高处作业审批表Word格式.doc

高处作业审批表Word格式.doc

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作业场所

作业高度

可能影响范围

高处作业起止时间

由年月日时分起由年月日时分止

申请作业原因：

高处作业安全措施健全要求

□对患有职业禁忌症、疲劳过度、视力不佳、酒后人员及心理状态不佳等，不准进行高处作业。

□高处作业前，现场负责人应对作业方案、技术要求进行交底。

□高处作业应设立监护人对高处作业人员进行监护，监护人应坚守岗位，切实负起监护责任。

□作业人员上岗前应检查所有的工具和设施，按要求穿戴全身式安全带、安全帽，防滑安全鞋。

□高处作业必须充足照明。

□高处作业所使用的工具、材料、零件等必须装入工具袋，上下时手中不得持物。

□作业使用的脚手架、防护板、安全网应按照相关安全规程搭设。

□六级以上大风以及暴雨、雷电、浓雾等恶劣天气情况时不准室外高处作业。

□高处作业与其他作业交叉进行时，上下垂直作业面的工作应错开时间分别作业，若必须同时进行作业时，须采取安全可靠的隔离措施。

□高处作业过程中，严禁上下抛掷物品。

□高处作业区域，应设围栏和警告标志，禁止行人通过和在起吊物件下逗留。

□作业结束后应及时清理作业现场，特别注意工具/材料遗留在高处而掉落伤人。

□其它安全措施。

注：

在合适的条款前打“√”

监护人：

申请人：

年月日

审批意见：

审批人签名：

年月日

作业监护和作业后施工现场处理情况：

作业人签名：

监护人签名：

注：

《高处作业审批表》一式三份，作业申请人、审批人、资料存档各一份。