安全生产网格化管理表Word格式.doc
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单位工商注册号
法定代表人
手机
单位负责人
手机
单位地址
区（市）街办（镇）社区（居委会、村）路号
成立时间
年月日
邮政编码
行业分类
经济类型
政府主管部门
监管企业类型
上级安监部门
隶属关系
年总收入（万元）
固定资产（万元）
职工总数
年利润（万元）
占地面积（m2）
建筑面积（m2）
分管安全负责人
企业安全生产委员会成员名单
安全管理部门
名称
电话
负责人
E_mail
值班电话
专职安全
管理人员（人）
兼职安全管理
人员（人）
是否有
重大危险源
是否
单位地理坐标
（小数点后4位）
经：
纬：
附加资料：
1、单位正门图片；
2、全厂平面布置图；
3、重点单位或重大危险源单位，应提交重点区域和重大危险单元的设备平面布置图，和周边区域图（标明周边地区重点设施及居民区）。
（相关资料需提供电子文件）
填表人:
填表时间:
单位盖章:
安全生产责任制、安全生产规章制度及操作规程一览表
单位名称:
表1-2
序号
名称
管理部门
最近一次发布日期
说明
必附资料
电子文本
填表日期:
单位盖章:
主要设备设施信息表
单位名称：
表1-3
所属生产装置
设备
类别
设备规格型号描述
数量
所属车间、工段
内物质
最大容
（储）量
设备照片
填表人：
填表时间：
单位盖章：
主要产品生产工艺
表1-4
产品
（及中间产品）名称
生产工艺流程简述
涉及到的危化品名称
工艺过程中主要
危害的形式
必须附件
说明
工艺流程图、车间设备平面布置图
填表时间：
单位盖章：
特种设备信息表
表1-5
设备名称
设备规格描述
所属车间工段
注册编号
制造单位
安装单位
设备内物质
最大容量
检验单位
最后一次检验时间
检验周期
下一次检验时间
填表时间：
单位盖章：
重大事故隐患排查统计表
表1-6
隐患排查时间
隐患名称
隐患地点部位
隐患内容（主要危害）
隐患类别
隐患
级别
安全防范措施和应急预案
治理的时限和要求
提交的
附件资料
1、隐患排查治理制度：
2、隐患（包括隐患治理）档案；
3、事故隐患排查治理统计分析表。
单位盖章：
重大事故隐患整改治理情况表
表1-7
隐患级别
隐患类型
主要危险物质
隐患内容
（主要危害）
可能造成经济损失（万元）
可能造成的
伤亡人数
周边环境情况
安全防范措施
和应急预案
治理的方法
和措施
治理的时限
和要求
计划整改
完成时间
目前状况
预计所需资金
实际使用资金
实际完成时间
隐患整改
结果评估
填表时间：
单位盖章：
原料、中间产物、产品、废弃物调查表
表1-8
名称
危险品类别
最大存量
物质存在设备（容器）名称
附加资料
安全技术说明书
7
填表时间：
单位盖章：
应急预案备案一览表
表1-9
预案名称
预案类型
预案级别
制定日期
批准人
最近审定
日期
演练周期
最近演练
是否备案
预案电子文本
填表时间：
单位盖章：
行政许可情况表
表1-10
许可证名称
资格证编号
发证部门
初次发证
本次审查
复审周期
下次审查
时间
其他说明
备注
行政许可包括各级政府部门发放的相关行政许可证照
填表时间：
单位盖章：
安全生产持证人员一览表
表1-11
人员姓名
性别
年龄
职务
职称
工种
资格证名称
初次发证日期
最近复审日期
有效日期
备注：
持证人员包括法律法规规定的企业负责人、安全管理人员、特种作业人员、特种设备操作人员
填表时间：
单位盖章：
区（市）、镇（街办）级领导安全生产网格化监管分工一览表
填报部门：
表2-1
姓名
办公室电话
分管职责
监管网格
填表时间：
填报单位盖章：
安委会主任、副主任
上报单位：
表2-2
安委会职务
所在工作单位
任职单位职务
办公电话
E-mail
填报单位盖章：
注：
区（市）、乡镇（街办）分别填写
各级安全生产综合监管部门机构设置情况
表2-3
机构名称
编制
定员
目前人员数
部门负责人
监管内容
办公地点
填报人：
填报日期：
上报单位盖章：
安全综合监管部门机构人员一览表
上报单位:
表2-4
学历
专业
工作部门
监管职责及范围
填报日期：
单位盖章：
安委会成员单位安全生产监管职责
网址
主要
安全监管处室
处科名称
负责人姓名
安全生产监管
范围
内容
表2-5
填表时间：
单位盖章：
安全生产专家队伍一览表
填报单位：
表2-6
从事专业
学位
工作单位
任职部门
单位电话
住宅电话
填报时间：
填报单位盖章：
安全生产专家登记表
表2-7
相片
所在单位
目前从事专业
毕业学校
毕业时间
所学专业
家庭住址
家庭电话
工作
简历
科研成果及著作、
论文
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