戒烟门诊登记表Word格式.docx

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编码：

（省编码）（医院编码）（戒烟者编码）

随访预约：

______年______月______日时

第一部分个人资料

1、性别

4

（1） 男

（2） 女

2、年龄：

________周岁

3、教育程度

（1） 没上过学

（2） 小学

（3） 初中

（4） 高中/中专

（5） 大专

（6） 大学本科或以上

4、职业

（1） 政府/事业单位工作人员

（2） 企业，商业，服务业工作人员

（3） 务农

（4） 教师

（5） 医务人员

（6） 学生

（7） 退休

（8） 未就业

（9） 其他

5、你现在的身体健康情况如何？

（1） 非常好

（2） 好

（3） 一般

（4） 差

（5） 很差

6、你是从哪里知道我们医院的戒烟门诊？

（1） 本医院医生告知

（2） 家人告知

（3） 本医院内宣传

（4） 其他

第二部分吸烟相关情况

7、在过去30天内，你平均每天吸多少支烟？

（1） 每天吸支

（2） 偶尔吸，平均每周吸支

（3） 没有吸过（结束填写）

8、你吸烟多久了？

______年（如果不到1年，那么吸烟个月）

9、你起床后多久吸第一支烟？

（1） 5分钟以内

（2） 6-30分钟

（3） 31-60分钟

（4） 60分钟以上

10、你尝试过戒烟吗？

（1） 尝试过

（2） 没尝试

11、你是否使用过下列产品来帮助你戒烟？

（多选）

（1） 没使用过

（2） 盐酸安非他酮（悦亭）

（3） 酒石酸伐尼克兰（畅沛）

（4） 电子烟

（5） 尼古丁口香糖

（6） 尼古丁贴片

（7） 中草药/中医针灸

（8） 其他__________

12、你准备什么时候戒烟？

（1） 已经开始

（2） 30天之内

（3） 30天之后

13、你这次决定戒烟的最主要原因是?

（1） 自身患病

（2） 关注自己和家人健康

（3） 受周围环境影响

（4） 其他

以下部分由医生填写

14、戒烟者当前体重（Kg）

15、CO测量值（或色）

16、开药情况（医生填写）

（1） 未使用药物

（2） 盐酸安非他酮________盒

（3） 酒石酸伐尼克兰________盒

（4） 中药盒/副

（5） 其他

17、请与吸烟者共同确定戒烟日期：

______年______月______日

请将联系电话（用于随访）和随访预约时间记录在首页。

请注意：

所有完成首诊的吸烟者均要在一个月后进行随访。

医生签名：

_____________________

随访日期：

_____年_____月_____日

随访方式：

1.电话2.面访3.失访

一个月随访：

1、过去30天内，你的身体情况如何？

（1） 非常好

（2） 好

（3） 一般

（4） 差

2、与30天前相比，体重有变化吗？

（1） 增加_____公斤

（2） 减少_____公斤

（3） 没有改变

（4） 不知道

3、（如果是面对面随访）CO测量值（或色）

4、过去7天内，你平均每天吸多少支烟？

（1） 没有吸过

（2） 偶尔吸，平均一周吸支

（3） 每天吸支

5、你是否使用过下列产品来帮助你戒烟？

（2） 悦亭

（3） 畅沛

（7） 中医药/针灸

（8） 其他

6、你觉得下列哪一项对你本次戒烟的帮助最大？

（1） 自己决心

（2） 医生帮助

（3） 药物支持

（4） 家人支持

（5） 电子烟

（6） 没有帮助

已戒烟者结束填写，仍吸烟者请继续完成下面问题：

7、你起床后多久吸第一支烟？

8、过去30天内，你尝试过戒烟超过24小时吗？

（1）有，共___次，最长一次坚持___天不吸烟

（2）没有

9、如果再次尝试戒烟（在你戒烟过程中），你估计最大的阻碍是什么？

（1） 烟瘾发作时

（2） 当感到有压力时

（3） 与人争执时

（4） 感到悲伤或遇挫折时

（5） 喝酒、咖啡或茶时

（6） 身边有其他吸烟者时

（7） 其他

医生/护士签名：

________________________