15创建三甲医院儿外科管理制度Word文档格式.docx

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患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书时，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

8、再次入院者应按要求书写再次入院病历。

9、病人入院后，应及时分析病情，提出诊疗措施，并记入病程记录内。

10、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。

请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。

11、凡移交病人均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。

阶段小结由住院医师负责写入病程记录内。

12、凡决定转诊、转科或转院的病人，主管医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，必要时医疗组长或总住院医师审查签字。

转院记录最后由科主任审查签字。

13、各种检查结果回报单按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。

14、出院总结和死亡记录应在当日完成。

出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划。

死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由住院医师书写，主治医师审查签字。

凡做病理解剖的病例应有详细的病理解剖记录及病理诊断。

死亡病历讨论也应有详细记录，并填写死亡病历专页。

二、病历书写的人员资格要求

1．完整入院记录一般由住院医师书写。

2．急症、危重病历由值班医师书写并立即完成。

三、病历书写的时限要求

1．入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；

24小时内出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

2．首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。

3．日常病程对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

4．主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。

5．因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

抢救记录的抢救时间应当记录到分钟。

6．交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；

接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

7．转出记录由转出科室医师在患者转出前书写完成（紧急情况除外）；

转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

8．阶段小结应每月总结一次。

9．出院记录应当在患者出院后24小时内完成。

10．死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。

11．死亡病例讨论记录应当在患者死亡一周内完成。

12．因抢救急危患者下达口头医嘱，在抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

13．危重患者护理记录的记录时间应当具体到分钟。

2011年5月

儿外科分级护理制度

1、住院患者由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理及特别护理四种。

护理人员要在患者床头牌内加放护理等级（按省卫生厅《医疗护理文书规范》要求）标识。

2、特别护理

1）、病情依据：

（1）病情危重、随时需要抢救和监护的患者;

（2）病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等;

（3）各种严重外伤、大面积烧伤。

2）、护理要求：

（1）设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品、器材，随时准备抢救；

（2）制定护理计划，设特别护理记录单。

根据病情随时严密观察患者的生命体征变化，并记录出入量；

（3）认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保患者安全。

3、一级护理

（1）重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者；

（2）各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者；

（3）瘫痪、惊厥、子痫。

早产婴、癌症治疗期。

（1）绝对卧床休息，解决生活的各种需要；

（2）注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致的护理；

（3）严密观察病情，每15～30分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录；

（4）加强基础护理，定时做好口腔、皮肤的护理，防止发生合并症；

（5）加强营养，鼓励患者进食，保持室内清洁整齐、空气新鲜，防止交叉感染。

4、二级护理

（1）病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定，行骨牵引、卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者；

（2）年老体弱或慢性病不宜过多活动者；

（3）一般手术后或轻型先兆癫痫等。

（1）卧床休息，根据患者情况，可在床上做轻度活动；

（2）注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反应及效果，每l～2小时巡视1次；

（3）做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症；

（4）给予生活上必要的照顾。

如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。

5、三级护理

（1）轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常产妇等；

（2）各种疾病术后恢复期或即将出院的患者；

（3）可以下床活动，生活可以自理。

（1）可以下床活动，生活可以自理；

（2）每日测量体温、脉搏、呼吸两次，掌握患者的生活，思想情况；

（3）督促患者遵守院规，保证休息，注意饮食，每日巡视两次；

（4）对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导；

（5）进行卫生科学普及宣教工作，提高患者自我保健水平。

儿外科会诊制度

凡疑难病例，均应及时申请相关科室会诊。

申请会诊医师应做好必要的准备，如化验、X光片等相关资料，填好会诊申请单。

1、科内会诊

对本科内入院后一周未确诊、较疑难或对科研、教学有意义的病例，由主管医师提出，主任医师或科主任主持召集有关人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。

会诊时，由主管医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。

并认真执行会诊确定的诊疗方案。

2、病房会诊

院内科间会诊请主任会诊者，须经科主任同意并签字。

会诊医师由总住院医师担任，会诊医师接到会诊通知单后应签收并注明时间，并于24小时内前往会诊。

如有困难不能解决，应请本科上级医师协同处理。

申请会诊医师必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，并由医疗组长签字，送往会诊科室。

被邀请科室会诊医师到我科会诊时，主管医师或值班医师应陪同，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对会诊医师的尊重。

会诊后应及时将会诊意见及执行情况做好记录。

3、急诊会诊

1对我科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由主管医师或值班医师提出紧急会诊申请，并在会诊单上注明“急”字。

在特别情况下，可电话邀请会诊。

2会诊时，主管医师或值班医师必须在场，配合会诊抢救工作。

3会诊后，危重病人的治疗应及时进行。

4如我科被邀请急会诊，会诊医师应在10分钟内到达申请科室进行会诊。

4、院内大会诊

疑难病例需多个科室会诊时，经科主任同意，并上报医务处，由医务办确定会诊时间，并通知有关科室及人员参加。

会诊时由主管医师报告病历，做好会诊记录，认真执行会诊确定的诊疗方案。

5、院外会诊

本院不能解决的疑难病例，需邀请外院专家来院会诊的。

经科主任同意并向医务处提出申请。

由主管医师填写书面申请，包括简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求等情况，科主任签字送医务办，经医务办与有关医院联系，确定会诊时间。

会诊由主管医师报告病情，并做好会诊记录。

儿外科值班医师交接班制度

1、为确保医疗工作连续有效的进行，各班值班医师实行交接班制度。

2、科室排班由总住院医师负责。

3、值班医师必须具备注册执业医师条件和独立胜任本职工作能力。

在读研究生、未取得执业医师资格的规范化培训医师、见习医师、实习医师不得独立值班。

4、一线值班医师由住院医师或以上资格人员担任，二线值班医师由总住院医师，三线值班医师由科室主任、主任医师、副主任医师资格人员担任。

一线和二线值班医师必须坚守工作岗位；

三线医师实行听班制，但必须去向明确、通讯畅通。

5、值班医师必须坚守工作岗位，履行岗位职责，因手术、急会诊等工作需要离开病区，应向其他值班医师和值班护士交代去向，以保证联络。

三线值班医师实行听班制度，但必须方位明确、通讯畅通、随请随到。

6、值班医师应按时到岗履职。

接班人员未及时到岗时，交班人员不准离开岗位，应将情况报告科主任，等待接班人员到位交班后方可离开病区。

7、危重病人、当日术后、特殊病人等必须进行床边交班。

8.值班医师在值班期间进行的医疗处置工作必须及时做好医疗文书记录，值班情况按规定记入交接班记录本，各级值班人员在当日交班记录上签字确认，次晨早会上进行集体交班。

9、值班医师、技师应将运行设备运行情况进行交班，以保证设备的完好及正常运行。

10、交接班时要求认真、仔细，交接班后发生的问题，概由接班者负责，不得推诿。

儿外科三级医师查房制度

一、科主任、主任或副主任医师查房制度

1、每周查房1次，应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。

2、解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定特殊检查、新的治疗方法、决定手术方案及参加全科会诊。

3、抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。

4、利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。

利用典型经典手术为下级医师示教。

5、听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。

二、主治医师查房制度

1、每日查房一次，应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医生参加。

2、对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。

3、对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随请随到，提出有效和切实可行的处理措施。

4、对新入院病人必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。

5、疑难危急病例或特殊病例，新特大手术应及时向科主任汇报并由住院总组织全科会诊。

6、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。

7、系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。

8、检查总住院医师、住院医师嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生。

三、住院医师查房制度

1、对所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下班前各巡视一次，危重病人和新入院病人重点查房，发现病情变化及时处理。

2、对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。

3、及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。

4、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。

5、检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。

6、做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。

儿外科首诊负责制度

1、首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。

2、首诊医师除按要求进行病史采集、体格检查、做好必要的辅助检查及病历记录等，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗。

3、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院。

4、对已接诊的诊断尚未明确的患者，首诊医师应在写好病历、做好检查后，请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊。

诊断明确后及时转有关科室治疗。

若因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行。

5、凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。

儿外科死亡病例讨论制度

凡死亡病例均要在科内进行死亡病例讨论，一般应在病人死亡后一周

内组织病例讨论，特殊病例应及时组织讨论。

已进行尸检病人的病例讨论，

待尸检病理报告后一周内进行。

目的在于分析死亡原因，审查诊断是否正确及治疗护理过程是否及时适当、存在哪些有待改进的问题与不足，以便总结经验，吸取教训，提高治疗抢救成功率，降低临床死亡率。

一、讨论由科主任或具有副主任医师以上任职资格的医师主持，治疗组医护人员必须参加，其它有关人员也应参加，必要时报请医务处派员参加。

二、讨论时由主管医师汇报主要病情及诊疗、抢救过程，上级医师分析病情，总结经验、教训，提出死亡病例诊断和死亡原因。

参加讨论的医护人员对病情演变、抢救过程、死亡原因、死亡病例诊断等进行全面分析、讨论，充分发表意见。

最后由主持人对死亡病例诊断和死亡原因作出结论。

三、主管医师要将死亡病例讨论记录在病程记录中。

科室《死亡病例讨论登记簿》由主管医师记录，要与病历记录相符。

记录内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、讨论日期、主持人及参加人员姓名与专业技术职称、入院情况（含入院诊断）、诊治经过（重点记录病情演变及抢救过）、讨论意见（主要是处理结果是否存在不足，抢救是否得力，有何经验教训及死亡原因分析）、死亡原因、死亡诊断和主持人签名。

四、死亡病例讨论必须明确以下问题：

（1）死亡原因。

（2） 

诊断是否正确。

（3）治疗护理是否恰当及时。

（4）从中汲取哪些经验教训。

五、死亡讨论下级医生应积极主动发言，提出本人的认识和见解。

儿外科危重病人抢救制度

1、危重病人的抢救工作应由总住院医师或主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。

2、危重病人抢救时，当班医务人员应全力以赴、争分夺秒。

一般抢救由该科值班医师及护士负责，总住院医师应参与抢救，特殊抢救请示医务处或院领导组织有关科室进行抢救，各级人员做到明确分工，密切合作。

3、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师或医院领导，迅速予以解决。

一切抢救工作必须做好记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间。

4、医务人员不得对危急重症患者以诊断不明、经济问题或其他任何理由而延误抢救。

5、抢救的医护人员要严肃认真、积极主动,听从指挥,既要明确分工,又要密切协作。

口头医嘱要准确、清楚,尤其是药名、剂量、给药途径与时间等,护士要复述一遍,避免有误,并及时记录于病历上,并补开医嘱和处方。

6、各种急救药物的安瓶、输液空瓶、输血空袋等用完后应暂行保留,以便统计与核查。

7、抢救的全程情况，必须认真、准确、及时记录。

8、抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。

9、在抢救过程中，应根据实际病情及时向家属或单位说明病情危重的原因、程度及预后，以利取得必要的理解和配合。

儿外科医患沟通制度

1、医患沟通制度主要是为了强化病人对疾病的知情权及治疗方案选择权意识，以利于建立良好的医患关系，达到减少医疗纠纷和医疗事故的目的，并起到进一步促进医师更好地服务于患者的作用。

2、主管医生对住院一周以上的病人在住院期间应进行不少于3次的沟通。

1第一次沟通为入院沟通：

要求于病人入院后24小时内完成，内容为目前病情诊断情况及疾病可能出现的并发症，治疗方案及特殊药物的副作用，住院期间的注意事项等。

2第二次沟通：

为疾病诊治的进展情况及病情变化的情况，尤其是患者入院后所做检查资料的结果应告知患者及家属。

3第三次沟通：

出院后病人的继续治疗情况、注意事项以及复诊和随诊时间等。

3、对病情突然变化及相关事项如特殊治疗、检查等应同患者或家属及时沟通，危重病人病情变化等要做到随时沟通。

4、沟通事项应详细记录于病历中，并请病人签字，必要时请家属双签字。

如家属代签，须有患者的授权委托书。

儿外科疑难、危重病例讨论制度

为了提高医务人员的业务水平和及时总结经验教训，不断提高医疗质量，应及时进行病例讨论。

讨论在本科室内进行。

讨论会应由科主任主持，先由主管医师报告病史，介绍病情和各种检查结果及诊治经过、存在的问题，并提出讨论目的和要求。

参会者应充分发表意见，各抒己见，结束时主持人应作总结性发言。

1、凡遇到疑难病例，由科主任或主任医师、副主任医师主持疑难病例讨论。

2、讨论时本科医师、轮转医师、进修医师、实习医师参加，认真进行讨论分析，争取尽早明确诊断，并提出治疗方案。

3、讨论前各医疗组长应查看病人，并指导主管医师将相关检查尽快完善。

4、入院后三天仍未能确定诊断或确定手术方案的病人，治疗过程中病情突然恶化等病例，应提交科室组织讨论。

5、主管医师应做好详细记录，应在病程记录和专用记录本及时记录。

6、对科内讨论不能明确诊治方案的病人提交医务处组织全院会诊，以确定诊疗措施。

2010年5月

儿外科危急值预警机制管理制度

为了提高医疗安全和医疗水平，及时处置病情，根据医院医务处下发的《检验部分项目医学决定性水平和危急值》材料，制定预警机制管理制度。

1、值班医师在分检病人检验单时，应注意检验单上划红线的部分，及时进行处置，并进行及时记录，必要时改为一级护理或下病危通知。

2、主管医师或值班医师应及时复查相关的危急值，并及时记录，必要时请会诊协同处理。

3、严重时应报告治疗组长或上级医师，以及科主任。

4、危重病人应及时进行相关检查，及时进行干预。

5、做好交接班记录。

6、上级医师查房时应检查危急值的处置及记录。

7、质控医师在整理病历时，应检查危急值的处置记录。

2011年5月

儿外科转科转院流程

转科流程

病员转科须经转入科室诊后同意，经主治医师批准后由经治医师开转科医嘱，并写好转出记录，由护士通知转入科并按联系的时间转科，转出科室派人陪送病员到转入科，向当班护士交班，当班护士应及时通知接受科医师，重危病人转科必须有医师陪送，并向转入科负责床位医师或值班医师交待病员情况及有关事项，转入科写转入记录。

转院流程

1、因本院专业限制，对不能诊治需转院的病员，要经科内讨论或科主任同意，由医务处预先与转入医院联系，征得同意后方可转院。

晚上、节假日，应向总值班汇报，由总值班负责与转入医院联系，征得对方同意后转院。

2、病员转院，如估计途中有导致病情恶化以至死亡可能，应留院处理，待病情稳定后再行转院。

重危病员转院时，科室应派医护人员护送，并随带病史摘要。

转院之前，经治医师要与患者或代理人谈话，说明途中可能发生的危险及意外，在取得患者或代理人同意及理解后，在医患沟通书上签字。

3、如病员病情危重，不允许立即转院，而病员或代理人坚决要求转院，则应向他们详细说明病情及途中可能出现的危险，并将谈话内容详细记载病程录，并由病员或代理人在自动出院医患沟通书上签字后，院方可准予病家将病人带走。

2011年5月 

儿外科病历书写基本规范

1、病历记录一律用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、字迹清楚、整洁、不得删改、倒填、挖补剪贴。

2、 

医生应签署全名，并按规定顺序排列整齐。

3、病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外，疾病和手术分类名称必须使用国际（ICD-10和ICD-9-CM-3）标准或国内学术机构公布的命名填写，对无中文译名的公认的综合征，要写全名。

4、术后化疗的诊断，首页统一写XX术后状态。

在首页翻页特殊治疗一栏处注明化疗内容。

5、病案中术前谈话签字、重要内容的谈话签字，以及出院诊断证明书签字，必须由本院医师承担。

6、病历具有法律效力，如有重要的修改处一定要签名或盖章，以示负责。

7、入院记录住院病历应在患者住院后24小时内完成。

实习医师、进修医师书写的住院病历，本科医生应负责审查修改并签名。

危重、急症患者要及时书写首次病程记录，普通患者要求在8小时内完成。

8、病程日志应详细记载患者全部诊治过程，危重或病情突然变化的病例应随时记录，病情平稳72小时允许2～3天记录1次病程日志，慢性患者允许5天（含休息日）记录1次。

9、阶段小结：

第1次阶段小结应在住院4周末完成；

以后每月写一次阶段小结。

10、转科患者要求书写“转科记录”（转出记录），转入科室写“转入记录”，外院转入本科的患者按新入院患者办理。

主管医师换班时要写“交班记录”，接班医师写“接班记录”。

11、出院（包括转院）病历应在患者出院后48小时内完成，在逐项认真填写病历首页后，主治医师、科主任审查签名后方可归档。

12、死亡病历应于患者死亡后24小时内完成，要求保管好所有资料，不得丢失。

做好抢救记录，死亡讨论记录和死亡记录。

凡做尸解者，应有详细的尸检记录及病理诊断资料，纳入死者病案。

13、每一项记录必须有日期、时间。

用北京标准时间24小时方法、阿拉伯数字顺序书写表示，如1989-12-19，9：

20。

14、各种病历记录按卫生部及省主管部门制定并下发的《病历书写》规范要求认真书写。

15、按照医院规定于每月5日前将出院病历整理好交科主任审核签字，10日前由总住院医师将上月病历交病案室，节假日顺延相应天数。

16、对不按时上交病历，遗失病历，或病历顺序混乱，科室将按医院规定给予500-600元的经济处