二甲复审条款中有关病历检查的条款.docx

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二甲复审条款中有关病历检查的条款

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二甲医院评审标准中有关病历检查的条款3.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。

抽查5份讨论病例。

未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每例扣1分。

53.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。

（27分）3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。

抽查本年度5份归档病历。

查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣1分。

5★3.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。

查阅3个病种诊疗方案及其他相关资料。

无中医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣2分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种，扣0.5分；未在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定本科室中医诊疗方案，每个病种扣1分；未体现本科临床实际和特色，每个病种扣0.5分。

43.3.2医师掌握本专科诊疗方案。

现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种。

科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣2分；其他医师未掌握，每人扣1分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。

53.3.3诊疗方案在临床中得到应用。

抽查3份运行或归档病历（原则上每个病种1份）。

未执行本科诊疗方案，每份病历，扣2分，部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣0.5分）。

43.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。

定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。

对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施（21分）3.3.5手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。

查阅相关资料，抽查5份手术病历。

未制定围手术期中医诊疗方案，不得分；手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣1分43.4实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。

定期对临床路径实施3.4.1医院至少3个以上科室实施常见病及中医优势病种中医临床路径，并制定实施方案。

查阅3个科室的相关资料（每个科室1个病种）。

未制定中医临床路径实施方案，每个科室扣2分。

43.4.2医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。

现场访谈2名中医类别执业医师（抽查2个科室，每个科室1人）。

未掌握本科常见病及中医优势病种临床路径，每人扣2.5分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣1分）。

5情况进行统计分析，不断完善和改进。

（13分）3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。

抽查2个科室，每个科室抽查2份运行或归档病历。

无临床路径表单，每份病历扣1分；未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣1分。

43.5.1入院记录四诊资料完整。

抽查近1年10份归档病历。

四诊资料不完整，每份病历扣0.5分。

53.5.2首次病程记录体现理法方药一致性。

理法方药不一致，每份病历扣0.5分。

53.5.3病程记录体现理法方药一致性。

理法方药不一致，每份病历扣0.5分。

53.5.4中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。

中医方药记录格式及书写不符合要求，每份病历扣0.5分。

53.5严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相关规定。

（25分）3.5.5中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。

抽查近1年20张门诊饮片处方。

处方格式及书写不符合要求，每张处方扣0.3分。

53.6严格执行《中成药临床应用指导原则》。

（12分）3.6.1辨证使用中成药（含中药注射剂）。

抽查近1年10份归档病历。

使用中成药无记录、未辨证或辨证不正确，每份病历扣0.5分。

44.1.1地市以上中医重点专科（专病）2个。

查阅相关资料，实地考查。

不达标，不得分。

44.1.2专科床位数（不含加床）20张。

专科床位数＜20张，每低10%，扣1分。

44.1.3按照《中医医院医疗设备配置标准》要求配备中医诊疗设备，诊疗设备满足临床工作需要。

未按照《中医医院医疗设备配置标准》配备中医诊疗设备，不得分；诊疗设备不能满足临床工作需要，扣3分。

54.1.4中医类别执业医师占执业医师的比例70%；专科学术带头人在学术团体任职。

查阅相关资料。

中医类别执业医师占执业医师的比例，每低于标准5个百分点，扣1分；学术带头人不符合要求，扣1分。

44.1.5专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治准确率达到100%。

查阅10份病房运行病历或10份门诊病历。

辨证论治不准确，每份扣2分。

64.1.6中医治疗率60%，优势病种中医治疗率70%。

查阅上年度统计资料。

中医治疗率＜60%，扣2分；优势病种中医治疗率＜70%，每个病种扣1分。

64.1地市以上中医重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。

（33分）4.1.7专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先，门诊量、出院人数逐年增加。

查阅评审前3年统计资料。

门诊量未逐年增加，扣2分；出院人数未逐年增加，扣2分。

44.3．在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价。

（28分）★4.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。

查阅3个病种诊疗方案及其它相关资料。

未制定中医诊疗方案，不得分；低于3个病种诊疗方案，每少一个病种，扣3分；中医诊疗方案未反映本专科特色，每个病种扣2分，反映不充分，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.5分。

84.3.2医师掌握本科诊疗方案。

现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种。

科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣3分；其他医师未掌握，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。

6★4.3.3诊疗方案在临床中得到应用。

抽查3份运行病历（原则上每个病种1份）。

未执行诊疗方案，每份病历扣2分，部分执行，每份病历扣1分。

64.3.4定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评价，中医疗效评价客观、科学。

查阅评审前3年相关资料。

未对诊疗方案实施情况和中医临床疗效进行评价，每个病种扣2分；未定期评价，每个病种扣1分；分析、总结、评价不到位，每个病种扣0.5分；中医疗效评价不客观，每个病种扣0.5分。

85.7.1医院配备有负责临床药学工作的药师，提供中药咨询服务，促进中药合理使用。

查阅相关资料，并实地考查。

无负责临床药学工作的药师，扣2分；无中药咨询窗口或工作台，扣1分；无咨询记录，扣1分。

5.7临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。

（10分）5.7.2建立中药安全性监测管理制度和中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。

查阅相关资料并抽查3份病历。

无制度或无中药不良反应报告记录，不得分；未按照规定上报不良反应，每例扣1分。

第二章患者安全（30分）评价指标评价方法评分细则分值2.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

查阅相关资料，随机抽查评审前1年至少两个科室归档病历5份。

未制定患者身份标识制度，不得分；病历信息不准确，每份病历扣0.6分。

32.1确立查对制度，识别患者身份。

（11分）★2.1.2在诊疗活动中，严格执行查对制度，至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、病历号、床号等核对患者身份（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。

查阅相关资料，实地考察或模拟两种以上诊疗行为（如医嘱开具与执行、发药、手术等）。

无查对制度，或未使用两项项目核对患者身份，不得分。

4★2.2.1建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。

查阅相关资料，抽查5份三步安全核查记录，并现场考查。

未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分；记录不完整，每份扣1分。

32.2确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

（6分）2.2.2建立手术部位识别标示制度与可执行的工作流程，对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度，制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。

查阅相关资料，访谈2名不同科室的手术医生。

未制定相关制度与工作流程，或无规范、统一的标记或无规定，不得分；医生不了解相关制度和流程，每人扣0.5分。

3四、其他科室质量管理（85分）

（一）手术治疗管理（20分）评价指标评价方法评分细则分值3.4.1.1制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理。

手术医师对授权知晓率100%。

（2分）查阅相关资料，并抽查2名医师无分级授权制度，不得分；手术分级授权管理未落实到每一位手术医师，扣0.3分，手术医师的手术权限与其资格能力不相符，每人扣0.2分；手术医师不知晓其授权，每人扣0.2分。

23.4.1.2实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案，落实患者知情同意管理的相关制度，并记录在病历中。

（5分）3.4.1.2.1制定患者病情评估和术前讨论制度。

无制度，不得分；手术病历无相关记录，每份扣0.5分。

23.4.1.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。

查阅相关资料，抽查近1年3份手术病历（不同科室）。

无手术治疗计划或方案,不得分；术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等记录不全，每份扣0.5分。

23.4.1.2.3落实患者知情同意管理的相关制度与程序。

查阅相关资料。

无知情同意制度，不得分；制度（谈话对象、内容、方式、时限等）不完善，扣0.5分。

13.4.1.3医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理3.4.1.3.1有重大手术（包括查阅相关资料，并抽查近1无报告审批制度及手术目录，不得分；3急诊情况下）报告审批制度，制定需要报告审批的手术目录。

年3份重大手术病历。

应审批而未审批，每份扣0.5分。

措施，保障急诊手术及时安全。

（5分）3.4.1.3.2有急诊手术管理的相关制度与流程，建立急诊手术绿色通道，保障急诊手术及时安全。

查阅相关资料。

无相关制度与流程，不得分；未建立绿色通道，扣0.5分。

23.4.1.4手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。

有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。

（5分）查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历（不同科室）。

无相关制度，不得分；预防性抗菌药物使用不规范，每份扣0.5分。

33.4.1.5.1术后首次病程记录于术后即时完成，手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。

抽查近1年3份手术病历（不同科室）。

未按时完成，每份扣0.5分；未按要求签署，每份扣0.5分。

33.4.1.5手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。

（5分）3.4.1.5.2手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程；送外院病理有协议和工作机制完善；肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%，明确术后诊断，并记录。

查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历。

无规定与流程，不得分；肿瘤手术离体组织未做病理学检查，每份扣0.5分。

2

（二）麻醉治疗管理（15分）评价指标评价方法评分细则分值3.4.2.1.1制定麻醉医师资格分级授权管理制度，对麻醉医师有定期能力评价和再授权机制。

无制度，不得分；未定期开展能力评价和再授权工作，扣1分。

23.4.2.1制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，（4分）3.4.2.1.2手术麻醉人员配备合理，麻醉科主任具有主治医师及以上专业技术职务任职资格。

查阅相关资料。

人员配备不能满足要求，扣1分；科主任不符合要求，扣1分。

23.4.2.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。

无制度，不得分；手术病历无相关记录，每份扣0.5分。

23.4.2.2实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。

（4分）3.4.2.2.2由有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制订麻醉计划。

查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历（不同科室）。

医师资质不符合要求，每份扣1分。

23.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）。

（2分）抽查近1年3份手术病历（不同科室）。

无麻醉前向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度，不得分；无麻醉知情同意书，每份扣0.5分。

23.4.2.4.1有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。

查阅相关资料。

无相关规范，不得分。

13.4.2.4.2执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历、麻醉单上得到充分体现。

抽查近1年3份病历（不同科室）。

未执行手术安全核查，不得分；麻醉过程未记录，扣0.5分。

23.4.2.4执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。

（5分）3.4.2.4.3有麻醉效果评定规范与规程，并按规定进行麻醉效果评定。

查阅相关资料，并抽查近1年3份病历（不同科室）。

无相关规范与规程，不得分；未进行评定，每份扣0.5分。

2（四）输血管理（15分）评价指标评价方法评价细则分值3.4.4.1具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。

（2分）查阅相关资料，实地考查，抽查5份运行或归档输血病历。

未与指定供血单位签订供血协议，扣0.2分；无应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障，扣0.2分；有非法定渠道用血或自采、自供血行为，不得分。

23.4.4.2.1开展对临床医师输血知识的教育与培训（每年至少一次）。

查阅评审前3年相关资料。

未定期进行培训，不得分。

13.4.4.2.2执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署输血治疗知情同意书。

抽查5份运行或归档的输血病历。

未进行血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）的相关检测，每份扣0.5分；未签署输血治疗知情同意书，每份扣0.5分。

23.4.4.2加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。

（5分）3.4.4.2.3严格掌握输血适应症，做到安全、有效、科学用血。

查阅相关资料，并抽查1名医务人员。

无输血适应症管理规定，不得分；医务人员输血适应症掌握不全面，扣0.5分。

23.4.4.3开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害（输血3.4.4.3.1制定血液贮存质量监测规范与信息反馈制度。

查阅相关资料，并实地考查。

无制度，不得分。

13.4.4.3.2制定临床输血过程的质量管理监控制度与流程。

查阅相关资料，并现场考核1名医务人员，抽查3份运行或归档输血病历。

无制度与流程，不得分；制度与流程不完善，扣0.5分；医务人员不熟悉相关制度与流程，扣0.5分；输血全过程信息未记录于病历中，每份扣0.5分。

1传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。

（3分）3.4.4.3.3制定控制输血感染的方案与实施情况记录。

查阅相关资料，并抽查3份运行或归档输血病历。

无方案，或无输血感染、不良反应及处置预案，不得分；相关部门未按规定流程调查输血不良反应并记录，扣0.5分。

13.4.4.4.1制定输血申报登记和用血报批制度，用血申请单格式、书写规范，信息记录完整;大量用血报批审核率100%，临床单例患者用全血或红细胞超过10U履行报批手续，紧急用血必须履行补办报批手续。

查阅评审前1年相关资料。

无相关制度，不得分；用血申请单格式、书写不规范或信息不完整，扣0.2分；大量用血未报批审核，扣0.2分；临床用全血或红细胞超过10U未履行报批手续，扣0.2分。

13.4.4.4.2制定输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范。

。

查阅相关资料，并访谈2名相关人员。

无制度，不得分；不熟悉核对制度，每人扣0.3分；缺少实施记录、或不规范，扣0.5分。

13.4.4.4开展血液全程管理，落实临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。

（3分）3.4.4.4.3制定紧急用血预案，并落实。

查阅相关资料，抽查2名相关人员。

无紧急用血的应对预案，不得分；相关人员不知晓本部门、本岗位的履职要求，扣0.5分。

1五、病历（案）质量管理（20分）评价指标评价方法评分细则分值3.5.1病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《中医病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。

（4分）查阅本年度人事档案及相关资料，并实地考查。

未设置病案科/室，不得分；无从事医疗或管理中级以上专业技术职务任职资格的人员负责病案科/室，不得分；未配备相应的设施、设备，扣2分。

43.5.2按规定保存病历资料，保证可获得性。

（5分）3.5.2.1对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。

为急诊留观患者实地考查。

未保存门、急诊患者基本信息，扣0.5分；急诊留观患者未建立病历，扣0.5分。

1建立病历。

3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。

每位患者有唯一识别病案资料的病案号。

无姓名索引系统，扣1.5分；系统不完善，扣0.5分；病案号不唯一，扣0.5分。

2.53.5.2.3患者出院后，住院病历3个工作日内归档率90％，有未归档病历追踪记录。

查阅评审前3年相关资料。

3日病案归档率每低于标准5个百分点，扣0.5分；无未归档病历追踪记录，扣0.5分。

1.53.5.3建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。

（7分）3.5.3.1制定病历书写质控管理目标；新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率95%，病历书写考核合格率95%；无丙级病历。

查阅评审前3年相关资料。

有丙级病历，不得分；各项指标，每低于标准5个百分点，扣0.5分。

2.5第四章药事管理（35分）查阅相关资料，并抽查上年4.2.1医师处方签名或签章式样应留样备案，医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。

度处方10张。

未分别在医疗管理、药学部门留样备案，不得分；医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样不一致，每张扣0.2分。

24.2执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。

（8分）4.2.2医师按医院基本用药供应目录开具处方，药品品规与医院基本用药供应目录一致。

处方书写规范完整，开具处方全部使用规定的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。

处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合规定。

抽查近1年50张西药处方（含麻、精药品处方20张），并抽查3份使用麻醉药的门诊病历。

不符合要求，每张处方扣0.2分，每份病历扣0.2分。

44.3按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，