二级综合医院评审标准实施细则中有关“病历”的条款Word格式文档下载.doc

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2.5.3.1 

保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意。

【C】有患者签名对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目知情同意。

【B】符合“C”，并“1.告知制度一定要落实到位，并知情同意”。

检查：

考核医务人员和查看病历。

2.6.1.1 

患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。

医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。

（★） 

【C】检查：

2、抽查2个科室病历查阅对患者病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知是否 

全面？

能否提供不同的诊疗方案。

【B】符合“C”，并1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。

1、抽查2个科室病历并询问患者及其近亲属对医务人员的告知情况是否能充分理解并在病历中体现。

2.6.2.1 

【C】向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。

1、抽查10份病历并询问患者及其近亲属。

2.6.5.1 

【C】医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。

3、实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、 

2 

贵重药品、耗材等时应由主诊医师履行书面知情同意手续，抽查10份病历并询问患者及其近亲属。

3.1.1.1 

对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

医院有无门诊就诊和住院患者的身份标识制度。

查具体实施倩况：

内、外科各抽两个科每科5份住院病历并追踪门诊病历。

【B】检查：

有无施行唯一标识管理的制度。

3.2.1.1按规定开具完整的医嘱或处方。

【A】符合“B”，并医嘱、处方合格率≥95%。

查当日住院、门诊病历各20份，处方100份评价合格率。

3.3.1.1 

有手术患者术前准备的相关管理制度。

1.抽查外科2—4个科室围手术期管理制度。

2.查当日和次日手术病历每科各2份核查程序是否正确。

3.3.3.1 

有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

2、抽查当日手术室手术中10份病历评价。

4.4.2.1 

遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。

2、检查病历，是否签署知情同意书 

4.4.4.1 

对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30 

日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。

【A】检查：

随机抽查评审期内2个病种各50份归档病案进行统计 

4.5.1.1 

由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。

1、查看患者病情评估管理制度、操作规范与程序等内容是否符合上述要求；

要求首次病程记录和上级医师第一次查房应对患者病情进行评估；

2、查看病历，首次病程记录和上级医师第一次查房记录的签名者是否具备法定资质；

3、检查培训记录。

1、检查内外妇儿科各5份病历，诊疗方案是否与患者病情评估的结果相一致 

检查病历，患者病情评估质量逐步提高。

4.5.2.1 

按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。

2、检查10份相应病历，临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械等行为符合规范要求。

2、评价上述病案，能体现诊疗行为进一步规范，医疗质量持续改进。

检查上述20份归档病历。

4.5.2.3 

规范使用与管理抗菌药物。

2、检查上述病历，抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》和分级分线管理等规范。

4.5.2.5 

遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。

2、检查病历，病程记录中有无评价用药情况的记录；

3、检查病历，是否按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。

4.5.3.1 

加强住院诊疗活动质量管理。

1、检查病历中三级医师查房制度落实情况；

4.5.3.2每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负责评价与核准。

【C】检查50份归档病历：

1．首次病程记录能根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。

2．病程录和医嘱能根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。

3．病人入院时的诊疗方案及其重大变更由高年资主治医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。

4．诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。

【B】1、病人入院时的诊疗方案及其重大变更由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。

【A】检查病历，上级医师对诊疗方案核准率95%。

4.5.4.1 

有院内会诊管理制度与流程；

有医师外出会诊管理制度与流程。

【C】1、查看会诊制度，内容包括：

会诊的必要性、会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求；

查看病历，会诊制度的落实情况；

4.5.5.2 

出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。

【C】查看归档病历，评价出院小结记录质量。

【A】检查50份归档病历，出院小结95%规范。

4.5.6.3 

根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。

【A】检查归档病历50份进行评分。

4.5.6.5 

对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。

【C】2、查看病历中的评价分析记录；

4.5.8.1 

执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）” 

【C】2、检查病历，病历中能反映规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处置预案，药学部门能提供必要的信息支持；

4.6.1.1 

有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。

【A】抽查4个科室3—4级手术病历各5份核查授权管理档案。

4.6.2.1 

有患者病情评估与术前讨论制度。

【C】1.抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份评价执行倩况。

2.查医院有无制度。

2—3级手术由治疗组完成讨论，4级手术以上和危重、致残、新手术、特殊等手术则需全科讨论，疑难复杂者在全科讨论前提下可申请全院会诊讨论。

同时抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份评价执行倩况。

3.讨论详细内容记录在术前讨论记录本上，上述主要内容则归纳记录在手术前病历中。

4.6.2.2 

根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。

【C】抽查4个科室3—4级手术病历各5份来评价。

4.6.3.1 

在患者手术前履行知情同意。

【C】抽查4个科室3—4级手术病历各5份（含肿瘤手术），核查手术前谈话、知情同意等内容。

2.抽查4个科室3—4级手术病历各5份。

3.同上。

【B】抽查4个科室3—4级手术病历各5份。

【A】结合上述查病历核查5位签字患者及近亲属的意见。

2.上述病历核查统计（2.知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%）。

4.6.5.1 

按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。

【B】1.抽查Ⅰ类切口50份病历（Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%）。

【A】抽查Ⅰ类切口50份病历，抗菌药使用品种和时间符合规范。

4.6.6.1 

按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。

【C】抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份评价执行倩况（1.手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录，特殊情况下，由一助书写，主刀签名；

2.参加手术医师在术后即时完成术后首次病 

程记录。

）。

【A】抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份评价。

4.6.6.2 

手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。

【B】3.抽查肿瘤手术50份病历。

【A】抽查4个科室3—4级手术住院病历各10份评价。

4.6.7.1 

制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。

【C】1.查医院有无制度与流程。

4.6.7.2 

手术后并发症的风险评估和预防措施到位。

【C】2.抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份评价。

3.查诊疗常规与预防措施。

抽查骨关节与脊柱等大型手术住院病历各5份评价。

4.6.8.2 

医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。

【C】查科室管理和具体统计、分析资料，4个手术科各抽查5份手术核查。

4.7.1.1 

实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。

【C】调10份手术后病历核查（麻醉分级授权管理）。

调10份手术后病历核查（独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格）。

【B】调10份手术后病历核查。

（独立实施全身麻醉的医师须具备高级专业技术职务任职（或中级四年以上）资格。

） 

4.7.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。

【C】抽查4个手术科室3—4级手术住院病历各5份评价麻醉前病情评估。

4.7.2.2 

由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。

【C】1.抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份核查麻醉计划。

2.抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份核查（“麻醉术前访视记录”）。

4.抽查5份变更麻醉方法麻醉单，必要时核查病历。

4.7.3.1履行麻醉知情同意。

【C】2.抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份核查（向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案）。

3.抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份核查（签署麻醉知情同意书并存放在病历中）。

4.7.4.1 

执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。

【C】抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份核查。

【A】抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份核查（1.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。

2.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。

4.7.4.2有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。

4.7.5.2 

全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。

【C】2.查手术病历。

4.7.7.1建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。

【C】查5份输血麻醉单。

4.8.2.1 

有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。

重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。

（★）检查：

【C】2.查收治范围、转入和转出标准及转出流程。

同时抽5份病历核查。

3.查评估标准，同时抽5份病历核查。

4.9.2.2 

对感染性疾病科或传染病分诊点工作人员进行岗前培训。

【C】检查门诊和住院患者病历，了解诊疗过程是否规范。

4.9.2.3 

落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及相关控制传播措施。

【C】2、检查门诊病历和工作日志，了解传染病患者诊治和疫情上报情况；

4.10.2.2 

充分发挥中医特色，建立并完善中医与西医临床科室的协作机制，为患者提供适宜的诊疗服务。

【C】2、检查中医科病历，能体现中医特色的三级查房。

【B】1、检查会诊单和讨论记录，能放映中西医之间协作对疑难危急重症的病情评估，制定适宜的诊疗方案。

2、检查病历，了解中医药服务拓展到西医临床科室情况【A】提交中医科门诊病历复印件，体现中医参与多学科综合门诊诊疗工作。

4.11.1.1 

按照《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》要求设置康复医学科，有康复诊疗指南/规范，康复医师对每位康复患者有明确诊断与功能评估，制订康复治疗计划。

开展了临床早期康复介入服务。

【C】3、检查病历，要求首次病程录包括病人的初步诊断、功能评估以及康复诊疗计划；

4、检查病历，能体现疾病早期康复服务；

5、检查病历，检查康复治疗计划的落实情况。

【A】检查病历并询问病人，了解患者康复效果。

4.11.1.2 

住院患者康复治疗。

【C】2、通过检查病历，了解康复医师在住院患者康复治疗中的作用；

3、检查病历，检查康复治疗计划的落实情况。

【A】1.通过检查病历并询问病人，了解患者康复计划落实情况与康复效果。

2.检查评审期内的归档病历20份。

4.11.2.1 

康复治疗训练人员具备相应的资质。

【A】检查病历并现场询问病人，了解康复训练质量。

4.11.2.3 

对康复治疗训练过程有记载。

【C】3、检查病历，检查上述诊疗标准与规范的落实情况，康复治疗情况在病历中记载情况。

【A】1、检查康复科病历记录情况；

4.11.3.1 

患者及家属、授权委托人知情同意，主动参与康复治疗。

【A】检查评审期内的归档病历20份。

4.11.4.1 

有定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序。

【C】检查病历，考核上述制度和程序的落实情况。

4.11.4.2 

对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二次残疾等有评价。

【A】提供评审期内上述指标的客观数据，通过检查病历质量、医院医疗信息报表、现场考核等复核上述指标。

4.12.2.1 

依据服务范围，建立疼痛评估、疗效评估与追踪随访等相关制度，规范开展诊疗 

活动。

【C】1看资料有无评估标准，抽10份病历核查（依据服务范围，建立疼痛的评估、再评估制度与程序，对疼痛强度进行量化评估）。

2.抽10份病历核查（根据“WHO三阶梯止痛原则”及“药物止痛五条原则”，制定适宜的诊疗方案）。

标准：

【A】有完整的疼痛治疗病历档案与定期总结评价，提高诊疗质量。

4.12.3.1 

依据服务的范围，为患者提供疼痛知识教育，履行知情同意手续。

【C】查规范并抽10份病历核查（有疼痛诊疗知情同意规范。

实施有创镇痛诊疗操作应履行书面知情同意）。

【B】看现场，抽10份病历核查（符合“C”，并根据患者疼痛评估，提供可选择的个体化诊疗方案，由具备资质的医师以患者易懂的语言与方式进行沟通，履行知情同意手续，并记录在病历中）。

4.20.2.2 

有血液透析患者登记及病历管理制度。

【C】2.抽10份病历核查（透析病历包括首 

次病历、透析记录、化验记录、用药记录等）。

3.查病历和相关资料（病历书写规范，有培训与教育）。

【A】符合“B”，并登记资料完善，病历书写规范，改进措施落实。

4.23.2.1 

按规定为门诊、急诊、住院患者写书符合《病历书写基本规范》要求病历记录。

【C】抽查内外妇儿和其他1个科室各10份病案以及门诊病历（含急诊病历）50份进行检查，是否符合上述要求。

【B】2、检查质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查、分析的相关原始记录；

【A】检查职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价的记录，持续改进病历质量。

4.23.2.2 

为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。

【C】提供急诊留观病历。

4.23.2.3 

为每一位住院患者建立并保存病案。

【B】抽查任意2个科4例多次住院病人，核对病案号的同一性；

4.23.2.4 

住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。

【C】抽查内外妇儿和其他1个科室各10份病案检查病历封面的完整性、主要诊断的准确率以及三级医师签名情况。

【B】1.检查上述50份病案：

诊断与手术名称使用国际疾病分类规定；

2.诊断有依据；

3.不遗漏次要诊断、手术诊断、不良反应等；

4.检查临床科室自查及主管职能部门督查记录，有整改措施。

4.23.2.5 

病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《病历书写基本规范》。

【C】检查上述50份病案：

病程记录及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》。

【B】1．病程记录体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。

2．检查临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价记录，促进提高病程记录质量。

【A】甲级病案率不断提高，抽查的50份病案甲级率大于90%，无丙级病案。

4.23.2.6 

保持病案的可获得性。

【B】随机抽查病员管理科3天内出院患者50名，了解住院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90％。

2．检查病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归的科室进行追踪、分析、改进管理等资料。

【A】1、随机抽查病员管理科7天内和2天内出院患者50名，统计病案回归率；

4.23.5.2 

建立出院病案信息的查询系统。

【C】2.病案首页内容完整、准确。

3.病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。

（现场检查出院病案信息的查询系统，符合上述评审标准第2、3条要求）。

4.23.7.2 

由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。

【C】1、2、提供关于文字处理软件编辑、打印的病历文档的管理规定和禁止使用“模版拷贝复制病历记录”的规定。

3、现场检查计算机打印病历的书写是否符合规范。

【B】计算机打印病历的书写符合卫生部《病历书写基本规范》并按照病历管理要求进行质量控制