建筑施工企业安全生产许可证申请表Word下载.doc

建筑施工企业安全生产许可证申请表Word下载.doc

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填表说明

一、本表用于建筑施工企业首次申请或者申请延期安全生产许可证。

二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。

三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业填写。

表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间。

企业应如实逐项填写，不得有空项。

如遇没有的项目请填写“无”。

四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

六、本表所需附件材料请按安全生产许可证核准条件所列目录顺序用A4型纸单独装订成册；

企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。

七、本表可在“江苏建筑业网”的“行业监管平台”下载后用A4型纸打印。

企业法定代表人声明

本人李秋红（法定代表人）32070519721106102X（身份证号码）郑重声明，本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。

本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。

企业法人代表：

（签名）（企业公章）

年月日

一、企业基本情况

企业名称

注册地址（邮编）

江苏省连云港市新浦区朝阳东路22-2号海晟新寓AB号楼A座620室

邮编：

222003

营业执照注册号

320705000021789

经济类型

有限公司

设立时间

2009年3月11日

联系电话

15961308889

传真电话

81085107

电子邮箱

职工年平均人数

25

资质类别及等级

（已办理资质的填写）

主项资质

油漆工分包

增项资质

资质证书编号

C4054032070501-2/1

二、企业主要负责人简况

法定代表人

姓名

李秋红

性别

女

最高学历

大专

职务

总经理

职称

专业

党政管理

固定电话

移动电话

安全生产考核

合格发证单位

江苏省住房和城乡建设厅

发证时间

2012年6月1日

证书编号

苏建安A（2012）0000356

证书有效期

2015年1月1日

经理

安全生产考核合格发证单位

分管安全生产副经理

三、项目负责人简况

序号

级别

专业

安全生产考核合格情况

发证单位

四、专职安全生产管理人员简况

安全管理机构负责人

方明秀

2012年7月4日

苏建安C（2011）0700258

2014年3月13日

专职安全生产管理人员

1

周圆园

2012.7.4

苏建安C（2011）0700256

注：

本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。

五、特种作业人员简况

工种

特种作业操作资格证书

六、安全生产许可证审批情况

市、县建设行政主管部门意见

负责人签字：

（公章）

年月日

安全生产许可证颁发管理机关审批意见

负责人签字：

年月日

1、建筑施工企业安全生产许可证首次申请表一式三份；

2、企业法人营业执照（正、副本）；

3、各级安全生产责任制和安全生产规章制度目录及文件，操作规程目录；

4、保证安全生产投入的证明文件；

5、设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件；

6、主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核合格名单及证书（复印件）；

7、本企业特种作业人员名单及操作资格证书（复印件）；

8、本企业管理人员和作业人员年度安全培训教育材料；

9、从业人员参加工伤保险以及施工现场从事危险作业人员参加意外伤害保险有关证明；

10、施工起重机械设备检测合格证明；

11、职业危害防治措施；

12、危险性较大分部分项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的预防监控措施和应急预案；

13、生产安全事故应急救援预案。

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