ECG、心电监护、Holter之一看到有长R-R间期（R-R>2S）均有临床意义，窦停而无逸搏是一种，临床上常见的是房颤伴长RR间期。

这里只讲它。

    RR间期的计算为：

一小格0.04S，则一大格（5小格）0.2S，那么RR间期=0.2SX大格数。

    长RR者若无安装心脏起搏器保护切记不要用可达龙、洋地黄等减慢心率的药物！

    有文献认为长RR是指白天>1.5S，晚上>2S。

    明显长RR，一般我们的处理是：

（1）查Holter明确最长RR到底有多长，发生在晚上还是白天。

（2）明显的长RR（一般指3S）若发生在白天易发生晕厥。

（3）积极治疗原发病（常见为瓣膜病、冠心病，或其他几乎所有心脏病）；（4）发生时间不长的房颤转窦尚有一定机会，同步电复律可能不够安全，少用；一般予安装临时起搏器后用可达龙静滴试图转窦（注：

要治疗原发病，若致房颤的原发病不解除，就算转窦了也易复发）。

（5）转窦成功并维持自然好，若转窦失败则要说服患者安装永久起搏器。

明显长RR（>3S）或不够3S但有泵血不足、晕厥等症状时，均要考虑安抚永久起搏器，否则后患无穷，严重的可能心脏停搏死亡。

[电解质紊乱]

    主要是低钾和高钾。

    基本上严重高钾血症都是出现在肾衰患者。

若想单靠ECG来发现高钾血症，恐怕不现实。

但有朝一日看到一个肾衰的出现T波高尖对称，基底变窄，甚至QRS增宽；则要高度谨慎高血钾（下图）。

    通过ECG来发现低血钾也不现实，除非该医生临床水平很低而心电图水平较高。

因为明显低血钾多是先有进食明显减少等病因，有腹胀乏力等表现，若看症状都不考虑低血钾的医生，如何期望他通过ECG发现低血钾？

但懂一下还是好的，在T波后再出现一个与T波同向的u波，或QTc间期延长，应注意有无低血钾。

不过实际上很多低血钾ECG并无此表现，而ECG如此表现的却不低钾。

二、不会出人命但有临床意义的心电图

（一）ST-T改变

    我觉得这实际上是心电图最常见、最有意义又最复杂的一个问题。

    什么叫ST段抬高/压低，以什么为标准，抬高/压低多少就算？

我想心内科医生都未必有多少个能完全正确回答这个问题。

    须先确的几个问题：

（1）ST段是指QRS波群终点至T波起点之间的线段。

（2）ST段的起点叫J点。

（3）怎么确定等电位线（基线），极少书籍（包括《诊断学》）提到：

有多种说法，一般以T-P段（T波起点-P波起点）作为等电位线,如果T-P段不易确定，可前后两个QRS波群起点的连线作为等电位线。

    以J点（ST段起点）作等电位线的垂线，交点在等电位线上的后面3小格的点，以该点作等电位线的垂线，与ST段相交，则这条垂直线段就是抬高/压低的距离。

在任一导联只要下移0.05mV（半细小格）就是“ST段压低”；V4-V6>0.1mV（或）V1-V2上抬>0.3mV（或）V3>0.5mV则为“ST段抬高”。

肢导我从未见有文献提过标准，但我认为仅指那些肉眼看ST须很明显抬高的。

    但实际工作中，要是这样精做细画，则花儿都谢了，一般都是用肉眼看一下它有没抬高/压低。

T波低平：

对于主波向上的导联，只要T波振幅<同导R波1/10就叫T波低平。

主波向上的导联T波倒了就叫T波倒置，主波向下的T波正常的就是倒置的。

    ST-T改变各情形相当复杂，简单点说，多考虑临床意义如下：

    1、冠脉供血不足或心肌缺血（后者更严重）：

    若有胸闷胸痛等史，或有冠心病病史，ST-T改变多诊断冠脉供血不足（下图）。

    对于心绞痛发作胸痛，治标方法为：

硝酸甘油0.5mg舌下含服，甚至可Q5’X3，或持续微泵，效果欠佳而BP又不低则加消心痛5-10mg舌下，还不行心率又不慢：

倍他乐克25mg舌下，可再加万爽力20mg。

    可用于抗心绞痛的速效药常用的有：

硝酸甘油、消心痛（硝酸异山梨酯）、心痛定（短效硝苯地平）、倍他乐克（美托洛尔），若上述用了多个都无效则要考虑有无急冠征了。

PS：

以上药均可用于速效降压，速效降压的还有克甫定（卡托普利），若上述含服后极高的血压不降，则要静脉降压了。

    2、超急性心梗。

（下图）：

中老年人有症状，T波明显高耸应考虑到其可能性，年轻人也常见T波较高的，不可能是心梗。

    3、继发改变：

心室肥大、束支阻滞、预激综合征亦继发ST-T改变，此时未必是冠脉供血不足。

    4、急性心包炎：

    未产生心包积液前一般表现为面向心外膜面的导联（？

）ST段呈凹面向上抬高，而面对心室腔（？

）的aVR导联ST段压低。

其中aVL、V1导ST抬高不明显。

因患者常有胸闷胸痛等症状，其实这种有时看了挺吓人的，很怕是广泛的超急性心梗。

5、早期复极综合征（下图）：

有两个以上导联ST段凹面上抬0.05mV以上，有明确J波（QRS与ST段连接处一向上的小波折）。

其它特征有：

多呈逆钟向转位，相关导联R波降支根部粗钝,T波相对高大。

早期复极综合征本身无临床意义，唯一的意义是要与急性心包炎及急性心梗鉴别。

    6、洋地黄影响：

ST-T呈鱼钩样改变。

这个主要是要跟急性冠脉供血不足甚至心梗鉴别，当然啦，没把握时最最查查心肌坏死标志物。

    7、其他：

如电解质紊乱、脑血管意外（可表现为极明显的T波深宽倒置，ST明显下移，酷似非ST段抬高型心梗）。